《整体护理病历的书写 .ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《整体护理病历的书写 .ppt（33页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、整体护理病历的书写整体护理病历的书写 概念概念v整体护理病历：整体护理病历：护理人员运用护理程序对护理服务对象进行整体护理过程中形成的文字资料的总和。v整体护理：整体护理：把服务对象看成一个整体，以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想，整体护理的目标是根据人的生理，心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合人的最佳护理。v护理程序：护理程序：护理程序是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。病历内容病历内容v出入院评估单v
2、护理计划单v护程记录单v护理记录单护理评估护理评估（assessment）v评估范围：一般情况、护理查体、病史摘要 v评估方法：交谈、观察、查阅v评估种类护理诊断护理诊断(nursing diagnosis)v定义定义v组成：组成：P问题问题(problem)，即护理诊断的名称 E病因病因（Etiology），即相关因素 S症状和体征症状和体征（Symptoms and Signs），也包括实验室、仪器检查结果v类型：类型：现存的、危险的、健康的举举 例例现存的护理诊断现存的护理诊断(P+E+S)v组织灌注量不足：血压低、脉搏细弱：与食管胃底静脉曲张破裂出血有关。v体液过多：双下肢水肿、腹水：
3、与低蛋白血症有关。v体温过高：T38.5：与感染有关。v知识缺乏：缺乏上消化道出血相关预防保健的知识。举举 例例危险的护理诊断（危险的护理诊断（P+E）v有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。v有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、低蛋白血症有关。v有窒息的危险：与呕血有关。举举 例例健康的护理诊断（健康的护理诊断（P）v母乳喂养有效v潜在的社区应对增强v潜在的精神健康增强合作性问题合作性问题潜在并发症(potential complication)v潜在并发症：低血容量性休克。v潜在并发症：穿孔、幽门梗阻、癌变。医疗诊断与护理诊断的区别 医疗诊断医疗诊断 护理诊断护理诊断临床判断的对象对象对个体病理生
4、理变化的一种临床判断对个人、家庭、社区现在的或潜在的健康问题或生命过程反映的一种临床判断描述的内容内容一种疾病个体对健康问题的反映决策者决策者医疗人员护理人员职责范围职责范围在医疗职责范围内进行在护理职责范围内进行适用范围适用范围个体的疾病个人、家庭、社区的健康问题护理计划护理计划(planning)是护理人员在对护理对象进行全面评估的诊断的基础上，确认其存在的健康问题，并明确地表述预防、减轻或消除这些问题的护理活动，护理计划中制定的护理措施，作为护理活动的指引或评价依据。护理计划步骤护理计划步骤v陈述护理诊断v确定预期目标v制订护理措施陈述护理诊断陈述护理诊断1.首优问题首优问题：直接威胁病
5、人生命，需立即解决的问题。2.中优问题中优问题：虽然不直接威胁病人生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。3.次优问题次优问题：人们在应对发展和生活变化时所产生的问题。确定目标原则确定目标原则与病人对健康问题的反应相一致。应以病人为中心。切实可行，不能超越病人的实际情况。表述准确、具体、清晰。确定预期目标确定预期目标v目标陈述：时间+主语（病人）+谓语+完成动作状态、条件（速度、距离、质量）v目标类型：短期目标、长期目标v举例：3小时后患者体温降至正常范围。住院期间病人皮肤无破损。制订护理措施制订护理措施v护理措施的种类护理措施的种类：依赖性、相互依赖性、独立性v护理措施原则护理措施原
6、则1.全面具体2.针对护理问题3.切实可行4.与实际病情相符护理实施护理实施(implementation)v在实施过程中，由于病人的病情不断变化，护理计划应体现出动态变化。v具体体现在护理记录中。护理评价护理评价(evaluation)护理诊断护理目标护理评价活动无耐力 住院1周后患者能在床边活动。1周后患者在床边做轻度运动。疼痛3天后患者诉疼痛减轻或消失。住院第2天患者诉疼痛减轻。住院第4天患者诉疼痛消失。恐惧患者主动诉说心理的感受。住院期间患者能主动配合护理治疗住院期间患者情绪稳定，能主动配合护理治疗。护程记录护程记录v简要病史v护程记录简要病史简要病史 患者，姓名，性别，年龄，于何时以
7、“*”为主诉*方式入院，缘于*(发病时间、就诊情况、检查治疗情况、服药情况、再发情况、此次就诊原因)，院外处理情况，既往史。来时情况(护理体检)：神经系统（神志、体位）、皮肤粘膜（全身皮肤粘膜，指甲）、呼吸(次数)、循环（次数）、消化（饮食）情况。遵医嘱予*处理（治疗、特殊检查、级别、饮食）护程记录护程记录*月*日，患者出现*，遵医嘱予*处理，护理上给予*处理。*月*日，患者（生命征)，一般情况，遵医嘱改为二级护理，予*饮食指导。*月*日，患者（生命征），一般情况，按医嘱办理出院。护理记录护理记录v简明扼要、客观详实v及时连贯、完整有序护理记录的具体要求护理记录的具体要求v记录使用蓝黑墨水笔，
8、所有括号均为圆括号，眉栏要填完整。v记录日期和时间按24小时制，各种护理记录首行空两格，签全名。v一般患者转入、转科、分娩、手术、出院当日应有记录。一级护理患者入院当天应有记录，连续写满四班即可。v病情稳定后改为二级护理应有记录。v住院期间病情有变化者或治疗、护理有调整者随时记录。护理记录的具体要求护理记录的具体要求v危重患者每小时巡视一次，每班记录，并记录24小时出入量。v危重患者护理出入量统计均截至每日晨7时，在红线下方记录出入量。入量名称顶格写，不能简写，如氯化钾，不写“KCL”，普通胰岛素不写“RI”。v患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前注明“”“”“”。v二级护理患者无需
9、填写护理记录单，入院、住院期间健康教育填写三班，出院期间健康教育填写两班v抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，顶格书写，如：“抢救补记：”；记录时间写补记的实际时间。首次护理记录格式首次护理记录格式 患者于（时间）（方式）入院，拟诊：“”，主诉：“”，来时情况（神志、体位、皮肤、院外处理及带入情况等），遵医嘱予*处理，予*饮食指导，并予入院介绍，介绍病区环境、经管医生及护士。例：例：患者于15：00平车入院，拟诊：“上消化道出血”，主诉：“呕血1小时，黑便10小时”，来时神志清楚，贫血外观，全身皮肤及双侧巩膜黄染，头晕，乏力，外院带入输血通畅，遵医嘱予抑酸、止血、降低门脉压处理，嘱其禁食，并予入院介绍，介绍病区环境、经管医生及护士。首次护理记首次护理记录书写格式录书写格式转入记录转入记录转出记转出记录录一级改为二一级改为二级护理级护理出院记录出院记录PICC置管置管化疗化疗腹穿术腹穿术