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1、危重症患者用药的检测与护理危重症患者用药的检测与护理Monitoring and Nursing Care of Medication Monitoring and Nursing Care of Medication in Critically Ill Patients in Critically Ill Patients 药物发挥治疗作用药物发挥治疗作用四个阶段：四个阶段：1 1、药剂学及生物药剂学过程、药剂学及生物药剂学过程2 2、药代动力学过程、药代动力学过程3 3、药效动力学过程、药效动力学过程4 4、治疗学过程、治疗学过程 危重病人影响药物发挥作用的因素更为突出，需危重病人影响药物
2、发挥作用的因素更为突出，需要特别注意对整个用药过程的监测与护理，保证要特别注意对整个用药过程的监测与护理，保证用药的安全有效。用药的安全有效。药物代谢过程药物代谢过程影响药物发挥治疗作用的因素影响药物发挥治疗作用的因素一、药物剂型及给药途径的影响一、药物剂型及给药途径的影响二、时间因素二、时间因素三、生理因素三、生理因素四、遗传因素四、遗传因素五、病理因素五、病理因素六、合并用药六、合并用药影响药物发挥治疗作用的因素影响药物发挥治疗作用的因素Influential Factors on Pharmacotherapeutical Influential Factors on Pharmacot
3、herapeutical Effects Effects 一、药物剂型及给药途径的影响一、药物剂型及给药途径的影响1 1、药物剂型：如片剂、针剂、糊剂、药物剂型：如片剂、针剂、糊剂2 2、不同的给药途径而产生不同的临床作用如：、不同的给药途径而产生不同的临床作用如：硫酸镁的口服或注射硫酸镁的口服或注射3 3、给药部位或给药途径不同，直接影响药物、给药部位或给药途径不同，直接影响药物 吸收入血，从而影响药物作用强度、起效吸收入血，从而影响药物作用强度、起效 时间、持续时间等时间、持续时间等吸收速度由快到慢：静脉吸收速度由快到慢：静脉 吸入吸入 肌肉肌肉 皮下皮下 直肠粘膜直肠粘膜 口服口服 皮肤
4、皮肤影响药物发挥治疗作用的因素影响药物发挥治疗作用的因素二、时间因素二、时间因素1 1、给药间隔影响药效、给药间隔影响药效最小有效浓度（最小有效浓度（MEC)MEC)与最小中毒浓度与最小中毒浓度(MTC)(MTC)确定剂量间隔时间，根据药代动力学确定剂量间隔时间，根据药代动力学2 2、饮食时间对药效的影响、饮食时间对药效的影响饮食与服药先后饮食与服药先后同时服用食物与药物发生相互作用同时服用食物与药物发生相互作用三、生理因素三、生理因素特殊人群：特殊人群：1 1、小儿、小儿2 2、孕妇、孕妇激素改变激素改变血容量增加血容量增加肝脏酶系统变化肝脏酶系统变化哺乳时药物排泄增加哺乳时药物排泄增加3
5、3、老人、老人衰老影响药物的分布衰老影响药物的分布机体对药物敏感性改变机体对药物敏感性改变影响药物发挥治疗作用的因素影响药物发挥治疗作用的因素四、遗传因素四、遗传因素基因或特殊蛋白的分布导致个体差异基因或特殊蛋白的分布导致个体差异五、病理因素五、病理因素药物代谢主要在肝脏，排泄主要在肾脏药物代谢主要在肝脏，排泄主要在肾脏肝肾功能不全是用药肝肾功能不全是用药影响药物发挥治疗作用的因素影响药物发挥治疗作用的因素六、合并用药六、合并用药1 1、体外药物的相互作用、体外药物的相互作用药物配伍禁忌药物配伍禁忌2 2、体内药物之间的相互作用、体内药物之间的相互作用影响药物发挥治疗作用的因素影响药物发挥治疗
6、作用的因素药物不良反应药物不良反应 药物不良反应（药物不良反应（adverse drug reaction,adverse drug reaction,ADR)ADR)是指在预防、诊断、治疗疾病，或调节生理是指在预防、诊断、治疗疾病，或调节生理功能过程中，给予正常用法、用量的药品时所出现功能过程中，给予正常用法、用量的药品时所出现的任何有害的、与治疗目的无关的反应的任何有害的、与治疗目的无关的反应药物不良反应分类药物不良反应分类u副作用副作用u毒性反应毒性反应u后遗效应后遗效应u特异反应特异反应u二重感染二重感染u药物依赖药物依赖u致畸作用致畸作用u致癌作用致突变作用致癌作用致突变作用u变态反
7、应变态反应药物不良反应监测药物不良反应监测19891989年年1111月卫生部成立国家级药物不良反应监月卫生部成立国家级药物不良反应监测测 中心中心19991999年年1111月月2525日颁布了日颁布了标志我国开始实行药物不良反应报告标志我国开始实行药物不良反应报告制度制度20012001年新修订年新修订明确规定药品生明确规定药品生产、经营及使用单位都有进行药物不良反应监产、经营及使用单位都有进行药物不良反应监测的法律义务测的法律义务.药物不药物不 良反应监测范围良反应监测范围在药物不良反应监测中做到在药物不良反应监测中做到“可疑就报可疑就报”老药品重点报告严重的、罕见的、前所未有的老药品重
8、点报告严重的、罕见的、前所未有的不良反应，新药要求报告任何不良反应不良反应，新药要求报告任何不良反应报告内容报告内容病人的一般情况病人的一般情况引起不良反应的药物引起不良反应的药物不良反应表现临床检查、处理与结果不良反应表现临床检查、处理与结果因果关系分析判断因果关系分析判断治疗药物监测与个体化给药治疗药物监测与个体化给药治疗药物监测（治疗药物监测（therapeutic drug monitoring,therapeutic drug monitoring,TDM)TDM)是以合理用药为核心，采用现代药物分析是以合理用药为核心，采用现代药物分析技术手段，运用药动学和药效学的基本理论，对技术手
9、段，运用药动学和药效学的基本理论，对给药方案进行设计和评价，进而达到临床药物治给药方案进行设计和评价，进而达到临床药物治疗个体化、科学化的目的疗个体化、科学化的目的治疗药物监测原理：以药物体液浓度（血药浓度）治疗药物监测原理：以药物体液浓度（血药浓度）为桥梁建立起药物治疗的量为桥梁建立起药物治疗的量 效关系效关系TDMTDM适用范围适用范围1 1、治疗指数低，安全范围窄，不良反应强的药物、治疗指数低，安全范围窄，不良反应强的药物2 2、个体间血药浓度差异较大的药物、个体间血药浓度差异较大的药物3 3、具有非线性药代动力学特性的药物、具有非线性药代动力学特性的药物4 4、患有肝、肾心、胃肠道疾病
10、等、患有肝、肾心、胃肠道疾病等5 5、需要长期使用的药物、需要长期使用的药物6 6、合并用药时、合并用药时7 7、怀疑患者药物中毒、怀疑患者药物中毒药物治疗浓度范围的确定药物治疗浓度范围的确定治疗浓度范围：治疗浓度范围：最低有效浓度作为治疗浓度的下限，最小中毒浓最低有效浓度作为治疗浓度的下限，最小中毒浓度（或最大有效浓度）作为治疗浓度的上线，这度（或最大有效浓度）作为治疗浓度的上线，这个治疗范围又称治疗窗个治疗范围又称治疗窗治疗药物监测程序治疗药物监测程序五个步骤：五个步骤：p申请申请p取样取样p测定测定p数据分析数据分析p结果解释结果解释个体用药方案设计个体用药方案设计临床用药基本要求是安全
11、、有效临床用药基本要求是安全、有效 依据药代动力学参数估算和有效血药浓度范围，依据药代动力学参数估算和有效血药浓度范围，并根据患者个体的药代动力学差异，年龄、性别、并根据患者个体的药代动力学差异，年龄、性别、体重、病情、遗传、过敏性和耐药性适当调整达体重、病情、遗传、过敏性和耐药性适当调整达到给药方案个体化到给药方案个体化个体化给药步骤个体化给药步骤明确明确诊断断正确正确选择药物物给药制定初步制定初步给药方案（方案（药物、物、剂量、量、给药间隔）隔）观察察临床床疗效效调整整给药方案方案监测血血药浓度度（可反复进行）（可反复进行）危重症患者用药特点危重症患者用药特点1 1、以静脉为主，多途径给药
12、、以静脉为主，多途径给药2 2、用药常需个体化、用药常需个体化3 3、使用药物品种多，发生药物相互作用机会大、使用药物品种多，发生药物相互作用机会大4 4、病情严重，发生药物不良反应的机会多、病情严重，发生药物不良反应的机会多5 5、用药反应监测难、用药反应监测难危重症患者用药监测难危重症患者用药监测难1 1、患者昏迷或神志不清、患者昏迷或神志不清,不能主诉不能主诉2 2、病理因素或合并用药导致对反应观察不易、病理因素或合并用药导致对反应观察不易 抓住重点抓住重点3 3、由于抢救或治疗工作量大没有足够时间精力、由于抢救或治疗工作量大没有足够时间精力 观察观察危重症患者合理用药原则危重症患者合理
13、用药原则1 1、正确判断患者的危重程度，抓住主要矛盾和、正确判断患者的危重程度，抓住主要矛盾和 需要解决的首要问题需要解决的首要问题2 2、严密观察用药后的各种反应、严密观察用药后的各种反应3 3、按照个体化的原则制定适合的给药方案、按照个体化的原则制定适合的给药方案4 4、综合分析所用药物，避免药物间不良相互作用、综合分析所用药物，避免药物间不良相互作用5 5、预防和及时发现潜在的药物不良反应、预防和及时发现潜在的药物不良反应6 6、在保证救治质量前提下，注意用药成本的控制，、在保证救治质量前提下，注意用药成本的控制，尽量做到药物治疗的经济性尽量做到药物治疗的经济性危重症患者用药监护要点危重
14、症患者用药监护要点u给药前监护要点给药前监护要点u给药时监护要点给药时监护要点u给药后监护要点给药后监护要点给药前监护要点给药前监护要点1 1、认真阅读病例和医嘱，明确用药目的、认真阅读病例和医嘱，明确用药目的2 2、判断医嘱给药是否有矛盾或不良相互作用、判断医嘱给药是否有矛盾或不良相互作用3 3、同时给的药物是否有配伍禁忌、同时给的药物是否有配伍禁忌4 4、严格执行查对制度、严格执行查对制度5 5、引起变态反应的药物，必须进行皮内敏感试验、引起变态反应的药物，必须进行皮内敏感试验给药时监护要点给药时监护要点1 1、胸、腹腔内或鞘内注射给药时评估患者精神及、胸、腹腔内或鞘内注射给药时评估患者精
15、神及 体力状况体力状况2 2、严格遵守给药时间、严格遵守给药时间3 3、静脉给药时有计划使用穿刺部位、静脉给药时有计划使用穿刺部位4 4、注射过程中，密切观察患者情况、注射过程中，密切观察患者情况5 5、患者自行给药时应指导和监督，确信正确已经、患者自行给药时应指导和监督，确信正确已经 用药后方能离开用药后方能离开6 6、调整用药规格、剂型，确保给药剂量准确、调整用药规格、剂型，确保给药剂量准确7 7、静脉给药，控制好给药速度、静脉给药，控制好给药速度给药后监护要点给药后监护要点1 1、临床疗效的监测：、临床疗效的监测：l临床指标临床指标l血药浓度血药浓度2 2、药物不良反应监测：、药物不良反
16、应监测：如大小便的改变如大小便的改变危重症患者常用药物及监测要点危重症患者常用药物及监测要点一、抗感染药物一、抗感染药物1 1、严格掌握抗菌药的使用指征、严格掌握抗菌药的使用指征2 2、合理选用抗菌药物、合理选用抗菌药物3 3、严格联合使用抗菌药的指征、严格联合使用抗菌药的指征4 4、抗菌药使用疗程、抗菌药使用疗程5 5、严格预防性使用抗菌药物的指征、严格预防性使用抗菌药物的指征6 6、注意特殊情况下的剂量调整、注意特殊情况下的剂量调整抗感染药护理注意事项抗感染药护理注意事项l按要求做药物过敏试验按要求做药物过敏试验l静脉用药溶媒的选择静脉用药溶媒的选择l防止和及时发现二重感染防止和及时发现二
17、重感染l注意其他不良反应注意其他不良反应l注意药物引起的实验检查结果异常注意药物引起的实验检查结果异常止血治疗用药止血治疗用药1 1、一般止血药：适用于因凝血功能障碍引起的出血、一般止血药：适用于因凝血功能障碍引起的出血 如：抗纤维蛋白溶解药、鱼精蛋白、止血敏如：抗纤维蛋白溶解药、鱼精蛋白、止血敏2 2、垂体后叶素：直接收缩外周血管。皮肤、骨骼、垂体后叶素：直接收缩外周血管。皮肤、骨骼 肌、肠和脂肪组织的血管收缩强于冠脉和肾脏肌、肠和脂肪组织的血管收缩强于冠脉和肾脏 使中枢血管扩张使中枢血管扩张 主要用于：肺咯血、消化道出血、产后出血主要用于：肺咯血、消化道出血、产后出血3 3、普鲁卡因：用于
18、垂体后叶素禁忌者、普鲁卡因：用于垂体后叶素禁忌者4 4、血管扩张药、血管扩张药 酚妥拉明酚妥拉明-肾上腺素能受体阻滞剂，肾上腺素能受体阻滞剂，用于顽固性高血药以及休克患者使用大量缩血管药后，用于顽固性高血药以及休克患者使用大量缩血管药后，改善外周微循环改善外周微循环。5 5、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素6 6、巴曲酶、巴曲酶7 7、缩宫素、缩宫素洋地黄类药物洋地黄类药物不良反应：心脏性的、非心脏性的不良反应：心脏性的、非心脏性的 心脏的反应：异位心律失常、室性快速性心律失心脏的反应：异位心律失常、室性快速性心律失常、阵发性室上性心动过速及传导阻滞常、阵发性室上性心动过速及传导阻滞非心脏性反应
19、：胃肠道、中枢神经系统视觉变化非心脏性反应：胃肠道、中枢神经系统视觉变化地高辛应用监护地高辛应用监护口服后口服后1212小时达最高血药浓度维持小时达最高血药浓度维持5 5小时后下降，小时后下降，平均半衰期为平均半衰期为36h36h监护要点：监护要点：1 1、注意观察患者心律及视觉变化、注意观察患者心律及视觉变化2 2、了解药物的相互作用，如影响吸收、分布、了解药物的相互作用，如影响吸收、分布、代谢、排泄的药物代谢、排泄的药物3 3、中毒后的处理：立即停药，纠正低钾及酸碱平、中毒后的处理：立即停药，纠正低钾及酸碱平 衡，对症治疗衡，对症治疗呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂主要有：尼可刹米、洛贝林、多沙普仑主
20、要有：尼可刹米、洛贝林、多沙普仑注意事项：使用前痰液引流、支气管扩张药使用，注意事项：使用前痰液引流、支气管扩张药使用，呼吸道保持通畅，密切观察不良反应，若出现减呼吸道保持通畅，密切观察不良反应，若出现减慢滴速慢滴速呼吸兴奋剂分：中枢性兴奋剂和周围性兴奋剂呼吸兴奋剂分：中枢性兴奋剂和周围性兴奋剂抗凝药物抗凝药物主要有：肝素、低分子肝素、华法林等主要有：肝素、低分子肝素、华法林等监护重点：用药后的监护，凝血酶原时间、凝血监护重点：用药后的监护，凝血酶原时间、凝血时间监测，皮肤粘膜、消化道有无出血时间监测，皮肤粘膜、消化道有无出血免疫抑制剂免疫抑制剂常用药物分类：常用药物分类：1 1、糖皮质激素（
21、地米，甲泼尼龙，醋酸泼尼龙）、糖皮质激素（地米，甲泼尼龙，醋酸泼尼龙）2 2、环孢素、环孢素A A（CsA)CsA)：用于肾脏移植：用于肾脏移植3 3、细胞毒素类：、细胞毒素类：4 4、细菌大环内酯类：、细菌大环内酯类：5 5、多克隆抗体和单克隆抗体、多克隆抗体和单克隆抗体 多克隆抗体：多克隆抗体：ALGALG、ATGATG单克隆抗体：抗单克隆抗体：抗T T细胞表面细胞表面CD3CD3抗原复合物抗体抗原复合物抗体 抗细胞表面白介素抗细胞表面白介素-2-2受体抗体受体抗体免疫抑制药物的监护免疫抑制药物的监护免疫抑制药物的监护要点：免疫抑制药物的监护要点：1 1、预防感染（免疫力受抑制）、预防感染（免疫力受抑制）2 2、指导用药、指导用药3 3、浓度监测、浓度监测4 4、注意观察（肝肾功能）、注意观察（肝肾功能）5 5、注意相互作用（药物食物）、注意相互作用（药物食物）谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！