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1、手足口病手足口病(Hand-foot-mouth disease FMD)内江怡德医院儿科邹雪莉一一、手足口病的定义手足口病的定义是肠道病毒引起的常见传染病之一，多是肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生于发生于5 5岁以下的婴幼儿岁以下的婴幼儿 ，发热和，发热和手、足、手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，等。口腔等部位的斑丘疹、疱疹，等。个别患个别患者可引起心肌炎、肺水肿、者可引起心肌炎、肺水肿、循环衰竭循环衰竭无菌无菌性脑膜脑炎等致命性并发症；性脑膜脑炎等致命性并发症；无合并症的患儿预后良好无合并症的患儿预后良好,一般一般5 57 7自自愈。愈。二、临床表现二、临床表现（一）一般病例表现（一）
2、一般病例表现急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，由于口腔溃疡疼痛由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食；患儿流涎拒食；手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹呈疱疹呈圆或椭圆形，圆或椭圆形，周围有炎性红晕，周围有炎性红晕，扁平凸起扁平凸起,内有混浊液体内有混浊液体,疱内液体较少，疱内液体较少，长径与皮纹长径与皮纹走向一致走向一致斑丘疹在斑丘疹在5 5左右由红变暗左右由红变暗,然后消退；然后消退；可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱头痛等症状。部分病例仅表现为皮
3、疹或疱疹性咽峡炎。疹性咽峡炎。手、足、口病损在同一患者手、足、口病损在同一患者不一定全部出现不一定全部出现预后良好，无后遗症预后良好，无后遗症四部曲主要侵犯手、足、口、臀部四个部位；四不像疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；四不特征不痛、不痒、不结痂、不结疤。(二）重症病例表现。少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。1神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或
4、血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音；3循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。4.外周血白细胞计数明显增高(1510 9/L)或显著降低(9mmol/L);7.胸片异常在短期内明显加重。三、实验室检查（一）末梢血白细胞。一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查。部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。（三）脑脊液检查。外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（四）病原学检查。A组柯萨奇病毒(CoxA)、埃可病
5、毒(Echo)或特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。（五）血清学检查。特异性EV71抗体检测阳性。四、物理学检查（一）胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。（二）磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变 五、临床诊断在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。（一）诊断依据1.以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。2部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽炎。3
6、重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。（二）确诊依据在临床诊断基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。六、鉴别诊断鉴别诊断（一）水痘（一）水痘：水痘是由水痘带状疱疹病毒感染而引起的呼吸道传染病。临床以皮肤丘疹、疱疹、结痂三种皮损同时存在为特征。水痘传染性较强，冬春季多发。感染后可获持久免疫力。成人期感染多发为带状疱疹。皮疹多见于胸背，后见于四肢，呈向心性分布，初起为红色小斑丘疹，迅速转变为疱疹，疱液晶莹，
7、约绿豆大小，为椭圆形，疱壁薄易破，四周可绕有红晕，可伴痒感。2-3天干燥结痂。痂盖脱落后不留疤痕。因皮疹陆续分批出现，故临床可见斑丘疹、疱疹、结痂三种皮损同时存在。（2）麻疹麻疹：麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性 呼吸道传染病，呼吸道传染病，呼吸道传染病，呼吸道传染病，多见于5岁以下儿童，临床特临床特临床特临床特征为：发热、上呼吸道炎症、结合膜炎、征为：发热、上呼吸道炎症、结合膜炎、征为：发热、上呼吸道炎症、结合膜炎、征为：发热、上呼吸道炎症、结合膜炎、KoplikKoplikKoplikKoplik斑和全
8、身性斑丘疹，斑和全身性斑丘疹，斑和全身性斑丘疹，斑和全身性斑丘疹，发疹的部位从耳后-面颈-胸背部-四肢，疹子的形态是玫瑰色斑疹或丘疹，疹间可见正常皮肤。还可有内疹出现，那就是发病1-2天后在颊粘膜发生koplik斑。常合并支气管肺炎、喉炎、肠炎、脑炎、心功能不全等，病程10-14天。（3）风疹风疹：属于小DNA风疹病毒引起，多发于幼儿，潜伏期5-20天，发病前可有轻度发热，发疹情况从面部-躯干-四肢，疹形为淡红色斑疹或丘疹，内疹表现为软腭斑疹或瘀点，合并颈及枕后淋巴结肿大。孕妇如患病可致胎儿畸形。（4）幼儿急疹幼儿急疹：冬春季小流行，可能由病毒（柯萨奇病毒）所致，又称婴儿玫瑰疹，或称第六病。多
9、见6个月-2岁，潜伏期10-15天，无前驱症状，常突发高热，体温上升至39-40度，3-5天体温骤退时出疹，先发生颈部-躯干-上肢下腿-面部。疹形为玫瑰红色斑丘疹，无内疹。合并有颈，枕后淋巴结肿大，偶有中耳炎和支气管炎。七、留观或住院指征（一）留观指征。3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构。1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内；2疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高；3发热、精神差。（二）住院指征。具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构。1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安；2.肢体抖动或无力、瘫痪；3.
10、面色苍白、心率增快、末梢循环不良；4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。八、小儿危重患者的早期发现具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）年龄小于3岁；（二）持续高热不退；（三）末梢循环不良；（四）呼吸、心率明显增快；（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；（六）外周血白细胞计数明显增高；（七）高血糖；（八）高血压或低血压。九、临床治疗按临床表现主要包括4个阶段的治疗。（一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；2对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相
11、应处理。（二）神经系统受累阶段。该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。1控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2 5天给予；3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；4其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）
12、；5严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。(三）心肺衰竭阶段。在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。1.保持呼吸道通畅，吸氧；2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮气量68ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机
13、参数；4在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；5.头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；6药物治疗。6.1应用降颅压药物；6.2应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；6.3静脉注射免疫球蛋白；6.4血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗；6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；6.6抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；6.7退热治疗；6.8监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；6.9惊厥时给予镇静药物治疗；6.10有效抗生素防治肺部细菌感染；6.11保护重要脏器功能。（四）生命体征稳定
14、期。经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。1做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；2支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物；3功能康复治疗或中西医结合治疗。十、预防控制原则（一）加强（监测，提高监测敏感性是控制本病流行的关键。及时采集合格标本，明确病原学诊断（二）做好疫情报告，及时发现病人，积极采取预防措施，防止疾病蔓延扩散；托幼机构做好晨间体检，发现疑似病人，及时隔离治疗（三）被污染的日用品及食具等应消毒，（三）被污染的日用品及食具等应消毒，患儿粪便及排泄物用患儿粪便及排泄物用3 3漂白粉澄清液浸泡，衣漂白粉澄清液浸泡，衣 物置阳光下暴晒，室内保持通风换气；物置阳光下暴晒，室内保持通风换气；(四）做好环境、食品卫生和个人卫生；饭前便后四）做好环境、食品卫生和个人卫生；饭前便后要洗手，预防病从口入；要洗手，预防病从口入；（五）家长尽量少让孩子到拥挤公共场所，减少被五）家长尽量少让孩子到拥挤公共场所，减少被感染机会；注意婴幼儿的营养、休息，避免日光感染机会；注意婴幼儿的营养、休息，避免日光曝晒曝晒,防止过度疲劳，降低机体抵抗力；防止过度疲劳，降低机体抵抗力；（六）（六）医院加强预诊，设立专门诊室、病房，严防医院加强预诊，设立专门诊室、病房，严防医院感染流行与暴发。医院感染流行与暴发。