脓毒血症护理查房报告单杰版 .ppt

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1、脓毒血症脓毒血症扬州市江都人民医院扬州市江都人民医院 ICUICU 单杰单杰目录目录护理查房护理查房中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014）脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症流行病学脓毒症流行病学概念概念脓毒症概念脓毒症概念是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）,感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。根据病情轻重可分为脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒症休克。症休克。概念概念脓毒症+机体器官血流灌注不足或功能障碍感染+SIRS经液体复苏仍然存在脓毒症诱发的休克状

2、态So easy!So easy!严重脓毒严重脓毒血症血症脓毒血症脓毒症休脓毒症休克克概念概念1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义：感染菌血症全身性炎症反应综合征脓毒血症重度脓毒血症脓毒血症休克多器官功能障碍综合征概念概念脓毒症脓毒症全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应并至少有以下临床表现中的2项：1）体温38或90次/分3）呼吸20次/分或过度通气,PaCO212*109/L或12000/l或10%）脓毒血症相关概念毒血症毒血症 是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应

3、菌血症菌血症(bacteremia)bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现败血症败血症(septicemia)septicemia)病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒学症状的急性全身性感染。一般以急性起病、寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）指严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。脓毒血症相关概念MODSMODS感染性休克感染性休克脓毒血症毒血症败血症血症菌血症菌血症程度分级真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症

4、菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎全身炎症反应综合征与感染、非感染的关全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系系目录目录 10 护理查房护理查房中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014）脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症流行病学脓毒症流行病学概念概念脓毒症流行病学脓毒症流行病学美国每年发生严重脓毒症人数750,000病死率高达30%50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率与急性心梗相近！死亡率与急性心梗相近！原发感染部位的变化 1990年以前:腹部 目前:肺部

5、其中:肺炎40%腹腔内感染20%导管和原发性菌血症15%泌尿系感染10%脓毒症流行病学脓毒症流行病学病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌寄生虫感染约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大脓毒症流行病学脓毒症流行病学 细菌内毒素 炎症介质 免疫功能紊乱 肠道细菌/内毒素移位 凝血功能紊乱 基因多态性发病机制发病机制脓毒症流行病学脓毒症流行病学目录目录 15 护理查房护理查房中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014）脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症流行病学脓毒症流行病学概念概念1.一般临

6、床特征2.炎症反应指标3.血流动力学4.器官功能障碍5.组织灌注指标脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准已明确或疑似的感染,同时含有下列某些征象1.一般临床特征：发热（体温38.3）；低体温（体温90次/分；气促；精神状态改变；明显水肿或液体正平衡（24小时超过20ml/Kg）；高血糖症(血糖7.7mmol/L)且无糖尿病史。脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准2.炎症反应指标白细胞增多（WBC12000/ul）；白细胞减少（WBC正常2个标准差；血浆降钙素原正常2个标准差脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准3.血流动力学低血压（收缩压90 mmHg）,平均动脉压70mmHg 或成人收缩压下降超过40mmHg,或低于

7、年龄段正常值两个标准差。4.器官功能障碍低氧血症（Pac2/Fio2300）急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5mg/dL或44.2umol/L凝血异常（INR1.5或APTT60s）腹胀(肠鸣音消失)血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准5.组织灌注指标高乳酸血症；毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准严重脓毒症是脓毒症引起的严重脓毒症是脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障低灌注或器官功能障碍碍，下述任意一项，下述任意一项：(1)脓毒症所致低血压；(2)乳酸大于正常值；(3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍 0.5 ml/

8、kg/h至少2 h；(4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2 250 mmHg；(5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2 176.8 mol/L(2.0 mg/dl)；(7)胆红素 34.2 mol/L(2 mg/dl)；(8)PLT 1.5)。脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准目录目录 护理查房护理查房中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014）脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症流行病学脓毒症流行病学概念概念2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”

9、（surviving sepsis campain，SSC）2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修订.中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)，本指南形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。指南背景指南背景指南背景指南背景中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南

10、脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)液体复苏仍是脓毒症治疗的关键抗感染治疗的重点在于临床可操作性 强调器官功能支持中医药 指南的主要特点指南的主要特点中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)初始复苏液体与液体反应性碳酸氢钠血制品缩血管药物正性肌力药物受体阻滞剂感染机械通气镇静与肌松免疫调理深静脉血栓预防营养支持治疗血糖管理持续性肾脏替代治疗应激性溃疡糖皮质激素中医中药治疗20142014指南的内容指南的内容中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)SSCSSC推荐的脓毒症集束化治疗意见推荐的

11、脓毒症集束化治疗意见 黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：需立即测量CVP 和 Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平1.初始液体复苏尽早进行 最初6 h内复苏目标：中心静脉压812 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)平均动脉压65 mmHg 尿量0.5 ml/kg/h 上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%或65%2.2.同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。初始复苏初始复苏

12、早期目标导向性治疗早期目标导向性治疗早期目标导向性治疗早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy(early goal-directed therapy(early goal-directed therapy(early goal-directed therapy，EGDT)EGDT)EGDT)EGDT)中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)早期液体复苏是提高早期液体复苏是提高ICUICU患者生存率的重要手段患者生存率的重要手段中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(20

13、14)中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)a)迅速恢复有效循环血容量b)维持血液携带氧的功能 c)改善微循环及脏器灌注 d)减轻全身炎症反应综合征 e)预防或减少MODS液体复苏目的：液体复苏目的：中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)容量不足的判断容量不足的判断1.四肢冷冰（血管收缩）2.毛细血管再充盈时间延长3.心动过速4.呼吸频率（低灌注时加快）5.代谢性酸中毒6.低血压7.尿量减少8.意识状态

14、恶化容量缺乏更为严重中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)液体复苏所用液体的种类液体复苏所用液体的种类晶体晶体(首选首选)胶体胶体血及血制品血及血制品生理盐水生理盐水林格液林格液高渗盐液高渗盐液天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白（考虑）（考虑）羟乙基淀羟乙基淀粉（不建议）粉（不建议）明胶明胶右旋糖酥右旋糖酥全血全血红细胞红细胞血浆血浆中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)药物药物药物药物1 h

15、内开始使用，疗程一般为710 d 碳酸氢钠去甲肾上腺素缩血管药物多巴酚丁胺、左西孟旦正性肌力药不建议受体阻滞剂所致严重ARDS可早期短疗程(48 h)应用神经肌肉阻滞剂(2C)镇静与肌松药不建议免疫球蛋白糖皮质激素抗生素pH值7.15时，不建议短效中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)缩血管药物缩血管药物缩血管药物缩血管药物中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)1.缩血管药物治疗的初始目标初始目标是MAP达到65 mmHg(1C)2.2.去甲肾上腺素去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)3.

16、建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物肾上腺素的替代缩血管药物(2C)(2C)4.当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)5.5.不推荐不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)6.对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压(UG)1.在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C)2.一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C),疗程一般为710 d(2C)3.推荐

17、初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B)4.建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B)5.对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗(UG)6.对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施(2C)感染感染感染感染中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(20

18、14)中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)PCTPCT的临床价值的临床价值提示预后提示预后脓毒症：PCT浓度升高提示预后不良MODS：PCT浓度持续升高暗示预后不良感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常。中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)PCT对于细菌感染：目前PCT是最好的生物学指标细菌感染后快速升高细

19、菌感染时高的灵敏度和特异性感染的严重程度快速反映抗生素的治疗效果早期诊断改善细菌感染的诊断准确性疾病严重程度及预后评估治疗决策的支持中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)总结总结 迅速建立至少两条大内径的快速外围静脉通路在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导管的放置和使用应在 不影响容量复苏的前提下进行随时观察病情变化，及时评价液体复苏效果护士需要做什么？护士需要做什么？中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)早期容量复苏液体选择及补液方法早期容量复苏液体选择及补液方法应遵医嘱给予正确的输液

20、量，一般先应遵医嘱给予正确的输液量，一般先快速输入晶体液，后输胶体液，并根快速输入晶体液，后输胶体液，并根据血压及血流动力学监测情况调整输据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液。较快补液。准确记录输入液体的种类、数量、时准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度及出入量，以作为后间、速度及出入量，以作为后续治疗的依据。续治疗的依据。每小时记录出入量。每小时记录出入量。严密观察病情及早预防和发现休克严密观察病情及早预防和发现休克重症监护，专人护理，予休克体位重症监护，专人护理，予休克体位、吸氧吸氧。早期。早期认识认识交交感神感神经经

21、活活动兴奋动兴奋的症状与体征，的症状与体征，严严密密观观察病情察病情变变化、制化、制订订相相应应治治疗疗方案是方案是抢抢救成救成败败的关的关键键体温骤升或骤降体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达，突然高热、寒战或体温达 或或 36 36 ；意识的改变意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等；，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等；皮肤的改变皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑；：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑；血压血压下降下降：9 9，原有高血压者血，原有高血压者血压下降或下降压下降或下降4 4，脉压，脉压，心率快，心率快9090次次/min/min；少尿少尿（补液后（补液后0.5ml/kg.h)10ml

22、10ml。尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。及时安排影像学检查。及时安排影像学检查。机械通气深静脉血栓预防营养支持lARDS患者采用低潮气量(6 ml/kg)(1B)l对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)l对中重度ARDS患者使用俯卧位通气(2B)l肝素(2B)l尽早开始营养支持(48 h内)，首选肠内营养(2C)l对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺(UG)中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)血糖控制中医

23、药CRRTl控制血糖10mmol/L(1A)l不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒症合并急性肾损伤(2B)l清热解毒：清开灵、醒脑静注射液l通腑泻下：大承气汤l活血化瘀：复方丹参注射液、血必净注射液l扶正固脱：阴脱-生脉注射液、参麦注射液中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014)目录目录 50 护理查房护理查房中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014）脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症流行病学脓毒症流行病学概念概念护理查房护理查房病史介绍：313床 朱立英 女 72岁主诉：发热2天，意识模糊半

24、天既往史：既往有“脑出血 高血压病 心功能不全”病史，2015-04-30住我院神经科（8区），ICU就诊，出院时仍有烦躁不安、胡言乱语症状；有“低钾血症”病史，“精神分裂症”病史。住院经过：2015-07-31 10:09入院一病区 2015-07-31 20:30转入ICU入院后予以抗感染、保肝、改善心肺功能、保护重要脏器、维持水电解质平衡等治疗。脓毒血症、重症肺炎、双侧胸腔积脓毒血症、重症肺炎、双侧胸腔积液、心功能不全液、心功能不全入院诊断：入院诊断：治疗经过治疗经过2015-07-31至2015-08-07患者体温升高，08-08后体温恢复正常2015-08-02予以无创呼吸机辅助呼吸

25、2015-08-03置入右锁骨下静脉一根。由于患者凝血功能异常输注血浆（共输7次）。2015-08-06床边B超下定位以深静脉穿刺置入导管，连接引流袋。引流出黄色胸水，胸水常规检查：细胞计数0.05*109/L 李凡他试验阴性 癌胚抗原：1.0(ng/ml)，腺苷酸脱氨酶1 U/L LDH 68 U/L 氯96.7mmol/l，考虑心功能不全漏出液可能性较大。08-13予以拔除。辅助检查辅助检查2015-07-31胸部CT示：1、双侧胸腔积液、右肺部分不张2、纵隔小结节3、心影增大、心包增厚或少量心包积液4、脂肪肝、肝脏密度欠均匀5、腹腔局部网膜密度增高、腹腔少量积液6、部分肠管肠壁稍增厚。2

26、015-08-02急查头颅CT:1、右枕叶低密度灶，建议作MRI检查 2、左颞枕叶软化灶可能 3、老年脑改变血气分析血气分析 项目日期PHPCO2PO2K+Na+Cl-Ca+7/317.27162.5125.65.07135.596.60.9698/17.2862140.14.87135.5961.1128/27.2556.671.15.44138.298.81.0948/37.36554.496.64.43137.697.21.098/47.31260.7101.74.68136961.118/57.34258.7120.24.36136.394.91.1038/67.32162.982.6

27、4.67137.5961.1738/77.38957.5117.93.8913895.11.0738/87.3958.5104.63.24139.195.12.128/97.37486.1134.72.6913681.41.0148/107.4779.977.12.5131.472.30.9268/117.49175.970.12.72127.669.60.9338/127.5196795.23.15126.371.30.9688/147.46872.478.23.28130.975.81.0668/157.41578.650.34.4612977.41.085生化检查生化检查 日 期 项目7

28、/318/18/28/38/48/58/68/88/118/13WBC（*109/L）6.17.26.87.68.98.56.7PLT（*109/L）91555472849083血氨(umol/l)92.867.235.238.4直接胆红素(umol/l)131129.324.414.824.816.8总蛋白(g/l)62.257.451.450.653.3谷丙转氨酶(U/L)78712951576135391421310674谷草转氨酶(U/L)1287195710404525634乳酸脱氢酶(U/L)4173491275PCT(ng/ml)0.150.12凝血酶原活动度（%）45.430.

29、646.347.293.3纤维蛋白原(mg/dl)1.831.250.990.961.46护理诊断：护理诊断：2015-07-31 20:30P1潜在并发症：MODS、心力衰竭（08-15）P2体温过高 与感染有关（08-08）P3清理呼吸道低效 与痰液粘稠无力咳出有关（08-12）P4意识障碍 与重症感染、血氨升高有关（08-15）2015-08-01 09:00P5营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足有关（08-15）2015-08-02 09:00P6低效型呼吸形态（08-08）2015-08-06 15:00P7有引流效能降低的危险 与放置胸管有关（08-13）P8有皮肤完整

30、性受损的危险（08-15）P9活动无耐力 与心功能不全、活动耐力降低，体力不支有关（08-15）2015-07-31 20:30P1潜在并发症：MODS、心力衰竭目标：患者在住院期间未发生MODS、心力衰竭，各脏器功能维持在正常状态。I1 严密观察病人的生命体征，尿量并做好记录 建立静脉通路，根据病人的电解质情况，遵医嘱予以补充电解质，维持水电解质酸碱平衡。保证各脏器灌注良好。注意保暖 若突然发生心力衰竭，应立即采取以下措施 立即 协助患者端坐卧位，两腿下垂。给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧 严密观察病情，随时汇报 根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗 严格掌握

31、输液滴数，控制液体出入量。准确记录24小时出入量护理措施护理措施护理措施护理措施P2 P2 体温过高体温过高 与感染有关。与感染有关。目标：控制患者体温至正常范围。I2 监测并记录体温变化q4h。降温护理：高热时采用冰袋置大动脉处降温等措施。遵医嘱给予抗生素治疗。观察病情变化，遵医嘱及时留取痰液、尿液、血培养等标本，遵医嘱用药。加强口腔及皮肤护理。保持病房环境适宜，室温为18-22，湿度5060。护理措施护理措施P3 P3 清理呼吸道低效：与痰液粘稠无力咳出有关清理呼吸道低效：与痰液粘稠无力咳出有关目标：患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。I3 密切观察，严密观察患者的意识、面色、生命体征的变化

32、，间断动脉血气分析监测。观察痰液的色、质、量及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。q2h翻身拍背，促进排痰，吸尽口腔分泌物。遵医嘱使用化痰药物和抗生素，并观察药物疗效。保持病室合适的室温（18-22）和湿度（50%-60%）床边备简易呼吸气囊。如果病人病情恶化，准备好气管插管，气管切开等抢救物品护理措施护理措施P4P4意识障碍意识障碍 与重症感染有关与重症感染有关目标：患者住院期间意识障碍减轻。I4 I4 密切观察病人的意识情况，瞳孔大小，生命体征的改变，并做好记录。做好生活护理。随时更换脏床单和衣裤；翻身时注意保持肢体舒适和功能位置。加用床烂、约束带保护病人，防止坠床。2015-08-01

33、 09：00评价：O1患者未发生MODS、心力衰竭。O2患者体温过高。O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。O4患者神志昏迷。护理措施护理措施2015-08-01 09:002015-08-01 09:00P 5P 5营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足有与疾病消耗、摄入不足有关关目标：病人能自主进食，营养摄入能满足机体的需要。I5 I5 遵医嘱静脉补充营养。指导家属鼻饲液中增加蛋白、维生素的摄入。注意观察皮肤黏膜的色泽、弹性。定期抽血查血生化。2015-08-01 09:00评价：O1患者未发生MODS、心力衰竭。O2患者体温过高。O3患者呼吸道通畅，分泌物

34、能及时吸出。O4患者神志昏迷。O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。2015-08-02 09:00评价：O1患者未发生MODS、心力衰竭。O2患者体温过高。O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。O4患者神志昏迷。O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。护理措施护理措施2015-08-02 09:002015-08-02 09:00P6 P6 低效型呼吸形态低效型呼吸形态 目标：患者呼吸困难明显改善，肺部湿啰音消失。I6 观察呼吸的频率、节律、深度、spo2的值。评估皮肤颜色，观察有无紫绀。监测动脉血气分析值。遵医嘱无创呼吸机辅助呼吸。给病人有利于呼吸的体位，半卧位。遵医嘱用药，观察药物的疗效。20

35、15-08-03 09:00评价：O1患者未发生MODS、心力衰竭。O2患者体温过高。O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。O4患者神志昏迷。O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。O6患者呼吸困难未明显改善，肺部仍有湿啰音。2015-08-06 09:00评价O1患者未发生MODS、心力衰竭。O2患者体温过高。O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。O4患者神志昏迷。O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。O6患者呼吸困难未明显改善，肺部仍有湿啰音。护理措施护理措施2015-08-06 15:002015-08-06 15:00P7P7有引流效能降低的危险有引流效能降低的危险 与放置胸管有关与放置胸管

36、有关目标：住院期间胸管引流通畅。I7 妥善固定。保持引流系统密闭和无菌。保持引流通畅：观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况，定时挤压引流管。观察与记录：观察引流液的量、颜色、性状。体位与活动：通常采用半卧位。搬动病人前，夹住胸腔引流管。翻身时避免牵拉。护理措施护理措施P8 P8 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险目标：患者住院期间皮肤完整无破损I8 I8 .患者入院后常规行Braden评分，分析患者存在的危险因素。.保持床单元平整、无屑。.使用气垫床。翻身拍背q2h，多人配合，轴线翻身。协助翻身、更换床单及衣服时，避免拖、拉、拽，以免损伤皮肤。.遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生

37、素的流质鼻饲。.认真做好皮肤的交接班。护理措施护理措施P9P9活动无耐力活动无耐力 与心功能不全、活动耐力降低，体力不支与心功能不全、活动耐力降低，体力不支有关有关目标：病人的活动耐力在逐渐增加I 9 I 9 指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止深静脉血栓 根据患者心功能级别，鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。2015-08-12 09:00评价：O1患者未发生MODS、心力衰竭。O2患者体温正常。O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。O4患者神志好转，为模糊状态。O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。O6患者呼吸困难改善，肺部有少量湿啰音。O7患者住院期间胸管引流通畅。O8患者住院期间皮肤完整无破损。O9患者的活动耐力在逐渐增加。2015-08-15 09:00评价：O1患者未发生MODS、心力衰竭。O2患者体温正常。O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。O4患者神志好转，为模糊状态。O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。O6患者呼吸困难改善，肺部有少量湿啰音。O7患者胸管已拔除。O8患者住院期间皮肤完整无破损。O9患者的活动耐力在逐渐增加。u患者转入26区进一步治疗