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1、 大面积烧伤病人的大面积烧伤病人的护理护理二病区二病区 陈燕华陈燕华2 2014-2-27014-2-27(二月份护理部业务学习）二月份护理部业务学习）烧伤的定义烧伤的定义 烧伤烧伤 主要指热力、化学物质、电能、放射主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害。以以热力烧伤热力烧伤最常见最常见 由热力引起的组织由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等【护理评估护理评估】身体状况身体状况一、烧伤程度估计一、烧伤程度估计（一）面积估计（一）面积估计1.1.手掌法手掌法2.2.中国
2、九分法中国九分法手掌法手掌法头颈面头颈面333333 （9%*19%*1）手臂肱手臂肱567567 （9%*29%*2）躯干会阴躯干会阴27 27（9%*39%*3）臀为臀为5 5足为足为7 7 小腿大腿小腿大腿1313，2121（9%*5+1%9%*5+1%）口诀：三三三，五六七，十三十三会阴一，五七十三二十一口诀：三三三，五六七，十三十三会阴一，五七十三二十一举例：举例：2 2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？问：烧伤面积？56%【护理评估护理评估】身体状况身体状况一、烧伤程度估计一、烧伤程度估计（二）深度估计（二）深度估计（三度四分
3、法）（三度四分法）|浅度烧伤：浅度烧伤：I I及及浅浅烧伤烧伤|深度烧伤：深度烧伤：深深及及烧伤烧伤仅伤及表皮浅层，生发层健在仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感表面红斑状、干燥、烧灼感3737天脱屑痊愈天脱屑痊愈短期内有色素沉着短期内有色素沉着I I烧伤烧伤I I烧伤烧伤-sunburn伤及表皮的生发层、真皮的乳头层伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有局部红肿明显，有水泡水泡形成形成水泡剥脱后，创面水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，如无感染，1212周内愈合周内愈合一般不留瘢痕，一般不留瘢痕，多数有色素沉着多数有色素沉着浅烧伤表皮游离表
4、皮游离大水泡形成大水泡形成基底红润基底红润痛觉敏感痛觉敏感浅烧伤深深烧伤烧伤伤及皮肤的真皮层伤及皮肤的真皮层可有水泡可有水泡，水泡剥脱后，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时需时3434周，且常有瘢痕增生周，且常有瘢痕增生表皮松动，积液少表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（痛觉迟钝（深深度度）基底苍白基底苍白痛觉迟钝痛觉迟钝（度度）皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面创面无水泡无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞，如皮革状，痂
5、下血管栓塞痛觉消失痛觉消失除小面积烧伤外，常需要除小面积烧伤外，常需要植皮植皮瘢痕增生明显瘢痕增生明显烧伤烧伤度烧伤度烧伤创面焦黄炭化创面焦黄炭化部分呈皮革样部分呈皮革样痛觉消失或痛觉消失或非常迟钝非常迟钝表皮表皮真皮真皮皮下皮下脂肪脂肪肌肉肌肉骨骨胳胳I浅浅深深深深和和的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件（三）烧伤程度判断（三）烧伤程度判断 以上烧伤面积以上烧伤面积w轻度：轻度：9%9%以下以下w中度：中度：10-29%10-29%，或有，或有IIIIII度度烧伤但在烧伤但在10%10%以下以下w重度：重度：30-49%30-49%或或IIIIII度度10-19%
6、10-19%或虽小于或虽小于30%30%但伴有其它较重伤但伴有其它较重伤w特重度：总面积在特重度：总面积在50%50%以上或以上或IIIIII度度20%20%以上以上19701970年全国烧伤会议制订年全国烧伤会议制订二、二、病程分期估计病程分期估计休克期休克期36-4836-48小时小时感染期感染期2-42-4周周修复期修复期1.1.急性体液渗出期（急性体液渗出期（休克期休克期）|严重烧伤后，最早的反应是严重烧伤后，最早的反应是体液渗出体液渗出|烧伤后大量渗出烧伤后大量渗出低血容量性休克低血容量性休克|伤后伤后4848小时小时是休克的危险期是休克的危险期|液体疗法液体疗法是防治烧伤休克最重要
7、的措施是防治烧伤休克最重要的措施2.2.感染期感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生可减少感染的发生3.3.修复期修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复浅度烧伤多能自行修复深深靠残存皮岛融合修复靠残存皮岛融合修复烧伤常需靠皮肤移植修复烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生减少挛缩、畸形的发生头面头面部部手手部部会阴会阴
8、部部三、特殊部位烧伤三、特殊部位烧伤组织疏松，肿胀明显；组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、易引起气道梗阻、脑水肿脑水肿 （一）（一）头面部头面部深度烧伤引起功能障碍，甚至深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力；丧失劳动力；最好大张自体皮植皮；最好大张自体皮植皮；注意功能锻炼注意功能锻炼 （二）手部烧伤（二）手部烧伤 （三）吸入性损伤（三）吸入性损伤吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致雾或气体等，导致呼吸道烧伤呼吸道烧伤【临床表现临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶口鼻粘膜脱落、咳出炭末
9、样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现【护理诊断护理诊断】：1.1.疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关2.2.皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关3.3.体液不足：与体液渗出、血容量减少有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关4.4.躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关5.5.有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关6.6.营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，营养失调（
10、低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关大量血浆渗出有关7.7.自我形象紊乱自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关：与畸形、肢体功能改变有关8.8.恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关能障碍有关【护理措施护理措施】（一）现场急救护理（一）现场急救护理1.1.迅速消除致伤因素迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火或跳入水中灭火 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间剂
11、接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线1 1如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温热力致伤者，可用冷水，水温5 52020C C，冷敷或浸，冷敷或浸泡创面泡创面Always cover your face with your hands to avoid burns to the face 33Just STOP DROP to the ground ROLL back and forth Smoke rises,so get down,stay low and go.Cool
12、the burn 11233back2.2.抢救生命抢救生命（参考创伤急救参考创伤急救）3.3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅以下情况特别注意：以下情况特别注意：呼吸道烧伤呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者昏迷者【方法方法】：气管插管、切开，气管插管、切开，给氧给氧 4.4.创面包扎创面包扎保护创面，避免再污染或损伤保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹避免用有色药物涂抹5.5.防治休克防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液
13、避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：烧伤饮料：含食盐含食盐0.30.3克，小苏打克，小苏打0.150.15克，鲁米那克，鲁米那0.0050.005，糖适量，溶于糖适量，溶于100100毫升水中即为毫升水中即为 烧伤饮料烧伤饮料6.6.转送病人转送病人宜尽早转运宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送严重病人，待病情平稳后再转送|途中处理：途中处理：-KTV-KTV K K：keep air way keep air way 保持气道通畅保持气道通畅 T:transfusion T:transfusion 输血输血,输液输液 V:vital sign V:
14、vital sign 生命体征生命体征【护理措施护理措施】（一）现场急救护理（一）现场急救护理（二）（二）治疗配合治疗配合（三）心理护理（三）心理护理（四）健康指导（四）健康指导（二）治疗配合（二）治疗配合1.1.补液的护理补液的护理补多少？（补多少？（液体用量液体用量）补什么？（补什么？（液体种类液体种类）如何补？（如何补？（液体的安排液体的安排）补液原则补液原则调节输液量和速度的指标调节输液量和速度的指标（1 1）补液量估计）补液量估计第第1个个24h补液量（已丧失量）补液量（已丧失量）=烧伤面积（烧伤面积（%）体重（体重（kg）1.5ml+2000ml 烧伤面积指烧伤面积指及及烧伤烧伤
15、系数：系数：成人成人1.5ml，儿童，儿童1.8ml，婴儿，婴儿2.0ml 生理需要量：生理需要量：成人成人2000ml，儿童儿童6090ml/kg，婴儿，婴儿100ml/kg（2 2）液体种类液体种类晶体液：晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水等渗盐水 易产生高氯酸中毒易产生高氯酸中毒高氧晶体溶液高氧晶体溶液 因其携带高浓度溶解氧，输入后除扩容外，还能因其携带高浓度溶解氧，输入后除扩容外，还能释放氧，有助于改善组织细胞缺氧状况，增加红细胞携氧能力，释放氧，有助于改善组织细胞缺氧状况，增加红细胞携氧能力，减低血液粘度。减低血液粘度。胶体液
16、：胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐右旋糖酐 常用的血浆扩容剂之一常用的血浆扩容剂之一代血浆（血安定、代血浆（血安定、6%6%羟乙基淀粉：由于有封闭单核吞噬细胞系统羟乙基淀粉：由于有封闭单核吞噬细胞系统作用，所以用量不宜超过作用，所以用量不宜超过1000ml1000ml）贺斯贺斯 原料来自粘玉米。安全性好，扩容效果佳，输液原料来自粘玉米。安全性好，扩容效果佳，输液4 4 到到8 8小时具有小时具有100%-140%100%-140%扩容效果扩容效果（3 3）液体的安排）液体的安排u 胶
17、体和晶体的比例为胶体和晶体的比例为1:21:2（中度、重度烧伤）（中度、重度烧伤）伤情严重者为伤情严重者为1:11:1（特重度烧伤）（特重度烧伤）第一个第一个2424小时：小时：前前8 8小时：小时：1/21/2已丧失量已丧失量+1/3+1/3生理需要量生理需要量 后后1616小时：小时：1/21/2已丧失量已丧失量+2/3+2/3生理需要量生理需要量第二个第二个2424小时：小时：1/21/2已丧失量已丧失量+生理需要量生理需要量 既往公式强调渗出的高峰段是在伤后既往公式强调渗出的高峰段是在伤后6868小时，小时，所以要在伤后所以要在伤后8 8小时补充第一个小时补充第一个2424小时补液量的
18、一小时补液量的一半。半。近年来的研究表明伤后近年来的研究表明伤后0.520.52小时渗出速度最快，小时渗出速度最快，烧伤面愈大，渗出的高峰时间愈提前。应加速在烧伤面愈大，渗出的高峰时间愈提前。应加速在伤后伤后2323小时内的补液，希望在小时内的补液，希望在3 3小时左右即补充小时左右即补充全天计划输液量的全天计划输液量的30%30%。举例举例烧伤面积烧伤面积6060、体重、体重50kg50kg、年龄、年龄3030岁岁.第一个第一个2424小时补液总量？小时补液总量？应补胶体和电解质液？应补胶体和电解质液？胶体胶体 电解质液电解质液 水？水？总量？总量？60*50*1.5=4500ml4500/
19、2=2250ml2000ml6500ml（4 4）补液原则）补液原则 先快后慢先快后慢 ，先盐后糖，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾先晶后胶，液种交替，见尿补钾（5 5）调节输液量和速度的指标）调节输液量和速度的指标 尿量：成人尿量：成人 3030 mlml小时，小儿小时，小儿 1 1 mlmlKgKg小小时时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，2020 mlml小时即可小时即可）P120P90mmHgSM90mmHg，脉压，脉压20mmHg20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应病人安静，外周静脉充盈良好，
20、毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，良好，四肢温暖，CVPCVP正常正常 以上情况说明血容量已基本恢复2.2.创面的护理创面的护理【基本原则基本原则】：I I烧伤：烧伤：无需特殊处理无需特殊处理 浅浅烧伤：烧伤：保留水泡、抽去水泡液保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：深度烧伤：去痂植皮去痂植皮2.2.创面的护理创面的护理（1 1）初期创面清创的护理：）初期创面清创的护理：碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射清创术后应注射TATTAT，及早应用抗生素，及早应用抗生素（2 2）包扎疗法的护理）包扎疗法的
21、护理（3 3）暴露疗法的护理）暴露疗法的护理（2 2）包扎疗法的护理）包扎疗法的护理【适应症适应症】：四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者使用暴露疗法者【方法方法】：先盖上一层油纱先盖上一层油纱 厚敷料厚敷料【优点优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，损伤，及时引流，对病室环境要求较低对病室环境要求较低【缺点缺点】：换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况况【护理要点护理要点】：注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物
22、），及时更换敷料及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动动（3 3）暴露疗法的护理）暴露疗法的护理【适应症适应症】：不易不易包扎的部位如包扎的部位如头面、会阴部烧伤，头面、会阴部烧伤，大面大面积烧伤，污染重或感染创面积烧伤，污染重或感染创面【优点优点】：使创面保持干燥使创面保持干燥 便于观察，不易感染便于观察，不易感染 节省敷料节省敷料创面可暴露于空气创面可暴露于空气或施以药膏或施以药膏【缺点缺点】：护理工作繁重护理工作繁重 对环境条件要求高对环境条件要求高【护理要点护理要点】：控制室温于控制室温于28283232，湿度，湿度70%70%
23、左右；保持左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床2.2.创面的护理创面的护理（4 4）去痂和植皮的护理）去痂和植皮的护理（5 5）感染创面的护理）感染创面的护理（6 6）特殊部位烧伤护理）特殊部位烧伤护理（4 4）去痂和植皮的护理）去痂和植皮的护理 影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法去痂方法】：切痂切痂 削痂削痂 剥痂剥痂u植皮：植皮：消灭创面消灭创面 （5 5）感染创面的护理）感染创面的护理用湿敷、浸浴等方法除去脓
24、液和坏死组织用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织加强换药加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药（6 6）特殊部位烧伤护理）特殊部位烧伤护理 吸入性损伤：床旁备气切包、吸痰器等；床旁备气切包、吸痰器等；及时清除呼吸道分泌物及异及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；物，保持呼吸道通畅；吸氧；吸氧；观察并积极预防肺部感染观察并积极预防肺部感染（二）治疗配合（二）治疗配合1.1.补液的护理补液的护理2.2.创面的护理创面的护理3.3.防治感染的护理：防治感染的护理：选用有效抗生素；做好消毒隔离工作选用有效抗生素；做好消毒隔离工作4.4.改善营
25、养状况改善营养状况（三）心理护理（三）心理护理（四）健康指导（四）健康指导 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；剂；穿棉质内衣；1 1年内烧伤部位避免太阳暴晒年内烧伤部位避免太阳暴晒 及时指导病人进行正确的及时指导病人进行正确的功能锻炼功能锻炼功能锻炼功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用有重要作用我院烧伤康复护理特色良肢位的摆放良肢位的摆放皮肤护理皮肤护理压力衣的穿戴与维护压力衣的穿戴与维护主被动运动指导主被动运动指导心理护理心理护理