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1、一例一例MODSMODS患者的护理查房患者的护理查房 2017年7月病情简介病情简介13床 周某 女 27岁 特级护理 禁食水患者因“发热2天，呼吸困难19h”于2017年6月27日由赣榆区医院急诊转入我科诊断：ARDSARDS急性心功能不全急性心功能不全ARFARFAHFAHF感染性休克感染性休克MODSMODS既往史既往史20162016年在赣榆瑞年在赣榆瑞慈医院行无痛人慈医院行无痛人流流1212月出现一次月出现一次恶心呕吐不适，休息恶心呕吐不适，休息后缓解后缓解低钾血症低钾血症病情发展病情发展2828日收入日收入ICU2727日日120120送至我院，至急送至我院，至急诊时呼吸困难，伴血
2、压低，诊时呼吸困难，伴血压低，血气：血气：PH:6.89,PO2:49mmHgPH:6.89,PO2:49mmHg，乳酸，乳酸13.2 mmol/L13.2 mmol/L予气管插管接呼吸机辅予气管插管接呼吸机辅助呼吸，气道内吸出大量助呼吸，气道内吸出大量粉红色泡沫痰，同时予多粉红色泡沫痰，同时予多巴胺升压巴胺升压6 6月月2525日发热日发热（体温未测），于（体温未测），于当地卫生所予以输当地卫生所予以输液治疗（头孢类具液治疗（头孢类具体不详）体不详）2626日输液后头晕，呕吐日输液后头晕，呕吐胃内容物，全身乏力，大胃内容物，全身乏力，大汗，至区医院，查血气分汗，至区医院，查血气分析乳酸析乳酸
3、15mmol/L15mmol/L，后出现，后出现呼吸困难呼吸困难6 6月月月月2828日日日日6 6月月月月2929日日日日6 6月月月月3030日日日日7 7月月月月1-31-3日日日日抗感染，调节水电解质酸碱平衡，护胃补充营养，输血，右美托米定镇静，去甲肾上腺素维持血压，呼吸机辅助呼吸模式SIMV+PSV设VT:400ml,FIO2:100%,设f：25次/分，PS:15cmH2O,PEEP:12cmH2O治疗经过治疗经过予阿曲库安肌松治疗，置入股静脉双腔血滤管予床边持续CRRT治疗，力月西镇静，酒石酸布托啡诺镇痛；调节呼吸机A/C模式，VT:300ml,FIO2:40%,PEEP:18c
4、mH2O，膨肺予美托洛尔鼻饲降低心率，米力农抗心衰，肝素钠静脉泵入（报血小板低危急值3*109/L）停肌松治疗，模式SIMV+PSV，FIO2:40%,设f：25次/分，PS:12cmH2O,PEEP:10cmH2O，VT:320ml,7 7月月月月4 4日日日日7 7月月月月5 5日日日日PICCO监测患者死亡阳性资料阳性资料6.286.296.37.17.27.37.40204060801001201400510152025303540血红蛋白、血小板、白细胞血红蛋白g/L血小板109/L白细胞109/L阳性资料阳性资料6.286.296.37.17.27.37.4010203040506
5、0020004000600080001000012000血凝指标凝血酶原时间秒活化部分凝血酶原时间秒国际标准化比值D-D二聚体ng/ml阳性资料阳性资料AxisTitlePHBE/Lac7.137.207.227.247.337.407.427.417.467.427.467.447.44-13-11.8-8.6-11.5-4.9-1.7-3.2-3.9 1.1 2.5 0.1 2.2310.9 12 13.4 12 11.610.1 9.6 8.1 7.7 8.4 6.7 5.9 5.7PHBE(B)Lac（mmol/L）6.286.296.307.107.207.307.407.157.2
6、07.257.307.357.407.457.507.55-13-8-32712血气分析Lac、PH、BEPHBE(B)Lac（mmol/L）Linear(PH)AxisTitlePO2PCO26.286.296.37.17.27.37.42040608010012014016020253035404550血气分析PO2、PCO2PO2PCO26.286.296.37.17.27.37.405101520253035CVP阳性资料阳性资料主要护理问题主要护理问题1.维持有效氧合2.组织灌注不足3.感染的监测4.出血、CRRT护理5.维持内环境的稳定6.营养护理7.管路护理8.并发症：VAP，D
7、VT，压疮等护理问题护理问题-维持有效氧合维持有效氧合1.密切观察患者呼吸的改变，SpO2及氧合情况，及时纠正缺氧2.呼吸机辅助呼吸，给予低潮气量、高PEEP呼吸参数,患者出现人机对抗，遵医嘱予顺苯磺酸阿曲库铵、力月西、酒石酸布托啡诺应用，并遵医嘱调整用量，监测患者气道平台压30cmH2O，予密闭式吸痰管应用，减少机械通气中断，保持气道正压状态3.保持气道通畅，观察痰液性状，加强气道湿化，保持气囊压力在正常范围，按需吸痰。4.遵医嘱抗生素应用，听诊呼吸音，监测胸片5.监测呼吸机各参数的变化，及时处理报警，监测血气分析，观察PO2及PCO2的变化及氧合指数的情况，观察缺氧改善情况6.使用呼吸机期
8、间预防VAP的发生护理评价护理评价-维持有效氧合维持有效氧合护理问题护理问题-组织灌注不足组织灌注不足1.严密监测生命体征，观察患者神志、皮肤黏膜、末梢循环及血管充盈情况2.根据CVP和PICCO的测量结果,以便及时调整补液速度、量和性质严格记录24h出入量随时掌握病情变化。根据观察和检测结果指导进出入量,调整血管活性药物的使用。3.监测血气分析，观察乳酸的变化，监测CVP变化4.遵医嘱去甲肾上腺素静脉泵入，根据血压调节用量5.给予输血浆及补液扩容治疗，严格遵守输血流程6.CRRT期间观察低血压、低体温等并发症7.遵医嘱予PICCO监测并做好相关护理，监测并记录CO、血管外肺水（EVLW）、胸
9、内血容量（ITBV）1保证监测的准确：PICCO采用的是“热稀释”法，一般8h一次，应注意每次定标至少三次以上；定标的液体一般为冰盐水10-15ml；4s内匀速注入；定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上。保持管路通畅：保证PICCO导管的连接通畅，避免打折、弯曲，并妥善固定，导管内无血液反流，保证持续压力套装的压力维持在300mmHg以上，并予肝素盐水30-60min冲洗一次，如导管内有凝血而发生部分堵管而导致波形异常时，应及时抽回血，防止堵管，冲管时严防空气进入防止动脉栓塞。2.防止感染严格遵守无菌操作，观察穿刺处有无红肿、渗血。一般PICCO导管留置时间10天，若出现感染征象及时拔管
10、3.并发症观察和护理密切观察病人有无术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况，测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻PICCOPICCO监测的护理监测的护理护理评价护理评价-组织灌注不足组织灌注不足组织灌注不足组织灌注不足6月28日6月29日6月30日7月1日7月2日7月3日7月4日0102030405060Lac(mmol/L)尿量（ml）护理问题护理问题-感染的监测感染的监测1.监测体温，体温过高，汇报医生，遵医嘱予冰毯物理降温，使用冰毯时注意并发症的观察，防冻伤；复测T，观察降温效果，准确记录2.监测白细胞、PCT及C-反应蛋白值的变化，遵医嘱应用抗生素，及时留取标本送检，并根据药敏结
11、果调改抗生素3.肺部情况监测，观察痰液量、颜色、性状，遵医嘱留取标本；必要时复查胸片4.患者床边超声示腹腔积液，医生予腹腔诊断性穿刺，查腹水常规及生化，考虑为漏出液，考虑与大量补液有关5.严格执行各项无菌操作护理评价护理评价-感染的监测感染的监测护理问题护理问题-出血、出血、CRRTCRRT护理护理出血的护理1.密切监测生命体征，观察气道有无血性痰，皮肤黏膜有无出血点及青紫斑2.胃肠减压期间注意观察胃液的色、性状，观察有无血便3.观察穿刺点有无渗血、出血表现4.监测肝功能及凝血功能，血小板，HB、PT，APTT等生化指标遵医嘱给予输血小板，防止出血5.翻身及各项护理操作应轻柔，防止发生皮下出血
12、和脑出血护理问题护理问题-出血、出血、CRRTCRRT护理护理CRRT护理1.观察病情变化，监测生命体征，发现异常及时处理2.CRRT期间监测血凝、电解质、肾功能、血气情况，准确配置置换液，及时调整配方3.严格执行无菌操作，防止血流感染4.管路护理：妥善固定管路，观察双腔血滤管穿刺点的局部情况，有无渗血等5.观察血滤机的运行情况，监测动静脉压、跨膜压、滤器情况6.记录CRRT液体平衡及24小时出入量7.并发症观察。CRRTCRRT并发症并发症a)出血b)感染、c)血栓d)水电解质失衡e)管路不畅f)滤器凝血g)空气栓塞h)低血压、低体温评价:7月4日回抽250ml咖啡色液体,禁食水继续观察，无
13、再出血表现护理问题护理问题-维持内环境的稳定维持内环境的稳定1.维持水、电解质平衡：正确记录24h出入量，遵医嘱监测电解质，及时补充电解质2.监测血气分析、尿量，电解质变化，调整CRRT治疗3.患者胃肠减压期间，易发生电解质紊乱，观察严密监测临床表现遵医嘱对症处理4.预防低血糖：遵医嘱监测血糖q4h，及时发现低血糖表现，遵医嘱给予对症处理评价：7月2日钾5.0mmol/L，给予调整CRRT配方7月3日钾4.3mmol/L护理问题护理问题-营养护理营养护理1.监测白蛋白、HB检验值2.胃肠减压期间遵医嘱静脉补液，做好胃肠减压的护理，同时预防低血糖的发生3.停止胃肠减压后遵医嘱早期予以肠内营养，并
14、根据患者耐受逐渐增加营养液的量，达到每日25-30kcal/kg，做好肠内营养治疗的护理，目前遵医嘱予SP500ml/日鼻饲4.每4小时回抽胃液，听诊肠鸣音，观察有无胃潴留5.遵医嘱予以血浆、白蛋白输注护理评价护理评价-营养护理营养护理营养护理营养护理评价：6月29日Hb96g/L白蛋白21.6g/L6月30日Hb71g/L7月1日Hb89g/L白蛋白29.6g/L7月4日Hb102g/L白蛋白31.3g/L护理问题护理问题-管路护理管路护理1.患者导管较多，监测管路应妥善固定，记录导管置入刻度和外露刻度,每班交接，翻身时避免牵拉2.保持导管通畅，防止导管打折、扭曲3.严格无菌操作、消毒隔离等
15、感控措施，预防导管感染4.标识清晰、双标签应用，标清管道名称，留置日期5.每天评估留置导管的必要性，尽早拔除6.每周两次导管滑脱评分：7分，并将结果记录在护理单上评价：7月4日未发生导管滑脱护理问题护理问题-并发症并发症VAP预防：1.无禁忌症，床头抬高30-452.每4h测气囊压，保持气管插管气囊压力在2030cmH2O3.吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后执行手卫生4.湿化器每周更换1次；螺纹管冷凝水及时倾倒，避免冷凝水逆流入患者气道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污染时及时更换；呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次5.每日评估是否停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数
16、6.每日四次口腔护理，由两人按操作规范进行护理7.减少质子泵抑制剂的应用评价：7月4日患者未发生VAP护理问题护理问题-并发症并发症DVT预防：1.双下肢抬高1530，不在腘窝或小腿下垫枕2.禁止双下肢穿刺及输液3.早期床上被动肢体活动，日间1次/23h，15min/次4.遵医嘱气压治疗2/日5.观察患者远端皮肤温度、色泽、感觉和搏动强度6.每周两次DVT评分:5分并将结果记录在护理单上评价：7月4日患者未发生DVT护理问题护理问题-并发症并发症压疮预防：1.气垫床应用2.每2h翻身一次，翻身减少摩擦力和剪切力3.减压贴应用4.保持皮肤干燥，床单元干净整洁5.每天Barden评分并将结果记录在护理单上6.班班严格交接皮肤评价：患者Barden评分9分，已经报预期压力性损伤6月28日右足跟5*6cm2度压疮，左足跟3*4cm2度压疮，予有边美皮康保护，予水枕减压EndEndThankThankyouyou