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1、压疮的预防及护理压疮的预防及护理目录01压疮的定义及压疮的特征压疮的定义及压疮的特征压疮的定义及压疮的特征压疮的定义及压疮的特征02压疮的评估、压疮的评估、压疮的评估、压疮的评估、常见部位常见部位常见部位常见部位03压疮的分期及临床表现及治疗压疮的分期及临床表现及治疗压疮的分期及临床表现及治疗压疮的分期及临床表现及治疗04压疮预防措施压疮预防措施压疮预防措施压疮预防措施压疮的定义压疮的定义 压疮压疮（pressure sores)也叫褥疮：是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的特征压疮的特征v发生在骨隆突部位v由于受压引起v深浅不一v通
2、常存在坏死组织v边缘硬而干燥v轮廓常呈圆形或火山口状v疼痛不明显v分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色v继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。v病人往往伴有营养不良v可发生于任何的压力源v可以在数小时内发生 压疮的评估（压疮的评估（影响因素影响因素）压疮的评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗压疮的评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。出液的量、感染和疼痛。内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变等。外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。诱发因素：坐卧的姿势 移动
3、病人的技术 大小便失禁等。压疮的评估压疮的评估-一一 力学因素力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力垂垂直直压压力力 局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死坏死 -垂直压力垂直压力。病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮-摩擦力。摩擦力。单位面积越大单位面积越
4、大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短摩擦力压疮的评估压疮的评估-其他因素其他因素u二 营养障碍：全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。（血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降1g1g压疮压疮的的发发生率生率增加增加3 3倍倍，当，当白蛋白值小白蛋白值小于于3 3.5 5g/Lg/L发生压疮率增加发生压疮率增加5 5倍倍 ，当，当白蛋白值小白蛋白值小于于2.52.5g/Lg/L时压疮时压疮的的死亡率死亡率增加增加6 6倍倍 ）u三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而
5、变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。u四年龄：一般老年人在70岁以上。压疮的评估压疮的评估-皮肤皮肤许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道如导管，吸氧管，通气管道，半许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道如导管，吸氧管，通气管道，半许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道如导管，吸氧管，通气管道，半许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道如导管，吸氧管，通气管道，半硬式颈椎项圈等硬式颈椎项圈等硬式颈椎项圈等硬式颈椎项圈等鼻导管的护理鼻导管的护理鼻导管的护理鼻导管的护理耳廓的护理耳廓的护理耳廓的护理耳廓的护理吸氧管的护理吸氧管的
6、护理吸氧管的护理吸氧管的护理深静脉穿刺的护理深静脉穿刺的护理深静脉穿刺的护理深静脉穿刺的护理气管切开的护理气管切开的护理气管切开的护理气管切开的护理各种设备导管的放置各种设备导管的放置各种设备导管的放置各种设备导管的放置2.侧卧位3.俯卧位俯卧位4.坐位坐位5.38.0KPa6.7KPa10KPa人体小动脉端平均压力人体小动脉端平均压力4.3KPa1.仰卧位仰卧位常见部位常见部位期瘀血红润期期瘀血红润期期炎性浸润期期炎性浸润期期浅表溃疡期期浅表溃疡期期坏死溃疡期期坏死溃疡期压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现淤血红润期（淤血红润期（度压疮）度压疮）局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、
7、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去病因可阻止压疮的发展处理措施：处理措施：1.此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。2.增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。3.改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。正常皮肤结构正常皮肤结构炎性浸润期（炎性浸润期（度压疮）度压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红紫红，皮下产生硬结硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。处理措施：处理措施：此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上述的措施外，有水泡应：小水泡小水泡
8、：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡大水泡：用无菌注射器抽取泡内液体（不剪去表皮）涂消毒液，无菌敷 料包扎。压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现溃疡期：浅表溃疡期（溃疡期：浅表溃疡期（压疮压疮）真皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成。处理措施处理措施 尽量保持局部清洁、干燥，以鹅颈灯距创面25厘米照射，1-2次每日，10-15分每次，照射后以外科无菌换药法处理创面。还可以采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现溃疡期：坏死溃疡期（溃疡期：坏死溃疡期（期期）重者坏死组织发黑，脓性分泌物
9、增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。处理措施处理措施 清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长。溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面。溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。正常皮肤结构正常皮肤结构预防措施预防措施定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减压减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环促进局部血液循环增进营养的摄入增进营养的摄入减减 压压解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特
10、殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压定时翻身定时翻身保护骨隆突处保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫水褥垫等保护设备.正确使用石膏、夹板及绷带正确使用石膏、夹板及绷带固定固定 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换污染要及时更换不可使用破损的便盆不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑为患者安排合适的卧位，防止身体下滑促进局部血液循环促进局部血液循环全背全背按摩按摩 严禁按摩已发生
11、的 压疮！襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院增进营养增进营养预防压疮新理念预防压疮新理念翻身-减压减压900300注意注意预防压力的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。皮肤，不宜使用。分隔式气圈预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间短床头抬高的时间？！？！（30，30）荞麦垫海绵垫自制水垫预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨
12、突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施各级压疮的处理措施。不要按摩发红的部位不要按摩发红的部位或发红的周边部位。或发红的周边部位。1 1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤 预防摩擦力的误区2 2.酒精酒精等消毒剂擦拭等消毒剂擦拭皮肤皮肤3 3.独自独自搬动危重患者搬动危重患者避免使用避免使用碱性清洁碱性清洁剂剂康惠尔水胶体敷料康惠尔水胶体敷料溃疡贴溃疡贴/透明贴透明贴摩擦力的预防摩擦力的预防翻身床翻身床正确的翻身手法正确的翻身手法预防潮湿的误区使用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。胞缺血、甚至坏死。n不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处 压疮护理总结u评估压疮危险因素u评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化u每2h翻身1次u保持床头低于30度角u降低身体与床和椅之间接触表面的压力u将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动u保持皮肤清洁、光滑、干爽u避免骨突出处受压 勤交班勤交班 勤观察勤观察 勤翻身勤翻身 勤按摩勤按摩 勤擦洗勤擦洗 勤整理勤整理 勤更换勤更换 营养好营养好 在没有形成压疮时在没有形成压疮时