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1、 危重病人护理常规危重病人护理常规 护理部：王立凤护理部：王立凤天津市蓟县人民医院2013-6-27 o危重病人基础护理常规危重病人基础护理常规o昏迷患者护理常规昏迷患者护理常规o休克患者护理常规休克患者护理常规o呼吸衰竭护理常规呼吸衰竭护理常规o心力衰竭护理常规心力衰竭护理常规o急性肾衰竭护理常规急性肾衰竭护理常规o脑疝护理常规脑疝护理常规o气管切开患者护理常规气管切开患者护理常规o深静脉置管患者护理常规深静脉置管患者护理常规 天津市蓟县人民医院2013-6-27 一、危重病人基础护理常规一、危重病人基础护理常规o 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，热情接待病人，将病人安置于抢救室
2、或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（转科）宣教。的入院（转科）宣教。o 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。o 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查
3、，必要时行积极术前准备等相应检查，必要时行积极术前准备等天津市蓟县人民医院2013-6-27 o 卧位与安全卧位与安全 根据病情采取合适体位。根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及 气管内分泌物，予以氧气吸入。气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌 咬伤、舌后缀。咬伤、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿 应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，
4、确保病 人安全。人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设 置备用状态。置备用状态。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o严密观察病情：专人护理，对病人生命体严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。合医生积极进行抢救，做好护理记录。o遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。误方可使用。o保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置
5、，保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。止逆行感染。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。以灌肠。o视病情予以饮食护理：保持水、电解质平视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人遵医嘱给予外周静脉营养。遵医嘱给予外周静脉营养。o10.心理护理：及时巡视、关心病人，据情心理护理：及时巡
6、视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。得病人信任、家属的配合和理解。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o11.基础护理基础护理 做好三短六洁（三短：头发、胡须、指甲做好三短六洁（三短：头发、胡须、指甲 短；六洁：短；六洁：面部、口腔、手、足、会阴、皮肤清洁）。面部、口腔、手、足、会阴、皮肤清洁）。晨、晚间护理每日晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日次；尿道口护理每日2次；气管次；气管切开护理每日切开护理每日2次；注意眼的保护。次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。保持肢体功能，加
7、强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。导作深呼吸，以助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。加强皮肤护理，预防压疮。天津市蓟县人民医院2013-6-27 二、昏迷患者护理常规二、昏迷患者护理常规 天津市蓟县人民医院2013-6-27（一）观察要点（一）观察要点o严密观察生命体征（严密观察生命体征（T、P、R、BP）、）、瞳孔大小、对光反应。瞳孔大小、对光反应。o评估意识障碍及反应程度，了解昏迷程度，评估意识障碍及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。发现变化立即报告医生。o观察患者
8、水、电解质的平衡，记录观察患者水、电解质的平衡，记录24h出出入量，为指导补液提供依据。入量，为指导补液提供依据。o注意检查患者粪便，观察有无潜血反应。注意检查患者粪便，观察有无潜血反应。天津市蓟县人民医院2013-6-27（二）护理要点（二）护理要点o呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。解释操作的目的及注意事项。o建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。物，随时吸痰。o保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及保持静
9、脉输液通畅：严格记录所用药物及量。量。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。o促进脑功能恢复：抬高床头促进脑功能恢复：抬高床头3045度或度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。气吸入。o维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意腹部促进排尿，导尿者或更换尿
10、袋时应注意无菌技术。无菌技术。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。o注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙搐、脑膜刺激征时
11、，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱脱 天津市蓟县人民医院2013-6-27 o预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉，使用热嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉，使用热水袋时水温不易超过水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。防止烫伤。o预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每绵垫，保持床单位整洁、平整。每12h翻身翻身一次。一次。o眼部护理：摘除隐形眼镜交
12、家属保管。患者眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，眼睑不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。燥及炎症。天津市蓟县人民医院2013-6-27 三、休克患者护理常规三、休克患者护理常规 天津市蓟县人民医院2013-6-27（一）观察要点（一）观察要点o严密观察生命体征（严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小脉压减小20mmHg、收缩压、收缩
13、压90mmHg以下或以下或较前下降较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。、氧饱和度下降等表现。o严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。o密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。肤湿冷、花斑、紫绀等表现。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o观察中心静脉压（观察中心静脉压（CVP）的变化
14、。）的变化。o严密观察每小时尿量，是否严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化，；同时注意尿比重的变化，o注意观察电解质、血常规、血气、凝血功注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。者其他重要脏器的功能。o密切观察用药治疗后的效果及是否存在药密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。物的不良反应。天津市蓟县人民医院2013-6-27（二）护理要点（二）护理要点o取平卧位或休克卧位，保持病房安静。取平卧位或休克卧位，保持病房安静。o迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据迅速建立静
15、脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。备。o做好一切抢救准备，严密观察病情变化，做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。行心电、呼吸、血压、血氧等监护。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影
16、响，避免皮肤坏死。对患者血管的影响，避免皮肤坏死。o保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。术后护理常规护理。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录录24h出入量，注意电解质
17、情况，做好护理出入量，注意电解质情况，做好护理记录。记录。o保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。o做好各种管道的管理与护理，预防各种感做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。染。o病因护理：积极配合医生治疗原发病，按病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。其不同病因进行护理。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o做好患者及家属的心理疏导。做好患者及家属的心理疏导。o严格交接班制度：交接班时要将患者的基严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目
18、础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。接班，每班要详细记录护理记录。天津市蓟县人民医院2013-6-27 四、呼吸衰竭护理常规四、呼吸衰竭护理常规天津市蓟县人民医院2013-6-27（一）观察要点（一）观察要点o观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。皮肤色泽等。o注意观察有无肺性脑病症状及休克。注意观察有无肺性脑病症状及休克。o监测动脉血气分析和各项化验指数变化。监测动脉血气分析和各项化验指数变化。o观察用药情况：药物作用和副作用（尤其观察
19、用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。是呼吸兴奋剂）。天津市蓟县人民医院2013-6-27（二）护理措施（二）护理措施o饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。o保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅o鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。o危重患者每危重患者每12h翻身拍背一次，帮助排痰。翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。时机械吸痰。o神志清醒者可做雾化吸入，每日神志
20、清醒者可做雾化吸入，每日23次，每次，每次次1020min。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o合理用氧：对合理用氧：对型呼吸衰竭病人应给予低浓型呼吸衰竭病人应给予低浓度（度（25一一29。）流量（。）流量（12L/分）鼻导分）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。兴奋剂可稍提高给氧浓度。o危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。o使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，
21、做好该项护理有关事项。做好该项护理有关事项。o病情危重患者建立人工气道（气管插管或气病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。管切开）应按人工气道护理要求。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。按机械通气护理要求。o用药护理用药护理 遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。感染。遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安
22、、夜间失眠病人，慎用镇静剂，对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。以防引起呼吸抑制。天津市蓟县人民医院2013-6-27 五、心力衰竭护理常规五、心力衰竭护理常规天津市蓟县人民医院2013-6-27（一）观察要点（一）观察要点o严密观察患者的心律、心率、呼吸、严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。o观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等素（
23、如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。征兆），以便及时抢救。o观察用药后的效果及有无副作用的发生。观察用药后的效果及有无副作用的发生。o观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。实验室指标。天津市蓟县人民医院2013-6-27（二）护理措施（二）护理措施o休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量
24、。o氧疗：持续吸氧氧疗：持续吸氧34升升/分，急性左心衰时立即予鼻异分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为管给氧（氧流量为68升升/分），病情特别严重可应用面分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予的酒精。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。）。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o严格控制输
25、液量和补液速度，一般为每分钟严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。o用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，
26、黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。o遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。用力排便，保持大便通畅。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。床行走，避免深静脉血栓形成。o饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。体入量。o皮肤护理：伴有水肿时
27、应加强皮肤护理，以皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。部皮肤。o心理护理：做好心理护理，协助患者克服各心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。天津市蓟县人民医院2013-6-27 六、急性肾衰竭护理常规六、急性肾衰竭护理常规天津市蓟县人民医院2013-6-27（一）观察要点（一）观察要点o观察患者尿量情况。观察患者尿量情况。o观察患者水肿情况、血压变化情况。观察患者水肿情况、血压变化情况。o观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，观察患者有无
28、呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。大汗淋漓等左心衰表现。o观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。吸肌麻痹，心跳骤停）。天津市蓟县人民医院2013-6-27（二）护理措施（二）护理措施o绝对卧床休息。绝对卧床休息。o监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。o少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入少尿时，体内常发生水过多，
29、应控制水及盐的摄入预防心衰。预防心衰。o给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、易消化饮给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、易消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。行血液透析
30、等措施。o注意皮肤及口腔护理。注意皮肤及口腔护理。o有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。天津市蓟县人民医院2013-6-27 七、脑疝护理常规七、脑疝护理常规天津市蓟县人民医院2013-6-27（一）观察要点（一）观察要点o密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过及患者
31、生命的综合征，颅内压超过200cmH2O持续持续1 h即可引起脑疝。颅内高即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿头痛、呕吐、视乳头水肿。一。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o意识观察：评估意识障碍及反应程度；意识观察：评估意识障碍及反应程度；意识意识变化变化是脑疝出现之前的重要表现。是脑疝出现之前的重要表现。o瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光
32、反射消失已属于脑疝中晚期。侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。o生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。天津市蓟县人民医院2013-6-27（二）护理要点（二）护理要点o急救护理急救护理o立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱脱水水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以药，并配以激素应用。有
33、时可合用速尿以加强脱水作用。加强脱水作用。o协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行备血，行药物过敏药物过敏试验，准备术前和术中用试验，准备术前和术中用药等药等 天津市蓟县人民医院2013-6-27 o消除引起颅内压增高的附加因素：消除引起颅内压增高的附加因素：迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎肺炎等加重缺氧；等加重缺氧；保持正常稳定的血压，从而保证颅内保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液血液的灌注；的灌注；保持良好的抢救环境，解除紧
34、张，使之配合抢救，同保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实；时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实；高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。一步促使颅内压升高，应予以重视。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o昏迷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。压增高。o对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏对呼吸骤停者，在迅
35、速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：呼吸支持：气管插管或气管切开，技术进行抢救：呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。肾上腺皮质激素等综合对症处理。o严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o术后护理术后护理 与手术室护士进行认真
36、交接，检查意识、瞳孔及生命体征与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。体位：术后体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高头抬高1530，每，每2 h更换体位更换体位1次。术后次。术后72 h内，取内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。操作。准确执行脱水治疗，记录
37、准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平出入量，保持水电解质平衡。衡。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o呼吸道管理呼吸道管理：保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异口、鼻腔及气道内异 昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；鼻饲者注射前抬高床头鼻饲者注射前抬高床头15，以防食物返流入气管引起肺部，以防食物返流入气管引起肺部感染；感染；常规氧气吸入常规氧气吸入35天，氧流量天，氧流量24 L/min。人工气道管理：气管插管、气管切开护理人工气道
38、管理：气管插管、气管切开护理2次次/日，口鼻腔日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。病的传播引起交叉感染。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点量，引流管低
39、于穿刺点15 cm为宜，密切为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过超过500ml为宜，并做好记录。为宜，并做好记录。o骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加强保后脑组织只有头皮保护，易受压，应加强保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低
40、温治疗（轻中度低温（治疗（轻中度低温（30 35）能明显改善脑缺）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。o饮食护理：清醒患者术后第饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。联合营养，保证患者营养的需要。o做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理
41、口腔护理2次次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。天津市蓟县人民医院2013-6-27 八、气管切开患者护理常规八、气管切开患者护理常规 天津市蓟县人民医院2013-6-27（一）观察要点（一）观察要点 o注意倾听患者主诉，严密观察患者生命注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。床旁应备气管切开包。o观察
42、气管分泌物的量及性状。观察气管分泌物的量及性状。o观察缺氧症状有无改善观察缺氧症状有无改善o严密监测有无并发症的发生：如出血、严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。天津市蓟县人民医院2013-6-27（二）护理要点（二）护理要点o环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温持室温2224度左右，相对湿度度左右，相对湿度60%。o仪表要求：工作人员在护理患者时要严格仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o正确吸痰
43、，防止感染正确吸痰，防止感染：首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。先将吸痰管插入气道超过内套管先将吸痰管插入气道超过内套管12cm，再开启吸痰负压，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不吸痰负压不能过大，以防损伤
44、患者气道粘膜；吸引时间一次不超过超过15秒。秒。吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。腔、鼻腔。遵医嘱配置气道湿化液，每遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水小时更换一次，气管内滴入水份约份约200ml/日左右，平均每小时约日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前，可在每次吸痰前后给予。后给予。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o手术创面的护理：常规每日在严格无菌操作下更换敷手术创面的护理：常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及料两次，并注意观察切口愈
45、合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。o使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。止漏气。o每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最
46、小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。牵拉过度致导管脱出。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o保持内套管通畅（金属导管）：是术后护保持内套管通畅（金属导管）：是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。气管套管全部拔出。o维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。有条件者可用蒸汽吸入疗法。o保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。次。天津市蓟县人民医院2013-6-27
47、 o拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作解除，作拔管准备工作试行堵管，可先试行堵管，可先堵堵1/31/2，观察有无呼吸困难现象，观，观察有无呼吸困难现象，观察察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察观察2448小时后拔管。对于因非喉部疾小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。小时后拔管。拔管拔管12天内应严
48、密观察。天内应严密观察。天津市蓟县人民医院2013-6-27 十、深静脉置管患者护理常规十、深静脉置管患者护理常规 天津市蓟县人民医院2013-6-27（一）观察要点（一）观察要点o观察置管的长度、时间。观察置管的长度、时间。o观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。等感染征象。o观察患者生命体征变化，注意有无寒战高观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。热等全身感染征象。天津市蓟县人民医院2013-6-27（二）护理要点（二）护理要点o保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，使用透明贴膜每周换保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，使用透明贴膜每周换药一次，
49、疑有污染随时更换。药一次，疑有污染随时更换。o妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。脱落。o深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针帽，一个肝素帽最多插头皮针23根，肝素帽根，肝素帽3天更天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。生理盐水脉冲式正压封管。天津市蓟县人民医院2013-6
50、-27 o及时更换液体，测压后及时打开输液通道，及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。以避免血液回流引起导管堵塞。o血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。一静脉通道输入。o拔除导管后按压穿刺点拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并