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1、ICU患者的血糖管理你关注了多少？1 1主要内容A ICU患者血糖控制的重要性患者血糖控制的重要性B ICU内常见的血糖异常情况内常见的血糖异常情况 C 与血糖控制有关的事件与血糖控制有关的事件 我国65%危重症患者存在血糖异常仅有34.96%危重症患者血糖水平在正常范围内；20.33%患者血糖水平大于11.2mmol/L，37.4%血糖水平介于6.2-11.1mmol/L，7.32%血糖水平小于3.8mmol/L。高血糖增加危重症患者的死亡率校准正常血糖范围后的死亡率比值，血糖水平介于111-145mg/dl为1.31，146-199mg/dl为1.82，200-300mg/dl为2.13，
2、300mg/dl为2.85）。血糖波动与 ICU 危重患者的病死率呈正相关血糖波动较小的的危重症患者病死率（4.0%）明显低于血糖波动较大组（13.0%）。ICU患者血糖异常的现状及危害ICU患者胰岛素的使用量大胰岛素使用率高 研究显示ICU高血糖患者使用胰岛素的比例高，达30%。胰岛素用量大 平均 ICU 住院时间为5.9天的胰岛素治疗患者，没有发生严重低血糖事件的情况下，平均胰岛素使用时间86.4h，平均胰岛素用量为97.6U/天。低血糖事件多 强化血糖控制治疗低血糖(40 mg/dL or 2.2 mmol）发生率达18.7%。胰岛素的剂量调整需要依据血糖监测的结果，因此准确的血糖监测结
3、果直接影响到患者胰岛素治疗的效果和安全性！干扰不准确的血糖测试结果不当管理不良事件虚高血糖胰岛素治疗低血糖 血细胞比容异常用药等干扰 患者病死率下降血糖水平控制于4.4-6.1mmol/L的强化治疗组病死率（4.6%）显著低于血糖水平控制于10.0-11.1mmol/L的常规治疗组（8.0%）。ICU患者院内感染发生率降低ICU危重症患者血糖控制在6.1mmol/L以内的院内感染发生率（25.9%）明显低于血糖水平大于10.0mmol/L的患者（60.9%）。平均住院日下降 危重症患者血糖控制在6.1mmol/L以内的ICU住院日（6.9天）比血糖水平大于10.0mmol/L的患者（12.3天
4、）短。ICU患者血糖控制的获益 血糖异常是血糖异常是ICU危重症患者死亡的危危重症患者死亡的危险因素因素Sechterberger MK,et al.Crit Care.2013 Mar 19;17(2):R52.Text Text in herein here高血糖高血糖高血糖高血糖血糖波血糖波血糖波血糖波动动低血糖低血糖低血糖低血糖ICU危重症患者的死亡风险 高血糖高血糖低血糖低血糖 血糖波动血糖波动 病前糖尿病状态病前糖尿病状态41235ICUICU内血糖控制关注的几个问题内血糖控制关注的几个问题高血糖对ICU患者的危害Krinsley等的一项研究表明，在内科和外科ICU患者中，血糖水平
5、越高，院内死亡率也越高如图所示：最低院内死亡率为9.6%，发生于平均血糖水平为4.5-5.5mmol/L的患者；当平均血糖水平在11.1-13.8mmol/L，死亡率上升至37.5%低血糖发生的时间分布低血糖的高发时点：夜间、午餐前和睡前夜间低血糖发生密度是是平均水平的两倍午餐前低血糖，无论绝对发生频次或发生密度均较高注：低血糖BG3.9mmol/L低血糖可致神经脑细胞不可逆的损害，甚至死亡低血糖可致神经脑细胞不可逆的损害，甚至死亡血糖波血糖波动大同大同样导致致ICU患者死亡患者死亡风险增加增加l近年来相关的研究近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与示，不但平均血糖水平高低与ICU患者患
6、者预后相关，血糖的波后相关，血糖的波动也同也同样影响血糖控制的效果，并影响血糖控制的效果，并对预后后产生影响，而且是生影响，而且是预测死亡率更敏感的指死亡率更敏感的指标死亡风险增加Sechterberger MK,et al.Crit Care.2013 Mar 19;17(2):R52.血管内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损组织细胞形态和功能的损害易导致治疗过程中发生低血糖血糖波动血糖波动11定义：血糖波动是血糖水平在餐后高峰和低谷之间变化的不稳定状态临床上，造成糖尿病患者血糖波动过大的主要原因有两个：u未经合理控制的高血糖u治疗不当导致的低血糖临床常用来评估血糖波动的指标包括：临床常用来
7、评估血糖波动的指标包括：血糖的标准差血糖的标准差(SD)日间血糖平均绝对差日间血糖平均绝对差(MODD)血糖的变异系数血糖的变异系数(CV)平均血糖波动幅度平均血糖波动幅度(MAGE)血糖波动大与ICU患者死亡率显著相关l回顾性分析280例ICU患者的临床资料，监测住院期间患者的血糖值，探讨血糖变化幅度对危重症患者短期预后的影响mmol/L血糖血糖变化幅度化幅度(GluSD)比比较血糖血糖变异系数异系数(GluCV)比比较卜彦斌卜彦斌,等等.河北医河北医药.2012,34(4)496-8.病前糖尿病状态lICU病前糖尿病与非糖尿病患者对血糖的耐受性不同，应给与不同的血糖控制目标l如已患糖尿病,
8、确认是否患有糖尿病相关并发症，如：心脑血管疾病、眼部疾病、肾脏疾病、足部或自主神经病变支持证据支持证据研究提示研究提示:由护士操作的由护士操作的强化胰岛素输注方案可以强化胰岛素输注方案可以改善血糖控制情况改善血糖控制情况,不增不增加低血糖发生次数加低血糖发生次数,还有还有改善患者转归的趋势改善患者转归的趋势请你反思！1.测量数据准确吗?2.监测频率合适吗？3.胰岛素泵速与营养液的关系？4.关注糖尿病相关指标了吗？5.胰岛素的种类及使用方法你掌握了吗？6.感染问题关注了吗？7.医护合作一体化了吗？A影响毛细血管血糖准确性的重要因素影响毛细血管血糖准确性的重要因素 影响毛影响毛细血管血糖准确性血管
9、血糖准确性缺氧缺氧红细胞压积升高红细胞压积升高和降低和降低高胆红素血症，高胆红素血症，严重高脂血症严重高脂血症使用某些药物，如水杨酸盐、使用某些药物，如水杨酸盐、维生素维生素C、过量的对乙酰氨基酚、过量的对乙酰氨基酚休克和脱水休克和脱水1234517医院内血糖监测大多为家用型血糖仪很少有完全符合医院内血糖监测要求的血糖监测系统在医院内使用医院内血糖监测系统的质控问题急需解决；有些不接受第三方质控医院内血糖监测系统管理的复杂性和特殊性，存在较大的安全隐患血糖检测仪器的管理和临床操作亟待规范！B 医院内血糖监测现状不同测试原理的血糖仪你家的血糖仪做质控了吗？Nova StatStrip Xpres
10、s 仪器主要参数测试时间：6秒血样量：1.2 L测试方式：电化学法 血样类别：静脉血，动脉血，毛细血测试范围：0.6-33.3 mmol/L试纸：每筒50片，每盒两筒海拔高度：15,000 英尺操作温度：15-40湿度：10%-90%数据记录：400质控液：3种质控液(低，中，高)血细胞压积率：20%-65%医院专用血糖分析仪参数uNova StaStrip是首款经FDA认证，医院专用、重症适用的血糖仪。uNova StaStrip抗干扰性能突出，检测结果媲美中心实验室。Nova StaStrip 高精准度血糖高精准度血糖仪l胰岛素的吸附作用你是否考虑了？胰岛素在PVC和PP两种输液容器中的吸
11、附性 l胰岛素的注射技巧C 胰岛素用量准确吗？院内血糖控制目标对于重症患者：当血糖持续高于10mmol/L时，开始静脉胰岛素治疗，并尽量将血糖维持在7.8-10mmol/L 对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围6.1-7.8mmol/L 为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新评估胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量 7.8-10院内血糖控制目标对于非重症患者：餐前血糖应低于7.8mmol/L，随机血糖应低于10mmol/L 病情稳定者可适当降低控制目标，病情严重者可适当放宽控制目标 为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新评估胰
12、岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量FBG7.8 FBG10 胰岛素使用方案胰岛素使用方案血糖与上血糖与上次结果相次结果相比比1.1mmol/1.1mmol/L L1.1mmol/L1.1mmol/L1.1-1.1-2.8mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L胰岛素泵速增加1U/h增加0.5U/h不变降低50%如此状况怎样掌控？血血糖糖监监测测图图血糖控制方案与策略血糖控制方案与策略制定合制定合理方案理方案有效有效控制控制安全安全控制控制平稳平稳控制控制减少检减少检测次数测次数与工作与工作量量方案与策略方案与策略方案与策略方案与策略
13、合理控制血糖合理控制血糖4.糖尿病指标金三角 糖化血红蛋白值 餐后血糖值空腹血糖值研究发现：餐后血糖增高和心血管病死亡相关。如果血糖波动越厉害，它的氧化应激指标也越高。氧化应激会损伤血管内皮，导致动脉粥样硬化，所以平均血糖要控制，血糖波动也要控制。5.胰岛素种类分得清吗？6.感染问题交叉感染一人一笔一次一针头.交班探讨中交班探讨中血糖调控血糖调控7.医护一体化运行流程运行流程根据方案控制血糖根据方案控制血糖定时监测，调整胰岛素，做好记录定时监测，调整胰岛素，做好记录血糖异常，告知医生血糖异常，告知医生使用胰岛素时让医生开医嘱使用胰岛素时让医生开医嘱根据实际测次数计费根据实际测次数计费总 结l高血糖在ICU患者中很常见，是ICU患者死亡的独立危险因素l低血糖发生的时间长短是决定患者生存质量的关键l血糖波动是患者病死率增加的独立危险因素l病前糖尿病状态与血糖控制目标个体化有极大的关系l合理的血糖管理能帮助患者安全渡过危险期，是ICU内值得关注的问题总 结 了解过去 把握现在 关注未来我们共同努力！我们共同努力！谢谢 谢谢