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1、烧伤病人的护理泌尿外科 刘婷烧伤的定义烧伤的定义烧伤亦称烫伤。一般是指由热力(包括热液、蒸汽、高温气体、火焰、灼热金属液体或固体等)所引起的组织损害。烧伤的临床表现烧伤的临床表现烧伤的面积烧伤的面积九分法烧伤的深度烧伤的深度深度深度损伤深度损伤深度 外观特点临床体征外观特点临床体征 感觉感觉 拔毛试验拔毛试验 温度温度 创面愈合过程创面愈合过程 I度（红斑性）伤及表皮浅层，生发层健在 局部似红斑，轻度红肿，无水疱，干燥，无感染 微过敏，常称烧灼感 痛 微增 2-3天内症状消退，3-5天痊愈，脱屑，无瘢痕 度（水 疱 性）浅II度可伤及表皮生发层、甚至真皮乳头层 局部水疱较大，去表皮后创面湿润，
2、创底艳红，水肿 剧痛，感觉过敏 痛 增高由于仅生发局部分被毁，如无感染，2周左右愈合，不遗留瘢痕，短期内无色素沉着 深II度伤及真皮网状层，仍残留有皮肤附件 表皮下积薄液，或水疱较小，疱壁较厚，基底苍白与潮红相间，湿润，有时可见红色小点或细小血管支，水肿明显 疼痛，感觉较迟钝 微痛局部温度略低 因残留有皮肤附件，如无严重感染，一般3-4周愈合。由于创面未被增值的上皮细胞覆盖以前，已形成一定量的肉芽组织，故愈合后可产生瘢痕 度（焦痂性）伤及全皮层、皮下脂肪、肌肉、骨骼 创面苍白或焦黄炭化，干燥、皮革样，多数部位可见树枝样粗大静脉网 疼痛消失，感觉迟钝 不痛且易拔除 局部发凉 3-4周后焦痴脱落遗
3、留肉芽面，因创面无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮或上皮从周围健康皮肤长入，愈合后遗留瘢痕或畸形 浅二度烧伤浅二度烧伤深深二二度度烧烧伤伤三度烧伤三度烧伤烧伤的严重程度烧伤的严重程度成人烧伤严重程度分类:D.特重烧伤：总面积在50以上或度烧伤面积在20以上或已有严重并发症。C.重度烧伤：总面积在3049之间或度烧伤面积在1019之间，或、烧伤面积虽不达上述百分比但有下列情况之一者：休克、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。B.中度烧伤：总面积在1029或度烧伤面积在10以下的烧伤。A.轻度烧伤：总面积在9以下的度烧伤。烧伤的严重程度烧伤的严重程度小儿烧伤严重程度和成人不同，分类如下:D.特重度烧
4、伤：总面积在50以上或度烧伤面积在15%以上者。C.重度烧伤：总面积在3049或度烧伤面积在514之间的烧伤。B.中度烧伤：总面积在1029或度烧伤面积在5以下的烧伤。A.轻度烧伤：总面积在10以下的度烧伤。常见护理诊断与问题常见护理诊断与问题（1）有窒息的危险有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位与头面部、呼吸道或胸部等部位 烧伤有关。烧伤有关。（2）体液不足体液不足 与烧伤后大量液体自创面丢失、血容与烧伤后大量液体自创面丢失、血容 量减少有关。量减少有关。（3）皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。与烧伤导致组织破坏有关。（4）自我形象紊乱自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢
5、体残障及功能与烧伤后毁容、肢体残障及功能 障碍有关。障碍有关。（5）营养失调营养失调 低于机体的需要量低于机体的需要量 与烧伤后机体处与烧伤后机体处 于高分解状态和摄入不足有关。于高分解状态和摄入不足有关。（6）潜在并发症潜在并发症 感染、应激性溃疡。感染、应激性溃疡。（7）其他其他 疼痛、恐惧、焦虑等。疼痛、恐惧、焦虑等。护理措施护理措施1.维持有效呼吸维持有效呼吸 1）保持呼吸道的通畅：及时清除口鼻和呼吸道分）保持呼吸道的通畅：及时清除口鼻和呼吸道分 泌物；促进分泌物的排出；加强观察。泌物；促进分泌物的排出；加强观察。2）吸氧：一般用鼻导管或面罩给氧，氧容度）吸氧：一般用鼻导管或面罩给氧，
6、氧容度40%左右，氧流量左右，氧流量4-5L每分钟每分钟，一氧化碳中毒者给一氧化碳中毒者给 纯氧吸入。纯氧吸入。3）加强气管插管或气管切开术后护理：严格无菌）加强气管插管或气管切开术后护理：严格无菌 操作，正确进行气管内吸引；给予蒸气吸入、操作，正确进行气管内吸引；给予蒸气吸入、雾化吸入含有抗菌、糜蛋白酶的液体。雾化吸入含有抗菌、糜蛋白酶的液体。4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理：定时吸痰；充）呼吸机辅助呼吸的护理和管理：定时吸痰；充 分湿化气道；观察生命体征；加强呼吸机管道分湿化气道；观察生命体征；加强呼吸机管道 的管理。的管理。2.补充液体、维持有效循环补充液体、维持有效循环 （1）建立静脉通
7、道建立静脉通道：迅速建立：迅速建立23条能快速输液的静脉通道，保条能快速输液的静脉通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。（2）合理安排输液种类和速度合理安排输液种类和速度：遵循：遵循“先晶后胶，先盐后糖，先先晶后胶，先盐后糖，先快后慢快后慢”的输液原则合理安排输液种类和速度。的输液原则合理安排输液种类和速度。（3）观察液体复苏效果观察液体复苏效果：根据尿量、心率、末梢循环、精神状态：根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断液体复苏的效果。及中心静脉压等判断液体复苏的效果。护理措施护理措施 1）尿量尿量：成人应维持：成人应维持30
8、50ml/h，一般小儿，一般小儿20ml/h，吸入性烧伤，吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维持在或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维持在20ml/h左右；若尿量左右；若尿量过少，说明有效循环血量不足，应加快补液速度，反之则应减慢；过少，说明有效循环血量不足，应加快补液速度，反之则应减慢；如为血红尿蛋白或肌红蛋白尿时，应输入如为血红尿蛋白或肌红蛋白尿时，应输入5%碳酸氢钠溶液，以碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。2）若病人心率快、烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示补液量不）若病人心率快、烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示补液量不足，应
9、加快补液速度。足，应加快补液速度。3）中心静脉压中心静脉压：有助于了解循环血量和右心功能，小于：有助于了解循环血量和右心功能，小于0.49kPa(5cmH2O）表示血容量不足，大于）表示血容量不足，大于1.471.96kPa(5cmH2O）表示右心功能不良。）表示右心功能不良。烧伤的处理烧伤的处理（1）保护烧伤创面，防止和清除外源性污染：轻度烧伤的治疗原则主要为创面处理。应剃净创周毛发，清洁健康皮肤。（2）防治低血容量性休克：主要为液体疗法。国内通用的补液方案是按烧伤面积和体重计算补液量，即：伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（二度，三度）每公斤体重补液1、5ML,其中晶体和胶体液量之比为2:
10、1，另加每日生理需水量2000ML，即为补液总量。晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆。上述总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。伤后第二个24小时补液量按第二个24小时计算量的1/2，再加每日生理需水量补给。烧伤的处理烧伤的处理（3）防止感染：严重烧伤后,在丧失体表屏障的同时,肠黏膜屏障亦发生明显的应激性损害,通透性增加,肠道微生物、内毒素移位,成为创面或全身性感染的主要原因.并发全身感染时,病人病情常突然恶化,表现为:神志改变,兴奋或淡漠,寒战,高热或体温不升,脉搏,心率加快而血压下降,出现感染性休克;呼吸急促,创面恶化,白细胞计数骤升或骤
11、减.(4)促使创面愈合,降低致残率:包括切痂,削痂,新鲜创面植皮.取皮刀取皮取皮刀取皮取取下下的的皮皮肤肤单击此处添加备注创面护理包扎疗法护理如下:1)采用吸水性强的敷料,包扎压力均匀,达到要求的厚度和范围.2)抬高肢体,保持关节各部位尤其是手部的功能位和髋关节外展位.3)观察肢体末梢的血循环情况,如皮温和动脉搏动.4)保持敷料干燥,若被参液浸湿,污染或有异味,应即使更换.5)预防中暑.创面护理暴露疗法护理重点是保持创面干燥,促使焦痂或痂皮早日形成且完整:1)控制室温于2832湿度与70%左右.2)随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液,尤其是头面部创面.3)适当约束肢体,防止无意抓伤.4)焦痂
12、可用2%碘酊涂擦24日,每日46次.5)用翻身床或定时翻身,避免创面因受压而加深.6)环形焦痂者,应注意呼吸和肢体远端血运.7)创面不应覆盖任何敷料或被单.防治感染的护理(1)严格消毒隔离制度,宜设有层流装置的单人病房(2)严密观察病情,以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症.(3)做好口腔护理及会阴部护理,防止创面污染(4)加强各种治疗性导管的护理,严格无菌原则.(5)定期做室内环境,创面,血液,及各种排泄物,分泌液的惜君培养和药物敏感实验,合理选用广谱高效抗生素及抗真菌药物.(6)加强营养,提高免疫力.提供可口饭菜,保证热氮量,改善进餐环境,减少进餐时可能导致疼痛的护理.心理护理心理护理
13、导致病人心理失衡的原因包括：伤后强迫性体位，使其独立性减少，有挫折感，顾虑容貌和形体丑陋，担心永久性残疾，害怕疼痛或疼痛性反应；担忧可能发生或已存在的生活改变；惧怕死亡。护理过程中以真诚的态度加强与病人的沟通与交流，理解并接受病人非理智的发泄行为。帮助病人面对烧伤的事实，鼓励其树立信心，配合治疗。鼓励病人参与力所能及的自理活动，增强其自信心与独立能力，促进其尽早回归社会。康复护理措施 烧伤创面修复和康复的过程中,应保证营养素摄入,增加维生素B,C,蛋白质和能量的供给,以加速组织和皮肤创面的修复.维持并固定肢体于功能位，鼓励病人尽早下床活动。调动病人积极性，与病人及家属共同制订康复计划，指导病人坚持常规的肢体和关节功能锻炼，必要时行理疗，以恢复功能。