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1、第三章第三章手外伤的康复手外伤的康复学习要求学习要求掌握指总主动活动范围评定方法掌握指总主动活动范围评定方法掌握指屈肌腱修复术后康复要点掌握指屈肌腱修复术后康复要点掌握指伸肌腱修复术后康复要点掌握指伸肌腱修复术后康复要点熟悉指屈肌腱分区及临床特点熟悉指屈肌腱分区及临床特点熟悉指伸肌腱分区及临床特点熟悉指伸肌腱分区及临床特点了解肌腱愈合途径了解肌腱愈合途径了解指屈肌腱的解剖结构了解指屈肌腱的解剖结构了解指伸肌腱的解剖结构了解指伸肌腱的解剖结构第一节第一节 肌腱损伤及术后康复肌腱损伤及术后康复一、概一、概 述述 (一一)肌腱滑动结构肌腱滑动结构 手部肌腱正常滑动及发挥正常功能的手部肌腱正常滑动及发
2、挥正常功能的重要结构有：腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘重要结构有：腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管和肌腱支持带等组织。肌腱所在部位不管和肌腱支持带等组织。肌腱所在部位不同，滑动结构也不同。同，滑动结构也不同。1.1.腱周组织腱周组织腱周组织是一种网状疏松的结缔组织，它腱周组织是一种网状疏松的结缔组织，它既将肌腱与周围的骨膜或筋膜等组织牢固既将肌腱与周围的骨膜或筋膜等组织牢固连接，又将肌腱与其它组织隔开，便于肌连接，又将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。腱在这些硬韧组织上滑动。腱周组织中有营养肌腱的血管。腱周组织中有营养肌腱的血管。2.2.滑膜鞘滑膜鞘指屈肌腱在手指纤维鞘管和腕管内均被有滑指
3、屈肌腱在手指纤维鞘管和腕管内均被有滑膜鞘。指伸肌腱在腕背支持带部分被有滑膜。膜鞘。指伸肌腱在腕背支持带部分被有滑膜。肌腱滑膜鞘分脏层和壁层，脏层覆盖肌腱，肌腱滑膜鞘分脏层和壁层，脏层覆盖肌腱，形成腱外膜。脏层又分出纤维膜进入肌腱，形成腱外膜。脏层又分出纤维膜进入肌腱，将肌腱分为若干束，形成间隔，称为腱内膜。将肌腱分为若干束，形成间隔，称为腱内膜。壁层构成纤维鞘管的衬里。壁层构成纤维鞘管的衬里。n n脏壁两层滑膜腔内有滑液，利于肌腱在脏壁两层滑膜腔内有滑液，利于肌腱在其间滑动。其间滑动。3.3.纤维鞘管纤维鞘管手指屈肌腱的滑膜鞘外包绕一层硬韧的纤手指屈肌腱的滑膜鞘外包绕一层硬韧的纤维鞘，其背侧附
4、着在指骨掌面，故又称为维鞘，其背侧附着在指骨掌面，故又称为骨纤维鞘管，它是手指滑膜鞘的支持结构，骨纤维鞘管，它是手指滑膜鞘的支持结构，包绕着屈肌腱和滑膜鞘。包绕着屈肌腱和滑膜鞘。n n纤维鞘管在手指屈曲时起肌腱滑车作用，纤维鞘管在手指屈曲时起肌腱滑车作用，以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地发以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地发挥功能。挥功能。n n由于鞘管区内肌腱修复较困难，且术后容由于鞘管区内肌腱修复较困难，且术后容易形成粘连，预后常不理想，故此区被称易形成粘连，预后常不理想，故此区被称为为“无人区无人区”或或“禁区禁区”。4.4.腕支持带腕支持带n n腕掌侧支持带或腕横韧带，覆盖腕骨，腕掌
5、侧支持带或腕横韧带，覆盖腕骨，构成腕管。构成腕管。n n腕管的作用与指屈肌腱鞘相同，能改变腕管的作用与指屈肌腱鞘相同，能改变肌腱力的方向，起滑车作用。肌腱力的方向，起滑车作用。n n腕背侧支持带或腕背横韧带，由前臂深腕背侧支持带或腕背横韧带，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。它将腕背侧肌腱、滑膜鞘分隔成它将腕背侧肌腱、滑膜鞘分隔成6个纤维个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。(二二)肌腱营养肌腱营养n n有关腱鞘区的肌腱营养来源曾有很多争议。有关腱鞘区的肌腱营养来源曾有很多争议。现在较一致认为滑液是腱鞘区肌腱的主
6、要现在较一致认为滑液是腱鞘区肌腱的主要营养来源。滑液营养肌腱的方式有主动扩营养来源。滑液营养肌腱的方式有主动扩散和手指屈伸运动时滑液被动挤入肌腱组散和手指屈伸运动时滑液被动挤入肌腱组织两种方式。织两种方式。(三三)肌腱愈合肌腱愈合n n传统观念认为肌腱经外源性途径愈合，肌传统观念认为肌腱经外源性途径愈合，肌腱粘连组织是细胞和血管长入段端的载体，腱粘连组织是细胞和血管长入段端的载体，粘连形成是肌腱愈合的重要环节。粘连形成是肌腱愈合的重要环节。n n大量研究表明腱鞘的滑液环境使肌腱具有大量研究表明腱鞘的滑液环境使肌腱具有内在愈合能力，从此人们认为外源性愈合内在愈合能力，从此人们认为外源性愈合途径不
7、再是肌腱愈合的重要因素。途径不再是肌腱愈合的重要因素。n n术后早期活动使肌腱从外源愈合优势转化术后早期活动使肌腱从外源愈合优势转化成内源愈合优势。腱鞘与肌腱的相对滑动成内源愈合优势。腱鞘与肌腱的相对滑动既限制外来肉芽的生长，改善组织灌注和既限制外来肉芽的生长，改善组织灌注和促进滑液扩散，又在缝合端产生间断重复促进滑液扩散，又在缝合端产生间断重复的张力，刺激内源性愈合，增加肌腱的强的张力，刺激内源性愈合，增加肌腱的强度和滑动能力，减少粘连。度和滑动能力，减少粘连。二、手指屈肌腱二、手指屈肌腱n n手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。指屈手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。指屈肌腱共肌腱共1212条，其
8、中腕屈肌条，其中腕屈肌3 3条，指屈肌腱条，指屈肌腱8 8条，拇屈肌腱条，拇屈肌腱1 1条。条。(一一)滑膜囊与指腱鞘滑膜囊与指腱鞘 n n滑膜囊与指腱鞘是指屈肌腱的特化辅助结滑膜囊与指腱鞘是指屈肌腱的特化辅助结构和支持组织，均为双层结构。紧贴肌腱构和支持组织，均为双层结构。紧贴肌腱表面的一层为滑膜脏层，贴在周围组织内表面的一层为滑膜脏层，贴在周围组织内面的为滑膜壁层，两层相互延续形成的间面的为滑膜壁层，两层相互延续形成的间隙为滑膜腔。滑膜囊和指腱鞘的区别在于隙为滑膜腔。滑膜囊和指腱鞘的区别在于各自所在的部位和周围组织的结构不同。各自所在的部位和周围组织的结构不同。1.1.滑膜囊形态结构滑膜囊
9、形态结构n n滑液囊位于腕掌部，分桡滑液囊位于腕掌部，分桡侧滑液囊和尺侧滑液囊。侧滑液囊和尺侧滑液囊。(1)(1)桡侧滑液囊桡侧滑液囊 起于距腕横韧带近侧起于距腕横韧带近侧约约2.5cm2.5cm处，包绕拇长屈处，包绕拇长屈肌腱，经腕横韧带深面，肌腱，经腕横韧带深面，腕管滑液囊桡侧部分通过腕管滑液囊桡侧部分通过手掌后，延续为拇指的指手掌后，延续为拇指的指屈肌腱鞘。屈肌腱鞘。(2)(2)尺侧滑液囊尺侧滑液囊 较为宽大，在腕较为宽大，在腕掌部包裹了第掌部包裹了第2 25 5指的指的8 8条指浅、深屈条指浅、深屈肌腱。在掌中部尺肌腱。在掌中部尺侧延续为小指指屈侧延续为小指指屈肌腱鞘肌腱鞘。(3)(3
10、)滑膜囊、鞘间交通滑膜囊、鞘间交通 据据统统计计，约约5050的的人人桡桡、尺尺侧侧滑滑膜膜囊囊之之间间在在近近侧侧是是相相通通的的。滑滑膜膜囊囊与与指指腱腱鞘鞘之之间间的的交交通通情情形形有有很很大大的的变变异异，了了解解这这些些变变异异对对临临床床上上分分析析感感染染扩散有一定的意义。扩散有一定的意义。2.2.指屈肌腱鞘形态结构指屈肌腱鞘形态结构 指屈肌腱鞘包括腱滑膜鞘和腱纤维鞘。其指屈肌腱鞘包括腱滑膜鞘和腱纤维鞘。其功能是保护屈肌腱免受损伤，促进肌腱滑功能是保护屈肌腱免受损伤，促进肌腱滑动并防止肌腱在关节屈曲时向掌侧悬起呈动并防止肌腱在关节屈曲时向掌侧悬起呈弓弦状。如果鞘管随意变窄或粘连
11、，肌腱弓弦状。如果鞘管随意变窄或粘连，肌腱在运动时发生障碍，出现板机指或狭窄性在运动时发生障碍，出现板机指或狭窄性腱鞘炎。腱鞘炎。（1）腱滑膜鞘腱滑膜鞘 包绕指浅、深屈肌腱的双层套状滑膜囊。拇、包绕指浅、深屈肌腱的双层套状滑膜囊。拇、小指的腱滑膜鞘向近端分别延续为桡、尺小指的腱滑膜鞘向近端分别延续为桡、尺侧滑膜囊；第侧滑膜囊；第2 2、第、第3 3、第、第4 4指的腱指的腱 滑膜鞘近端止于掌指关节滑膜鞘近端止于掌指关节(MP)(MP)的近侧。的近侧。（2 2）腱纤维鞘）腱纤维鞘 根根据据形形态态和和位位置置可可分分为为：第第1 15 5环环形形滑滑车车(A1(A1A5)A5)，第第1 13 3
12、交交叉叉滑滑车车(C1(C1C3)C3)。其其中中A1A1、A3A3滑滑车车位位于于关关节节前前方方，较较窄窄，对对防防止止关关节节屈屈曲曲时时“弓弓弦弦手手”的的形形成成起起重重要要作作用。用。A2A2、A4A4滑滑车车位位于于关关节节之之间间，较较宽宽，对对肌肌腱腱牵牵拉拉运运动动起起导导向向作作用用。从从生生物物力力学学观观点点来来看看，腱腱纤纤维维鞘鞘为为肌肌腱腱滑滑动动提提供供了了力力学学支支点点，改改变变力力的的方方向向，有有利利于于发发挥挥肌肌腱腱的的滑动功效。滑动功效。(二二)临床特点临床特点指屈肌腱将前臂屈肌与指骨联系起来，其指屈肌腱将前臂屈肌与指骨联系起来，其功能是屈指。指
13、屈肌腱分浅深二类：指浅功能是屈指。指屈肌腱分浅深二类：指浅屈肌（屈肌（FDSFDS）止于中节指骨）止于中节指骨,功能为屈近端功能为屈近端指间（指间（PIPPIP）关节；指深屈肌（）关节；指深屈肌（FDPFDP）止于）止于未节指骨未节指骨,屈远端指间（屈远端指间（DIPDIP）关节。）关节。n n肌腱是相应肌肉的组成部分，本身不具有肌腱是相应肌肉的组成部分，本身不具有收缩能力，但能传导肌腹收缩产生的力，收缩能力，但能传导肌腹收缩产生的力，牵拉指骨使之产生运动。牵拉指骨使之产生运动。n n因切割、挤压、慢性滑膜炎等引起的手因切割、挤压、慢性滑膜炎等引起的手/腕部腕部FDS/FDP肌腱损伤，多发生在
14、手的肌腱损伤，多发生在手的第第25区。指屈肌腱损伤后的临床表现是区。指屈肌腱损伤后的临床表现是不能屈指。不能屈指。1.1.指屈肌腱分区指屈肌腱分区 （1）指屈肌腱分区）指屈肌腱分区 （2）拇长屈肌腱分区）拇长屈肌腱分区2.2.指屈肌腱断裂的临床诊断指屈肌腱断裂的临床诊断（1）由于指深屈肌腱止于）由于指深屈肌腱止于25指的末节指指的末节指 骨底，当固定患指中节时，不能屈远骨底，当固定患指中节时，不能屈远 端指间关节端指间关节(DIP)，应考虑是指深屈肌，应考虑是指深屈肌 腱断裂。腱断裂。（2）由于指浅屈肌腱止于）由于指浅屈肌腱止于25指的中节指指的中节指 骨，若固定其它指于伸直位，患指不骨，若固
15、定其它指于伸直位，患指不 能屈近端指间关节能屈近端指间关节(PIP)，应考虑指浅，应考虑指浅 屈肌腱断裂。屈肌腱断裂。（3 3）若用上述两种方法检查，指间关节均）若用上述两种方法检查，指间关节均 不能屈，但掌指关节不能屈，但掌指关节(MP)(MP)仍能屈曲，仍能屈曲，则可能是指深、浅屈肌腱均断裂。则可能是指深、浅屈肌腱均断裂。（4 4）若固定近节拇指，远节拇指不能屈曲，）若固定近节拇指，远节拇指不能屈曲，可能为拇长屈肌腱断裂。可能为拇长屈肌腱断裂。(三三)指屈肌腱功能评定指屈肌腱功能评定n n肌腱修复后正确的功能评定，对了解手功肌腱修复后正确的功能评定，对了解手功能恢复状况具有重要的临床价值。
16、对肌腱能恢复状况具有重要的临床价值。对肌腱损伤的手进行评定时，一定要评定关节主损伤的手进行评定时，一定要评定关节主动、被动活动的限制情况。动、被动活动的限制情况。n n若主动活动受限制可能意味关节僵硬、肌若主动活动受限制可能意味关节僵硬、肌力减弱或疤痕粘连；若被动活动大于主动力减弱或疤痕粘连；若被动活动大于主动运动，应考虑肌腱可能与疤痕组织粘连。运动，应考虑肌腱可能与疤痕组织粘连。1.1.手指总主动活动范围测量法（手指总主动活动范围测量法（TAMTAM）将将MPMP、PIPPIP、DIP DIP 主动屈曲角度总和，减主动屈曲角度总和，减去这些关节主动伸直受限的角度总和，即去这些关节主动伸直受限
17、的角度总和，即为为TAMTAM。（1 1）公式表示）公式表示 总主动活动范围总主动活动范围=总主动屈曲角度之和总主动屈曲角度之和总总主动伸直受限角度之和。主动伸直受限角度之和。即即 TAM=TAM=（MPf+PIPf+DIPfMPf+PIPf+DIPf）-（MPe+PIPe+DIPeMPe+PIPe+DIPe）（2）评价标准）评价标准优：优：TAMTAM220220屈伸活动正常屈伸活动正常良：良：TAM 200TAM 200220220为腱侧为腱侧75%75%以上以上中：中：TAM 180TAM 180200200为腱侧为腱侧50%50%以上以上差：差：TAMTAM180180为腱侧为腱侧50
18、%50%以下以下极差：其结果不如术前极差：其结果不如术前(四四)指屈肌腱术后康复指屈肌腱术后康复n n指屈肌腱修复术后有许多处理方法，最终指屈肌腱修复术后有许多处理方法，最终目的是促进肌腱滑动及减少疤痕粘连形成。目的是促进肌腱滑动及减少疤痕粘连形成。n n肌腱损伤后炎性肿胀的控制及支具制动的肌腱损伤后炎性肿胀的控制及支具制动的准确位置，是影响修复结果及康复时间长准确位置，是影响修复结果及康复时间长短的重要因素。肌腱术后康复目的是在整短的重要因素。肌腱术后康复目的是在整个愈合阶段按照所需的移动距离确定应用个愈合阶段按照所需的移动距离确定应用张力，重建肌腱的差异性滑动。张力，重建肌腱的差异性滑动。
19、1.1.术后康复治疗方法术后康复治疗方法（1 1）药物治疗）药物治疗（2 2）物理治疗）物理治疗（3 3）康复训练）康复训练（4 4）支具应用）支具应用指屈肌腱损伤后指屈肌腱损伤后,支具应用使修复肌腱按新支具应用使修复肌腱按新的应力排列而塑形的应力排列而塑形,保持肌腱滑动保持肌腱滑动,减少粘减少粘连发生连发生,因此支具应用是手功能恢复的重要因此支具应用是手功能恢复的重要治疗方法。但临床常用普通支具牵引，使治疗方法。但临床常用普通支具牵引，使PIPPIP关节处于持续屈位，易发生关节处于持续屈位，易发生PIPPIP关节屈关节屈曲挛缩。曲挛缩。n n指屈肌腱损伤修复后的粘连是影响手功能指屈肌腱损伤修
20、复后的粘连是影响手功能的重要因素，术后第的重要因素，术后第1周粘连形成，第周粘连形成，第23周粘连更加致密。周粘连更加致密。n n肌腱在愈合过程中早期的粘连即可抑制肌肌腱在愈合过程中早期的粘连即可抑制肌腱滑动。屈肌腱术后的早期活动能缓解肌腱滑动。屈肌腱术后的早期活动能缓解肌腱的粘连，因为早期活动能抑制修复区的腱的粘连，因为早期活动能抑制修复区的炎症反映，减轻粘连，促进肌腱愈合。炎症反映，减轻粘连，促进肌腱愈合。2.2.指屈肌腱损伤术后康复计划指屈肌腱损伤术后康复计划n n物理疗法物理疗法 术后第术后第2天天2周，选用超短波、紫外线周，选用超短波、紫外线 术后术后34周，选用超声波和水疗。周，选
21、用超声波和水疗。n n动力支具动力支具 使腕关节屈曲使腕关节屈曲3045，掌指关节屈，掌指关节屈 4565，指间关节完全伸直。随着肌，指间关节完全伸直。随着肌 腱的愈合及抗张强度的提高，逐步减少腕腱的愈合及抗张强度的提高，逐步减少腕关节或掌指关节屈曲的角度，增加屈肌腱关节或掌指关节屈曲的角度，增加屈肌腱主动滑行距离。主动滑行距离。n n训练方案训练方案训练方案训练方案 （1 1）术后第）术后第）术后第）术后第1 1周周周周 患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直 练习为主。练习为主。练习为主。练习
22、为主。（2 2）术后）术后）术后）术后2 23 3周周周周 A A A A.开始下述练习前，先完成前面的练习，开始下述练习前，先完成前面的练习，开始下述练习前，先完成前面的练习，开始下述练习前，先完成前面的练习，每个关节屈伸每个关节屈伸每个关节屈伸每个关节屈伸5 5次。次。次。次。B B B B.治疗师为患者提供双关节的充分伸展治疗师为患者提供双关节的充分伸展治疗师为患者提供双关节的充分伸展治疗师为患者提供双关节的充分伸展 练习，逐步增加指屈肌腱活动范围。练习，逐步增加指屈肌腱活动范围。练习，逐步增加指屈肌腱活动范围。练习，逐步增加指屈肌腱活动范围。（3）术后）术后45周周 滑动练习：单独指浅
23、屈肌腱的练习，滑动练习：单独指浅屈肌腱的练习，单独指深屈肌腱的练习，钩拳练习，单独指深屈肌腱的练习，钩拳练习，直拳练习，复合拳练习。直拳练习，复合拳练习。（4 4）术后）术后6 68 8周周 抗阻力练习，以维持手的抓握能力。抗阻力练习，以维持手的抓握能力。渐进性的力量练习和患指灵活性的练渐进性的力量练习和患指灵活性的练 习习，如对指、对掌、健身球类等动作。，如对指、对掌、健身球类等动作。（5）术后）术后912周周 运用橡皮筋手指练习器，让患指运用橡皮筋手指练习器，让患指 进行主动活动练习，强化患指抗进行主动活动练习，强化患指抗 阻力指屈练习。阻力指屈练习。3.3.影响患指早期活动的因素影响患指
24、早期活动的因素n n临床上，患指术后进行早期活动受到二种临床上，患指术后进行早期活动受到二种因素的制约：因素的制约：一是修复部位的最大抗张强度，尤其一是修复部位的最大抗张强度，尤其是术后第是术后第5天天2周，此阶段肌腱处于软化状周，此阶段肌腱处于软化状态，抗张能力显著下降；并且水肿产生的态，抗张能力显著下降；并且水肿产生的粘弹性力对屈指也产生限制性影响。粘弹性力对屈指也产生限制性影响。二是预防断裂肌腱间隙形成的修复技二是预防断裂肌腱间隙形成的修复技能，即精湛手外科技术是获得满意结果的能，即精湛手外科技术是获得满意结果的必要条件。必要条件。4.4.影响早期活动疗效的因素影响早期活动疗效的因素患指
25、在支具作用下早期主动伸和被动屈的患指在支具作用下早期主动伸和被动屈的活动，尽管有较高的优良率，但仍不十分活动，尽管有较高的优良率，但仍不十分满意，这受几种因素影响。满意，这受几种因素影响。临床上指屈肌腱修复常由缺乏经验或正受临床上指屈肌腱修复常由缺乏经验或正受训练的医生完成；患指功能恢复需要患者训练的医生完成；患指功能恢复需要患者密切配合及支具定期调节；除医患因素外，密切配合及支具定期调节；除医患因素外，有些是由于修复肌腱移行较差所致。有些是由于修复肌腱移行较差所致。(五五)指屈肌腱粘连松解术后的康复指屈肌腱粘连松解术后的康复 n n肌腱修复后，往往因制动或早期活动延迟肌腱修复后，往往因制动或
26、早期活动延迟使修复肌腱与周围组织发生粘连，影响手使修复肌腱与周围组织发生粘连，影响手功能恢复。此时需进行肌腱粘连松解术。功能恢复。此时需进行肌腱粘连松解术。n n为了使肌腱松解达到预期的目标，首先为了使肌腱松解达到预期的目标，首先 术前应使关节被动活动尽可能达最大范围，术前应使关节被动活动尽可能达最大范围，其次术中肌腱松解应完全彻底。疼痛和水其次术中肌腱松解应完全彻底。疼痛和水肿是妨碍练习的主要原因，必须予以对症肿是妨碍练习的主要原因，必须予以对症处理。处理。n n肌腱松解术后的康复计划。肌腱松解术后的康复计划。三、手指伸肌腱三、手指伸肌腱手部指伸肌腱共手部指伸肌腱共8条，通常分为两组：桡侧条
27、，通常分为两组：桡侧组和尺侧组。桡侧组与拇指运动有关，有组和尺侧组。桡侧组与拇指运动有关，有拇长、短伸肌腱拇长、短伸肌腱2条；尺侧组与第条；尺侧组与第25指的指的指伸运动有关，包括指伸运动有关，包括4条指伸肌腱，示指固条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。有伸肌腱和小指固有伸肌腱。(一一)指总伸肌腱与指背部结构指总伸肌腱与指背部结构n n指伸肌腱装置即指伸肌腱装置即指背腱膜，完成指背腱膜，完成伸指动作。指背伸指动作。指背腱膜主要由指总腱膜主要由指总伸肌腱、骨间肌伸肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌腱肌腱、蚓状肌腱在指背构成。在指背构成。n n指总伸肌腱跨越掌指关指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于
28、掌指节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底中间束止于中节指骨底背侧，两侧束与骨间肌、背侧，两侧束与骨间肌、蚓状肌肌腱互相结合，蚓状肌肌腱互相结合，斜行经过近端指间关节斜行经过近端指间关节两侧，在关节轴的背侧，两侧，在关节轴的背侧，向中节指骨背侧集中，向中节指骨背侧集中，组成终腱，止于末节指组成终腱，止于末节指骨底背侧。骨底背侧。(二二)临床特点临床特点n n手部伸肌包括指总伸肌、腕伸肌、骨间肌、手部伸肌包括指总伸肌、腕伸肌、骨间肌、蚓状肌及各肌腱在指背构成的腱膜。指伸蚓状肌及各肌腱在指背构成的腱膜。指伸动作的
29、完成并非由哪块肌肉单独收缩而为动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩而为之，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌之，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。成指伸肌腱装置。1.1.指伸肌腱分区指伸肌腱分区n n指伸肌腱从前臂背侧指伸肌腱从前臂背侧到手指末节背侧，均到手指末节背侧，均行走于皮下，仅腕部行走于皮下，仅腕部一段肌腱位于纤维鞘一段肌腱位于纤维鞘和滑膜鞘内。和滑膜鞘内。n n根据根据根据根据VerdanVerdanVerdanVerdan分法，将指分法，将指分法，将指分法，将指伸肌腱分为伸肌腱分为伸肌腱分为伸肌腱分为8
30、 8 8 8个区，拇指分个区，拇指分个区，拇指分个区，拇指分为为为为5 5 5 5个区。其中奇数区与关个区。其中奇数区与关个区。其中奇数区与关个区。其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对节对应，偶数区与骨干对节对应，偶数区与骨干对节对应，偶数区与骨干对应，从远至近依次为：远应，从远至近依次为：远应，从远至近依次为：远应，从远至近依次为：远侧指间关节区侧指间关节区侧指间关节区侧指间关节区(E)(E)(E)(E)；中节；中节；中节；中节指骨区指骨区指骨区指骨区(E)(E)(E)(E)；近侧指间关；近侧指间关；近侧指间关；近侧指间关节区节区节区节区(E)(E)(E)(E)；近节指骨区；近节指骨区；近节
31、指骨区；近节指骨区(E)(E)(E)(E)。掌指关节区掌指关节区掌指关节区掌指关节区(E)(E)(E)(E)；掌骨区；掌骨区；掌骨区；掌骨区(E)(E)(E)(E)；腕区；腕区；腕区；腕区(E)(E)(E)(E)；前臂区；前臂区；前臂区；前臂区(E)(E)(E)(E)。2.2.临床诊断临床诊断n n如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（关节（DIP）与近端指间关节（）与近端指间关节（PIP）之间）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。在现锤状指畸形。在DIP与与PIP关节之间断裂关节之间断裂之初，因有周
32、围的关节囊及周围软组织相之初，因有周围的关节囊及周围软组织相连，故锤状指不明显。连，故锤状指不明显。n n如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（指间关节不能伸直，而掌指关节（MP）和）和远端指间关节仍能伸直。这种损伤在最初远端指间关节仍能伸直。这种损伤在最初检查时常被忽略。检查时常被忽略。n n如果断裂在手背伸肌扩张部（腱帽），包如果断裂在手背伸肌扩张部（腱帽），包括侧束完全断裂，则损伤部位以下的所有括侧束完全断裂，则损伤部位以下的所有关节伸展活动均丧失。关节
33、伸展活动均丧失。n n如断裂在掌指关节近侧，侧束及其相连的如断裂在掌指关节近侧，侧束及其相连的横纤维使两个指间关节仍能伸展，而掌指横纤维使两个指间关节仍能伸展，而掌指关节则不能完全伸直。关节则不能完全伸直。n n如只有一指的伸肌腱断裂，因联合腱的作如只有一指的伸肌腱断裂，因联合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。用，患指仍能部分或完全伸直。n n如拇长伸肌腱断裂，当固定掌指关节时，如拇长伸肌腱断裂，当固定掌指关节时，指间关节不能伸直。临床上拇长伸肌腱常指间关节不能伸直。临床上拇长伸肌腱常被疏忽，主要是拇短伸肌与拇长伸肌之间被疏忽，主要是拇短伸肌与拇长伸肌之间的相互关系，但单独拇短伸肌不能伸拇指的
34、相互关系，但单独拇短伸肌不能伸拇指间关节。间关节。(三三)指伸肌腱功能评定指伸肌腱功能评定n n指总体主动活动指总体主动活动TAM和总体被动活动和总体被动活动TPM测量法。测量法。n n总体主动活动和总体被动活动是记录关节总体主动活动和总体被动活动是记录关节ROM的一种方法，能了解肌腱移动的一种方法，能了解肌腱移动主动主动和关节活动和关节活动被动被动情况，它是对手指情况，它是对手指功能状态的评定，即三个关节的屈曲角度功能状态的评定，即三个关节的屈曲角度之和减去伸展受限角度之和。之和减去伸展受限角度之和。(四四)指伸肌腱损伤术后的康复指伸肌腱损伤术后的康复n n修复伸肌腱愈合过程中固定、松动术及
35、控修复伸肌腱愈合过程中固定、松动术及控制力大小和作用的时间，受各区肌腱营养制力大小和作用的时间，受各区肌腱营养和移动距离的影响。康复治疗前治疗师应和移动距离的影响。康复治疗前治疗师应向手外科医师了解肌腱修复质量，肌腱长向手外科医师了解肌腱修复质量，肌腱长度变化，组织完整性，邻近组织状况及可度变化，组织完整性，邻近组织状况及可能改变治疗方案的其他病理情况。能改变治疗方案的其他病理情况。n n伸肌腱修复术后掌侧支具使腕掌关节背伸伸肌腱修复术后掌侧支具使腕掌关节背伸3040位，掌指关节位，掌指关节0位，同时用橡皮位，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。掌侧支具可以筋牵拉伸直所有指间关节。掌侧支具可以防
36、止防止MP关节屈曲。关节屈曲。n n示指和小指固有伸肌腱简单损伤只需使修复部示指和小指固有伸肌腱简单损伤只需使修复部位制动。然而，指总伸肌腱某部分损伤一定要位制动。然而，指总伸肌腱某部分损伤一定要考虑联合腱。以中指伸肌腱损伤为例，若修复考虑联合腱。以中指伸肌腱损伤为例，若修复部位在指总伸肌联合腱的近端，支具使所有指部位在指总伸肌联合腱的近端，支具使所有指处于伸展位。处于伸展位。若修复部位在伸肌联合腱的远端，支具使邻若修复部位在伸肌联合腱的远端，支具使邻近指（示指、环指）处于近指（示指、环指）处于25253030屈曲位，屈曲位，患指患指MPMP关节处于关节处于0 0位。这有助于减少吻合位。这有助
37、于减少吻合处张力，同时维持正常指侧副韧带的完整性。处张力，同时维持正常指侧副韧带的完整性。n n如果示指固有伸肌腱和指总伸肌腱同时受损，如果示指固有伸肌腱和指总伸肌腱同时受损，修复后，使示指伸直，在活动阶段通过主动或修复后，使示指伸直，在活动阶段通过主动或被动运动使中、环、小指完全屈曲，能实现两被动运动使中、环、小指完全屈曲，能实现两肌腱差异性滑动。肌腱差异性滑动。n n当手休息和所有指伸展时，示指指总伸肌腱平当手休息和所有指伸展时，示指指总伸肌腱平行位于示指固有伸肌外侧（桡侧），示指与中行位于示指固有伸肌外侧（桡侧），示指与中指指总伸肌联合腱位于示指固有伸肌表面。随指指总伸肌联合腱位于示指固
38、有伸肌表面。随中指中指MPMP关节屈曲，示指指总伸肌联合腱牵向示关节屈曲，示指指总伸肌联合腱牵向示指固有伸肌腱内侧（尺侧），因而使两伸肌腱指固有伸肌腱内侧（尺侧），因而使两伸肌腱产生差异性滑动。产生差异性滑动。2.2.指伸肌腱损伤术后康复计划指伸肌腱损伤术后康复计划 （1 1）和和区损伤区损伤 术后术后1 15 5周周 用支具固定用支具固定DIPDIP关节于关节于伸展位，活动伸展位，活动PIPPIP关节，防止关节僵硬。关节，防止关节僵硬。术后术后6 68 8周周 取下支具，开始取下支具，开始DIPDIP关关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定。固定。术后
39、术后9 91212周周 间断卸去支具，开始间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。（2 2）和和区损伤区损伤 A,A,术后术后1 15 5周周 用支具固定用支具固定PIPPIP关节关节于伸展位，活动于伸展位，活动DIPDIP关节。关节。B.B.术后术后6 68 8周周 取下支具，取下支具，MPMP关节屈关节屈曲位，无阻力屈伸曲位，无阻力屈伸PIPPIP关节，不练习时支具关节，不练习时支具固定。固定。C.C.术后术后9 91010周周 增加主动屈伸练习，增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力支具以被动屈曲开始使用柔和动力支具以被动屈曲PIPPIP关节
40、。关节。D.D.术后术后11111212周周 用主动和被动运动用主动和被动运动 及支具等方法，恢复关节活动范围。及支具等方法，恢复关节活动范围。（3）、和和区损伤区损伤 A.A.术后术后12周周 用支具将手制动于腕用支具将手制动于腕背伸背伸30，MP关节关节0，IP关节自由活动的位关节自由活动的位置。在支具控制范围内完成主动屈指和被置。在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。B.B.术后术后35周周 卸去掌侧支具，嘱患卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习。者完成主动屈指练习。C.C.术后术后6周周 去除支具，进行屈腕屈指去除支具，
41、进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。外展及橡胶泥作业。D.D.术后术后7周周 逐渐开始抗阻力练习，为恢逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。复工作做准备。3.3.常见指伸肌腱损伤后畸形及康复常见指伸肌腱损伤后畸形及康复 （1）槌状指畸形）槌状指畸形n n主要表现为末节指骨下主要表现为末节指骨下垂。垂。n n形成机制是：由于指背形成机制是：由于指背腱膜在远端指间关节背腱膜在远端指间关节背面即终腱断裂，或末节面即终腱断裂，或末节指骨底的撕脱性骨折所指骨底的撕脱性骨折所致。肌腱损伤多发生在致。肌腱损伤多发生在DIP关节屈曲的初期，关节
42、屈曲的初期，指尖受到外力打击所致。指尖受到外力打击所致。（2）鹅颈畸形）鹅颈畸形n n表现为表现为PIP关节过伸关节过伸(反屈反屈)，DIP关节屈关节屈曲。曲。n n形成机制是：各种形成机制是：各种原因引起指伸肌腱原因引起指伸肌腱在近节指骨底的止在近节指骨底的止点松弛，中节指骨点松弛，中节指骨的止点紧张，终腱的止点紧张，终腱松弛及松弛及PIP关节囊破关节囊破裂或肥大。如左图裂或肥大。如左图（3）钮扣畸形）钮扣畸形n n表现为表现为PIP关节屈曲，伴有关节屈曲，伴有DIP关节过伸。关节过伸。n n形成机制主要是：指背腱膜即指伸肌腱在形成机制主要是：指背腱膜即指伸肌腱在PIP关节背侧病变，造成中央
43、腱止点处断关节背侧病变，造成中央腱止点处断裂。如右图。裂。如右图。第二节第二节 手部骨折的康复手部骨折的康复一、概一、概 述述n n在手外科，手骨折的发生率较高，在康复在手外科，手骨折的发生率较高，在康复科常见手骨折导致手功能障碍患者。手部科常见手骨折导致手功能障碍患者。手部骨折除具有肢体管状骨骨折所具有的特点骨折除具有肢体管状骨骨折所具有的特点以外，还具有其特殊性，即手部骨短小，以外，还具有其特殊性，即手部骨短小，参与构成的关节多，功能要求高。参与构成的关节多，功能要求高。n n手骨折后康复治疗可以协调固定与运动之手骨折后康复治疗可以协调固定与运动之间的矛盾，预防和减少并发症的发生，使间的矛
44、盾，预防和减少并发症的发生，使其利于骨折的愈合。其利于骨折的愈合。n n康复治疗常用方法有物理治疗和作业治疗。康复治疗常用方法有物理治疗和作业治疗。物理治疗可以有效地控制感染、消肿、促物理治疗可以有效地控制感染、消肿、促进创面修复、软化瘢痕。作业治疗是以恢进创面修复、软化瘢痕。作业治疗是以恢复手精细功能为目标的治疗性锻炼。复手精细功能为目标的治疗性锻炼。二、临床特点二、临床特点n n手部骨折十分常见。由于手功能特殊性，手部骨折十分常见。由于手功能特殊性，如诊断和治疗不及时，或有差错，容易导如诊断和治疗不及时，或有差错，容易导致畸形及功能障碍。因此，应高度重视手致畸形及功能障碍。因此，应高度重视
45、手部骨折后的诊断和康复治疗。部骨折后的诊断和康复治疗。n n手的休息位。手的休息位。n n手的功能位。手的功能位。(一一)腕骨折腕骨折1.Colles1.Colles1.Colles1.Colles骨折骨折骨折骨折 这是临床常见骨折类型，如处理不当可能这是临床常见骨折类型，如处理不当可能这是临床常见骨折类型，如处理不当可能这是临床常见骨折类型，如处理不当可能 引发一些特殊问题。引发一些特殊问题。引发一些特殊问题。引发一些特殊问题。2.2.2.2.舟骨骨折舟骨骨折舟骨骨折舟骨骨折 属第二个常见骨折部位，手背伸位损伤常属第二个常见骨折部位，手背伸位损伤常属第二个常见骨折部位，手背伸位损伤常属第二个
46、常见骨折部位，手背伸位损伤常 引起腕舟骨骨折。临床多出现舟骨骨不引起腕舟骨骨折。临床多出现舟骨骨不引起腕舟骨骨折。临床多出现舟骨骨不引起腕舟骨骨折。临床多出现舟骨骨不 连。连。连。连。3.3.3.3.月骨骨折月骨骨折月骨骨折月骨骨折 常引起月骨缺血性坏死。常引起月骨缺血性坏死。常引起月骨缺血性坏死。常引起月骨缺血性坏死。(二二)掌骨骨折掌骨骨折n n常由于握拳冲击等直接暴力引起。第常由于握拳冲击等直接暴力引起。第2 25 5掌骨底骨折时，骨折后一般无明显移位。掌骨底骨折时，骨折后一般无明显移位。第第2 25 5掌骨干骨折，骨折多向背侧成角。掌骨干骨折，骨折多向背侧成角。1 1拇指掌骨基底骨折拇
47、指掌骨基底骨折 2 2其它掌骨基底骨折其它掌骨基底骨折 3 3掌骨干骨折掌骨干骨折 4 4掌骨颈骨折掌骨颈骨折 掌骨骨折后需要预防并发症主要有：手掌骨骨折后需要预防并发症主要有：手背侧过度水肿、伸肌腱粘连，关节囊挛缩、背侧过度水肿、伸肌腱粘连，关节囊挛缩、内在肌挛缩。内在肌挛缩。(三三)指骨骨折指骨骨折 1.1.近节指骨折近节指骨折近节指骨折近节指骨折 易使近节指骨向掌侧成角。易使近节指骨向掌侧成角。易使近节指骨向掌侧成角。易使近节指骨向掌侧成角。2.2.中节指骨折中节指骨折中节指骨折中节指骨折 如骨折发生于指浅屈肌腱止点的近侧，向背如骨折发生于指浅屈肌腱止点的近侧，向背如骨折发生于指浅屈肌腱
48、止点的近侧，向背如骨折发生于指浅屈肌腱止点的近侧，向背侧成角；如骨折发生于指浅屈肌止点的远侧成角；如骨折发生于指浅屈肌止点的远侧成角；如骨折发生于指浅屈肌止点的远侧成角；如骨折发生于指浅屈肌止点的远侧，向掌侧成角。侧，向掌侧成角。侧，向掌侧成角。侧，向掌侧成角。骨折复位后，向掌侧成角者应屈曲位固骨折复位后，向掌侧成角者应屈曲位固定；向背侧成角者应伸直位固定定；向背侧成角者应伸直位固定46周。周。3.远节指骨折远节指骨折 远节指骨骨折的治疗主要在于软组织远节指骨骨折的治疗主要在于软组织 的处理。一般不制动，有时为了防止二次的处理。一般不制动，有时为了防止二次损伤而使用短支具。损伤而使用短支具。三
49、、康复评定三、康复评定(一一)肌力评定肌力评定 1.1.握力评定握力评定 主要反应屈肌肌力，正常值约为体重的主要反应屈肌肌力，正常值约为体重的50%50%。握力指数健手握力（握力指数健手握力（KGKG）/体重体重（KGKG）100%100%。2.2.捏力评定捏力评定 主要反应拇对指肌力，约为握力的主要反应拇对指肌力，约为握力的30%30%。手捏方式通常有掌捏（拇指尖对示指尖）、手捏方式通常有掌捏（拇指尖对示指尖）、侧捏或钥匙捏（拇垫对示指中节侧面）、三侧捏或钥匙捏（拇垫对示指中节侧面）、三点捏（拇尖对示、中指指尖）。点捏（拇尖对示、中指指尖）。3.3.徒手肌力测试（徒手肌力测试（MMTMMT）
50、用用LovetterLovetter的的6 6级分类法定量评定。级分类法定量评定。(二二)肌萎缩评定肌萎缩评定n n手外伤后肌肉长时间失神经支配及骨折后手外伤后肌肉长时间失神经支配及骨折后长时间固定等，可出现明显的肌肉萎缩。长时间固定等，可出现明显的肌肉萎缩。检查时左右侧对比，评定单块肌肉或肌群检查时左右侧对比，评定单块肌肉或肌群的萎缩程度。的萎缩程度。n n评定记录方法按评定记录方法按“、”五级记录。五级记录。n n“”正常。正常。“”肌肉轻度萎缩，肌力无明显改肌肉轻度萎缩，肌力无明显改变或略差（变或略差（M4M4M5M5）。）。“”肌肉萎缩比较明显，只为健侧肌肉萎缩比较明显，只为健侧肌肉周