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1、一例冠心病合并心衰的护理查房目录病例介绍诊疗过程护理措施讨论问题患者资料患者何患者何XX 男男 62岁岁 已婚已婚 无工作无工作因“反复胸痛、加重伴20余天”入院3年前休息状态下出现心前区胸闷、胸痛，具体性质不祥，伴头晕，外院诊断：急性ST段抬高型心肌梗塞：行CAG：LAD95%,D1狭窄70%,LCX90%,RCA100%全闭，予RCA*12年前无明显诱因下反复出现约500-600米后即出现胸闷、气促，予当地医院对症治疗后好转；20余天前患者觉行走约200米即出现胸闷、气促，夜间阵发性呼吸困难，半双下肢水肿，予当地医院治疗不佳，至我院治疗病史资料外院心外院心B左心增大左心增大,左室壁运动幅度
2、减低左室壁运动幅度减低,二尖瓣中度返流二尖瓣中度返流;三尖瓣轻度返流三尖瓣轻度返流,左室收缩功能减轻左室收缩功能减轻既往史既往史糖尿病陈旧性心肌梗塞,PCI术后,慢性肾衰竭教育程度教育程度 初中个人史个人史无吸烟无喝酒入院体检听诊听诊双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量湿性啰音,未闻及干性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,二尖瓣听诊可闻及收缩期吹风样杂音皮肤皮肤双下肢可见重度凹陷性水肿伴散在皮疹,骶尾部色素沉着,皮肤干燥伴散在抓痕.入院体征入院体征 T:36.4，P:90次/分，R20次/分，BP:115/74mmHg住院过程3-1 入院入院,予告病重予告病重,低流量吸氧低流量吸氧,完善相关检查。完善相关检
3、查。3-2 异舒吉异舒吉2ml/h泵入，呕吐一次。泵入，呕吐一次。3-6 停异舒吉改停异舒吉改DA0.5ml/h,SPN:0.3。3-7 左踝关节痛风发作予安康信、扶他林改善疼痛。左踝关节痛风发作予安康信、扶他林改善疼痛。3-10 停停SNP。B超检查主动脉25左房42右室常规24左室舒张末54左室收缩末47升主动脉29右房55右室67主肺动脉27室间隔7左室后壁6二尖瓣二尖瓣E1.44主动脉瓣主动脉瓣0.67肺动脉瓣肺动脉瓣0.53三尖瓣三尖瓣0.43A0.57左室射血分数LVEF：21%超声提示超声提示：符合冠心病超声改变符合冠心病超声改变 左室收缩功能明显减退左室收缩功能明显减退 中度二
4、中度二尖瓣返流尖瓣返流 轻度三尖瓣返流轻度三尖瓣返流 轻度肺高压轻度肺高压 少量心包积液少量心包积液主动脉25左房38右室常规24左室舒张末53左室收缩末45升主动脉29右房55右室67主肺动脉24室间隔8左室后壁8.6二尖瓣二尖瓣E1.1主动脉瓣主动脉瓣0.67肺动脉瓣肺动脉瓣0.5三尖瓣三尖瓣0.45A0.33左室射血分数LVEF：18%护理难点1患者心功能很差，我们应该做什么？护理措施1.卧床休息，适量床上活动2.严密监测出入量，控制摄入量，遵医嘱使用利尿剂3.予低流量双鼻导管持续吸氧4.严密监测BNP5.观察血流动力学6.观察患者皮肤水肿情况7.遵医嘱使用多巴胺、硝普纳等强心药物实验室
5、检查3-13-53-63-93-19正常值BNP35001257043500116662217824pg/ml3-253-283-31293291807116972护理难点2患者痛风，我们应做什么指导？护理措施急性期发作，卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，疼痛缓解急性期发作，卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，疼痛缓解72H72H后后方可开始适当轻微活动，穿鞋要合适方可开始适当轻微活动，穿鞋要合适急性发作时只能选择嘌呤含量少或不含嘌呤的食物，如谷薯类，蛋类，乳急性发作时只能选择嘌呤含量少或不含嘌呤的食物，如谷薯类，蛋类，乳类，大部分蔬菜水果。类，大部分蔬菜水果。在痛风缓解期可适量选用嘌呤
6、含量中等的食物，如肉类，豆类及其制品在痛风缓解期可适量选用嘌呤含量中等的食物，如肉类，豆类及其制品（除黄豆外），部分鱼虾类，如草鱼，鲤鱼，龙虾等。（除黄豆外），部分鱼虾类，如草鱼，鲤鱼，龙虾等。无论急性或缓解期都要避免的食物是动物内脏，老火靓汤，火锅汤，沙丁无论急性或缓解期都要避免的食物是动物内脏，老火靓汤，火锅汤，沙丁鱼，牡蛎，酵母粉等鱼，牡蛎，酵母粉等予扶他林外涂予扶他林外涂予扶他林、安康信口服予扶他林、安康信口服不可热敷，可选择冷敷或硫酸镁湿敷不可热敷，可选择冷敷或硫酸镁湿敷抢救记录3-14 3-14 行行CAG+PCICAG+PCI，LM:60%,LAD:80-90%,D1:60-70
7、%,RCA:70-LM:60%,LAD:80-90%,D1:60-70%,RCA:70-90,90,后降支：后降支：90%90%，LM+LM+三支病变，三支病变，LMLM、LADLAD各放一枚支架各放一枚支架术中患者突然抽搐，呼之不应，血压低，心跳明显减弱，考术中患者突然抽搐，呼之不应，血压低，心跳明显减弱，考虑心脏骤停，予心外按压，反复肾上腺素、碳酸氢钠、阿拉虑心脏骤停，予心外按压，反复肾上腺素、碳酸氢钠、阿拉明等药物积极复苏，予气管插管接呼吸机，持续泵入多巴胺明等药物积极复苏，予气管插管接呼吸机，持续泵入多巴胺升压，置入升压，置入IABPIABP鞘管，连接鞘管，连接IABP,IABP,转入
8、转入CCUCCU置入三腔中心筋脉导管，尿管，因呕吐暗红色液体植入尿管，置入三腔中心筋脉导管，尿管，因呕吐暗红色液体植入尿管，引出血性胃液。予潘妥洛克引出血性胃液。予潘妥洛克iviv住院过程3-15 拔除气管插管予高流量面罩吸氧，禁食拔除气管插管予高流量面罩吸氧，禁食3-20 拔出拔出IABP和三腔深静脉置管，停禁食予白粥水和三腔深静脉置管，停禁食予白粥水3-22 T：38.1予美林口服予美林口服3-24 腹泻拒绝进食，予腹泻拒绝进食，予O(RH)+红细胞红细胞1.5u3-25 恶心呕吐予右股静脉三腔中心静脉导管，短暂室速恶心呕吐予右股静脉三腔中心静脉导管，短暂室速2s静脉补钾静脉补钾住院过程3
9、-28 转入我科带入尿管，多巴胺转入我科带入尿管，多巴胺4ml/h，右股静脉三，右股静脉三腔管腔管3-30 拔尿管，夜间自解小便时意识丧失，窦性心率，拔尿管，夜间自解小便时意识丧失，窦性心率，颈动脉搏动弱颈动脉搏动弱4-1 干呕、恶心，解棕红色大便，予禁食停留胃管，干呕、恶心，解棕红色大便，予禁食停留胃管，胃肠减压，鼻饲凝血酶干冻粉，静脉补充营养胃肠减压，鼻饲凝血酶干冻粉，静脉补充营养4-5 停胃肠减压停胃肠减压B超检查超声描述超声描述卧位探查：左侧胸腔腋后线第911肋间液性暗区9.1*4.8cm，内见不张肺组织；右侧胸腔腋后线第911肋间液性暗区9.1*7.1cm，内见不张肺组织超声提示超声
10、提示双侧胸腔中量积液X光检查3-23-143-153-163-173-193-203-213-243-27心影增大，主动脉硬化，双侧中量胸腔积液。双肺慢支炎肺气肿改变心肺改变，考虑心衰、肺水肿；双侧胸腔积液。主动脉硬化与3-14相比双肺渗出增多与3-15相比双肺渗出有所吸收与3-16相比双肺渗出有所吸收与3-17相比双肺渗出有所吸收与3-19相比双肺渗出稍吸收与3-20相比双肺渗出稍吸收与3-21相比右胸腔积液、上肺渗出，稍减少与3-24相比右胸腔积液、上肺渗出，稍减少心电图检查诊断提示：诊断提示：AF（2：1）ST-T改变改变 左心室高电压左心室高电压心电图检查诊断提示：窦性心律诊断提示：窦
11、性心律 频发室性早搏频发室性早搏心电图检查诊断提示：频发室性早搏呈二联律诊断提示：频发室性早搏呈二联律心电图检查诊断提示：窦性心率诊断提示：窦性心率 心室内传导阻滞心室内传导阻滞 ST-T改变改变感染指标检查3-143-183-203-233-273-31正常值正常值PCT0.044.491.413.050.980.120.5ug/L3-163-223-233-283-293-31正常值正常值CRP192.678.3200.1133.187.146.95mg/LWBC3-13-143-173-223-23正常值正常值7.3814.9610.638.9623.233.59.5*109个/L3-2
12、43-264-14-316.069.718.3712.11实验室检查3-13-73-83-143-153-16正常值正常值K4.73.54.093.81/3.683.715.133.5-5.3mmol/L3-173-183-193-203-284-15.784.635.894.953.964.12CREA3-13-83-143-153-19男:54-106moI/L女:44-97moI/L211148.6182.1209166.43-213-243-283-314-3182251222.5292.4317.1护理难点3如何观察患者胃出血？如何避免胃出血？护理措施1.评估患者大便情况，颜色，性状
13、及量2.评估患者有无消化道的不适3.密切观察血色素4.遵医嘱予置入胃管5.遵医嘱予胃肠减压6.停阿司匹林等伤胃、抗凝药物7.遵医嘱使用护胃药物、凝血酶干冻粉8.静脉补充营养9.必要时予输血大便与胃液检查大便大便 3-103-233-313-314-1正常值OB+_颜色颜色棕黄色棕黄色黄色黄色褐色褐色棕黄色棕色黄色性状性状成形软便成形软便软糊状糊状成形软便胃液胃液3-153-163-164-34-4正常值隐血实验隐血实验+实验室检查3-13-143-153-183-20正常值正常值HGB103971069082男:120-160g/L女:110-150g/L3-213-243-284-14-48
14、992947980皮肤护理骶尾部易压红予赛肤润外涂。右手背皮下6.5*5cm瘀斑，一块2*2cm硬结，盐水清洗后聚维酮碘软膏外涂纱布外敷。双下肢散在表皮破损，已结痂，保持干洁，勿抓挠。龟头粘膜处大片糜烂半散在出血，予会阴抹洗，外涂百多邦。右腹股沟有一处1cm*2cm皮肤破损，已结痂，予安尔碘消毒后聚维酮碘软膏外涂纱布外敷。讨论问题：1.为什么患者解小便时会意识丧失?2.患者病情一直反反复复，如何增强他的信心？小知识颜色颜色疾病疾病柏油样便柏油样便糊状,有血腥味,乌黑,表面有油性光泽,像铺马路的沥青上消化道(食管、胃、十二指肠)出血的表现胃和十二指肠溃疡.胃癌.出血性胃炎.胃肠溃疡出血和肝硬化并发食管静脉曲张破裂暗红色血便暗红色血便可以是暗红色不成形的全血便,也可是粪便中混有血液下消化道出血(空肠、回肠和结肠)引起的小肠恶性肿瘤.结肠癌.结肠息肉.溃疡等鲜血便鲜血便新鲜血液附着在粪便的表面或便出的全是鲜血痔疮.肛裂.痔核.梅克尔憩室溃疡.直肠息肉.和直肠癌。即靠近直肠肛门部的疾病出血时的特点白陶土便白陶土便灰白色或白色，较松软，状似制造白陶土器穴的白陶土泥胆道系统的内腔受阻或外壁受压，胆汁不能通过胆道系统进入肠腔将粪便染黄所致胆管系统内外肿瘤.胰腺癌.无黄疸肝炎.和胆管结石等