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1、危重病人的病情观察与护理危重病人的病情观察与护理 SICU 王龙娟王龙娟教学目标1、神经系统的观察及护理2、循环系统的观察及护理3、呼吸系统的观察及护理4、各种管道的护理5、皮肤的护理病情观察的意义病情观察的意义病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。1、神经系统的观察1）意识状态的观察：当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应（GCS法）法）来区分意识障碍的程度。满分满分15分，分，8分者预后不良，分者预后不良，57分者分者预后恶劣，预后恶劣
2、，4分罕有存活。对昏迷指数严分罕有存活。对昏迷指数严重降低者应作好抢救准备。重降低者应作好抢救准备。睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反应4 4-自发睁眼自发睁眼5-正常交谈正常交谈6-按吩咐动作按吩咐动作3-语言吩咐睁语言吩咐睁眼眼4-言语错乱言语错乱5-对疼痛刺激对疼痛刺激定位反应定位反应2-疼痛刺激睁疼痛刺激睁眼眼3-只能说出只能说出(不不适当适当)单词单词4-对疼痛刺激对疼痛刺激躲避躲避屈曲反应屈曲反应1-无睁眼无睁眼2-只能发音只能发音3-异常屈曲异常屈曲(去去皮层状态皮层状态)1-无发音无发音2-异常伸展异常伸展(去去脑状态脑状态)1-无反应无反应1、神经系统的观察意识障
3、碍程度的判断：1、嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。2、意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。3、昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。4、昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷1、神经系统的观察1、神经系统的观察浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或
4、动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。1、神经系统的观察2）瞳孔的观察：瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应
5、 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。意识障碍病人的护理1、定时观察患者瞳孔大小及对光反射情况，若出现瞳孔不等大不等圆或者突然散大、缩小要及时报告医生，予相应处理。对睁眼昏迷患者要注意保护双眼（无菌纱布覆盖保护双眼，必要时予涂眼膏）。2、患者安全护理：防止跌倒、坠床、非计划性拔管（合理约束）。3、翻身拍背，按摩受压皮肤，更换体位1/2h，床头抬高30-45度。保持病人皮肤干洁，床单位整洁。预防坠积性肺炎及压疮。2、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正
6、常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、高血钾、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2、循环系统的观察2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：正常心电图（1）P波在、aVF、V5导联直立，aVR倒置。（2）P-R间期在0.12-0.20秒。窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过速窦性心动过速Sinus Tachycardia心律100次/分,P-R间期0.12秒,QRS波形态、时限正常、心房率
7、与心室率相等 窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过缓窦性心动过缓 Sinus Bradycardia心率0.12s 窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性静止窦性静止Sinus Arrest少了一个P-QRS-T波群,长P-P间歇常大于2s 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房扑房扑Atrial FlutterP波：消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（F波）。频率:250350次
8、/分 QRS波群形态：多与窦性心律相同 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房颤房颤Atrial FibrillationP波：消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率:350600次/分；QRS波群间距：绝对不规则，其形态和振幅可常有不等。异常心电图异常心电图房性早搏，房性早搏，P P波提前发生，其后的波提前发生，其后的QRSQRS波群形态正常，波群形态正常，PRPR间期间期0.120.12秒。秒。提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，
9、每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律室扑室扑连续而规则，宽大，畸形的QRS波，频率多在180250次/min，P波消失 室颤室颤QRS-T波群完全消失，代之以形态不同，大小各异，间距极不匀齐的颤动波(f波)，频率为250500次/分心室起源的心律失常停搏停搏Asystole心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，ECG呈一直线 无脉搏性心电活动有组织心电活动存在，但无有效的机械活动,也叫心电机械分离无脉搏性心电活动 Pulseless Electrical Activity特点：心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩.原因：低血容量,心包填塞,张力性气胸,缺氧,酸中毒,大面积肺栓塞，心室
10、壁破裂.心室起源的心律失常人工起搏器心律人工起搏器心律Artificial Pacemaker Rhythm2、循环系统的观察3）脉搏：A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。2、循环系统的观察3）脉搏：B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。2、循环系统的观察4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压6
11、0-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。2、循环系统的观察测量时袖带测量时袖带宽度要合适，宽度要合适，太窄测得数太窄测得数偏高，太宽偏高，太宽测得数偏低。测得数偏低。缠绕过紧测缠绕过紧测得数偏低，得数偏低，过松测得数过松测得数偏高偏高2、循环系统的观察 5)中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：612H2O。中心静脉压监测的适应症外科
12、手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。中心静脉穿刺置管的用途危重病人及外科手术病人CVP监测提供快速输血、补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物及高浓度补钾1、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上，测（0）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过水平仪在刻度尺上标出。2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及 静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管与静脉导管，即
13、可输液。CVP 意义正常值及临床意义：CVP正常值612cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与与BP变化的关系及处理变化的关系及处理CVP BP 原因原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常心收缩力良好，血容心收缩力良好，血容量不足量不足适当补液，注意改善适当补液，注意改善心功能心功能高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相对过多相对过多强心剂、纠正酸中毒、强心剂、纠正酸中毒、扩张血管扩张
14、血管高高正常正常容量血管过度收缩，容量血管过度收缩，肺循环阻力增高肺循环阻力增高扩张血管扩张血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补液试验补液试验循环系统异常患者的护理严密观察患者生命体征并做好记录，若出现异常及时报告医生并做相对应的处理。心律失常患者予使用抗心律失常药物。血压高+CVP高，予控制输液速度及输液量+利尿。血压低+CVP低，予加快输液速度扩容并观察每小时尿量。做头低脚高试验。、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过
15、缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。、呼吸系统的观察2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹(低钾和重症肌无力)、濒死的病人。、呼吸系统的观察3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。、呼吸系统的观察4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。、呼吸系统的观察5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气
16、肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。4.血氧饱和度（SpO2）的观察正常SpO2：95%-100%。SpO2低：气道是否通畅？（痰、管道）氧流量（氧浓度）是否满足病 人需求？（40%-60%）氧浓度的换算？PEEP（COPD）是否足够高？（正常PEEP：3-5，COPD/ARDS患者可调到5-10.PEEP高的并发症？）血氧饱和度（SpO2）的观察5、体温的观察1）体温过高发热程度的判断 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上及时行降温处理。降温的方法：物理、药物5、体温的观察2）体温过低分期
17、轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C（小于32 0C死亡率大大增加，需马上行保暖处理及环境升温）6、泌尿系统监测1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。6、泌尿系统监测2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿
18、中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。6、泌尿系统监测3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。6、泌尿系统监测6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。7、水、电解质、酸碱平衡监测水水是人的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质
19、的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。7.1 水平衡紊乱 高渗性脱水 水不足 脱水 等渗性脱水水平衡紊乱 低渗性脱水 水过多水中毒7.1 水平衡紊乱高渗性脱水：以水的丢失为主，失水失钠，Na+150mmol/L，血浆渗透压320 mmol/L轻度脱水：失水量为体重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脱水：失水量为体重的4%-6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、嗜睡、烦躁不安。重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、昏迷、红细胞压积升高。7
20、.1 水平衡紊乱等渗性脱水失水=失钠，Na+及血浆渗透压正常脱水征：口舌干燥、皮肤弹性降低尿量减少口渴低血压、休克7.1 水平衡紊乱低渗性脱水Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮肤弹性降低面色苍白、四肢发凉、血压下降脑水肿表现7.2 电解质失衡正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl和HCO3；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质电解质的摄入与排出：摄入：水、食物；排
21、出：汗、尿、粪便7.2 电解质平衡功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代 谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。高钠血症2）临床表现浓缩性高钠血症，出现高渗性脱水表现高钠的影响：口渴、尿量减少、尿比重增加、组织水肿、神经系统表现：意识障碍、深反射亢进、惊厥低钠血症2）临床表现缺钠性：出现脱水、血容量不足表现：口渴、皮肤弹性低、低血压、意识障碍稀释性：脑细胞水肿：意识障碍消耗性：无明显表现高钾血症K+5.5mmol/L1)原因钾摄入过多钾排出减少：肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外：酸
22、中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧高钾血症2）临床表现心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.0-7.0mmol/L，T波高耸，Q-T间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，S-T段下降，S波与T波相连；9.5-10mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏高钾血症2）临床表现神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹高钾血症4）治疗限制钾摄入增加钾排出：利尿剂：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml导泻：
23、20%甘露醇100ml促进钾细胞内转移：5%碳酸氢钠100-250250ml50%GS100ml+RI1015u使用钾离子接抗剂：氯化钙10-20ml透析低钾血症K+3.5mmol/L1)原因钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者钾丢失过多：消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。低钾血症2）临床表现循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止神经肌肉系统：3mmol/l软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmo
24、l/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，3mmol/l)口服补钾3-6g/d，中度（3mmol/l）及重度（2mmol/l）静脉补充，首次1000ml液体中加钾3-4g,缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1gKCl可补充K+13.4 mmol，约提高0.37mmol/l4）补钾注意事项：补钾过程中2-4小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/l应缓慢补钾。补钾速度及浓度：速度不超过10-20mmol/h；浓度不超过40-60mmol/l。注意肾功能及尿量，肾功能减退者，补钾速度减半，尿量30-40ml/h以上补钾安全。与低钙血症同时存在时，应同时补钙。纠正碱中毒。低钾血症7.3酸碱失衡酸碱平
25、衡判断常用指标PH：7.35-7.45，7.45碱中毒。PaCO2：35-45mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒，35mmHg提示呼吸性碱中毒。7.3酸碱失衡酸碱平衡的调节血浆的缓冲系统：细胞外：碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统；细胞内：血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统。7.3酸碱失衡酸碱失衡的诊断标准酸血症PH7.45代酸:BE3mmol/l或SB 3mmol/l或SB 27mmol/l呼酸：PaCO2 45mmHg呼碱：PaCO2 35mmHg8、消化系统的观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示胃出血。大便观察：柏油样便提示上消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色血便
26、提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。9.各种引流管护理保持各管道固定通畅：妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。严密观察各种引流液的颜色、量及性质若出现异常应及时报告医生并做相应处理。10、皮肤与黏膜皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。小结GCS评分包括哪三部分内容评分包括哪三部分内容?最高分和最低最高分和最低分分别是多少分分别是多少?那三种异常心电图需要立即处理那三种异常心电图需要立即处理?如何处理如何处理?高钾血症及低钾血症的最严重并发症是什高钾血症及低钾血症的最严重并发症是什么么?如何纠正如何纠正?各种管道护理要点是什么各种管道护理要点是什么?下课啦!