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1、合理用药的知识及技巧合理用药的知识及技巧 安镇社区卫生服务中心 内容内容糖尿病流行状况糖尿病流行状况1糖尿病的防治糖尿病的防治2高高 血血 压的防治压的防治3小小 结结4中国糖尿病患病率显著增长中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)N Engl J Med 2010;362:1090-101.糖尿病患病率（%）国内流行病学调查：过去20年间我国糖尿病发病率上升4倍 一一.中国糖尿病流行状况（中国糖尿病流行状况（）n中国糖尿病患者数居全球之首全球之首。n糖尿病患者数达9240万（至2010年3月），治疗费用年耗1734亿人民币。n糖尿病已成为影响我国经济发展的主要障碍
2、。n我国糖尿病的诊治面临挑战和机会中国糖尿病流行状况（二）中国糖尿病流行状况（二）n卫生部中日友好医院杨文英教授等于2010年3月在新英格兰医学杂志上报告了中国糖尿病调查研究情况：中国 14个省市流行病学调查数据估算，中国现有糖尿病患者达9240万例，居全球之首，(印度第二,5080万例)。被调查人群的糖尿病总患病率为10.7%n糖尿病危险增高类型(以往叫“糖尿病前期”)患病率约15%，农村地区糖尿病未诊断率高达67.64%联合国糖尿病日联合国糖尿病日 从从1991年起年起，世界卫生组织和世界卫生组织和国际糖尿国际糖尿病联盟把每年的11月14日定为“世界糖尿病日”，2007年更名为“联合国糖尿
3、病日”。辖区糖尿病发病情况及存在问题辖区糖尿病发病情况及存在问题n大量糖尿病或糖尿病危险增高类型的患者未查出来n糖尿病高危人群多，保健意识差n糖尿病以往诊疗不规范，存在许多误区n糖尿病人认识糖尿病知识不足，道听途说，盲目购药，延误病情n糖尿病人只注重用药，忽视其他治疗手段n对胰岛素认识不足，观念错误定 义糖糖尿尿病病是是由由于于胰胰岛岛素素相相对对和和绝绝对对缺缺乏乏以以及及不不同同程程度度的的胰胰岛岛素素抵抵抗抗，引引起起碳碳水水化化合合物物、脂脂肪肪及及蛋蛋白白质质代代谢谢紊乱的综合征。紊乱的综合征。持续高血糖持续高血糖是基本特征。是基本特征。哪些人容易患糖尿病？缺乏运动年龄遗传 肥胖者生
4、产过重婴儿的母亲糖尿病的症状尿多口渴消瘦搔痒疲乏W.C.1型糖尿病的病因和发病机理多基因遗传易感性多基因遗传易感性启动自身免疫反应：启动自身免疫反应：环境因素：病毒感染、化环境因素：病毒感染、化学物质摄入（牛奶等）学物质摄入（牛奶等）免疫学异常免疫学异常进行性胰岛进行性胰岛B细胞功能丧失细胞功能丧失临床糖尿病临床糖尿病胰岛胰岛B细胞完全破坏细胞完全破坏遗传遗传环境环境2 2型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相关基因糖尿病相关基因肥胖肥胖饮食饮食活动活动年龄年龄(岁岁)2030405060Polo
5、nsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988 2型糖尿病患者(n=16)8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照者(n=14)胰岛素分泌速率pmol/min2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式糖尿病的症状三多一少三多一少(多尿，多饮，多食，消瘦多尿，多饮，多食，消瘦)慢性并发症的表现慢性并发症的表现急性并发症的表现急性并发症的表现与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症感染（皮肤、肺、泌尿系等）感染（皮肤、肺、泌尿系等）重 视 间 歇 性 跛 行如何询问“间歇性
6、跛行”重视足背动脉搏动的检查血管彩色多普勒检查 视网膜病变 肾脏病变泌尿道感染动脉硬化膀胱收缩不良糖尿病性肾小球硬化症糖 尿 病 肾 病期 特点1 肾增大 肾小球滤过率增加30-40%2 毛细血管基底膜增厚 间歇性微量白蛋白尿3 微白蛋白尿，AER 15-200ug/min4 尿蛋白 AER200ug/min 尿蛋白 0.5g/24h5 肾功能衰竭糖尿病皮肤病变皮疹、搔痒、干燥、缺血、溃疡、坏死，真菌或细菌感染等糖尿病足对病人的危害性糖尿病足糖尿病鉴别诊断：其它原因的尿糖阳性药物继发性糖尿病糖尿病治疗糖尿病治疗n五驾马车n糖尿病教育糖尿病教育 n饮食治疗饮食治疗 n运动治疗运动治疗 n药物治疗
7、药物治疗 n糖尿病监测糖尿病监测 控制标准n空腹6.1mmol/L，餐后2小时8.0，HbA1c7.0mmol/L，餐后2小时10.0，HbA1c7.5%，药物n口服降糖药口服降糖药n促胰岛素分泌剂：磺酰脲类促胰岛素分泌剂：磺酰脲类 非磺脲类非磺脲类 n双胍类双胍类 n-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 n噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类n比格列酮、罗格列酮比格列酮、罗格列酮磺酰脲类磺酰脲类 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 D860D860 氯磺苯脲氯磺苯脲 格列苯脲格列苯脲 （优优降糖降糖 ）格列吡嗪格列吡嗪 格列齐特格列齐特 格列喹酮格列喹酮 糖适平糖适平 格列美格列美脲脲药名药名片剂量片剂量 mg药效时间药效时间
8、(小时小时)代谢代谢 特特 点点优降糖优降糖 2.516-24 肝代谢。肝代谢。50%肾，肾，50%胆汁胆汁 降糖作用降糖作用 强强达美康达美康 8024肝代谢。主要经肾肝代谢。主要经肾排泄排泄抑制糖血小板功能抑制糖血小板功能,降低凝血因子降低凝血因子,美吡达美吡达 510肝代谢。主要经肾肝代谢。主要经肾排泄排泄改善胰岛素受体的亲改善胰岛素受体的亲和力和力糖适平糖适平 308肝代谢。肝代谢。5%经肾经肾,95胆胆轻、中度肾功轻、中度肾功 能不全者能不全者 格列美格列美脲脲 224大部分肝代谢大部分肝代谢作用时间长，血糖浓作用时间长，血糖浓度依赖度依赖非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈瑞格列奈那格列奈
9、那格列奈双胍类降血糖药【药理作用】提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用糖的摄取和利用抑制糖原的异生和糖原分解，减少肝抑制糖原的异生和糖原分解，减少肝糖输出糖输出降低脂肪酸氧化降低脂肪酸氧化提高葡萄糖的运转能力提高葡萄糖的运转能力减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 降低体重降低体重使糖酵解增快使糖酵解增快,乳酸生成增多乳酸生成增多二甲双胍（Metformin）【体内过程体内过程】主要在小肠吸收主要在小肠吸收,主要以原形主要以原形从尿排泄。作用持续时间为从尿排泄。作用持续时间为46小时小时,血血浆半衰期为浆半衰期为1.74.5小时小时,口服后口服后12小小时清除
10、时清除90。【制剂制剂】片剂：片剂：250mg/片片,500mg/片片,850mg/片片【用法用法】通常开始剂量每日通常开始剂量每日500750mg,最大剂量为每日最大剂量为每日1500mg。老年病人宜。老年病人宜慎用。慎用。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类通过通过与细胞核的过氧化物酶体增殖激活受体与细胞核的过氧化物酶体增殖激活受体(PPARr)(PPARr)结合，调节代谢控制各途径的基因表达结合，调节代谢控制各途径的基因表达。能增强肝脏及外周组织对胰岛素的敏感性，减低胰能增强肝脏及外周组织对胰岛素的敏感性，减低胰岛素抵抗而不刺激胰岛素分泌，具降糖、改善血脂、岛素抵抗而不刺激胰岛素分泌，具降糖、改善血
11、脂、降压等作用降压等作用作用的发挥，需要有胰岛素的存在作用的发挥，需要有胰岛素的存在。曲格列酮曲格列酮 、比格列酮比格列酮 、罗格列酮罗格列酮胰岛素治疗的适应症1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病口服药失效口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等)严重疾病严重疾病(如结核病如结核病)肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭妊娠糖尿病妊娠糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰胰腺切除腺切除,肾上腺皮质激肾上腺皮质激素增多症素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南胰岛素制剂
12、胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RIRI）15-60min15-60min2-4h2-4h5-8h5-8h速效胰岛素类似物（速效胰岛素类似物（门冬胰岛素门冬胰岛素）10-15min10-15min1-2h1-2h4-6h4-6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10-15min10-15min1-1.5h1-1.5h4-54-5中效胰岛素（中效胰岛素（NPHNPH）2.5-3h2.5-3h5-7h5-7h13-16h13-16h长效胰岛素（长效胰岛素（PZIPZI）3-4h3-4h8-10h8-10h长达长达2
13、0h20h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物(诺和平、来得时诺和平、来得时)2-3h2-3h无峰无峰长达长达24h24h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（预混胰岛素（HI 50RHI 50R）0.5h0.5h0.5h0.5h2-12h2-12h2-3h2-3h14-24h14-24h10-24h10-24h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物(预混预混门冬胰岛素门冬胰岛素3030)10-20 min10-20 min1-4h1-4h14-24h14-24h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素预混赖脯胰岛素25R)25R)15
14、min15min1.5-3h1.5-3h16-24h16-24h每天多次胰岛素治疗方案每天多次胰岛素治疗方案 (MDI)(MDI)短效 NPH二短二中三短一中胰岛素的作用BSLHSB胰岛素的作用BSLHSB短效 NPH胰岛素的适应症n1型糖尿病型糖尿病:全部使用胰岛素全部使用胰岛素n妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素全部使用胰岛素n继发性糖尿病需要用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素n难以分型的消瘦糖尿病病人难以分型的消瘦糖尿病病人n2型糖尿病的许多情况型糖尿病的许多情况胰岛素鸣冤n成瘾？成瘾？n撤不掉？撤不掉？n使糖尿病变使糖尿病变成依赖型？成依赖型？成人成人2型糖尿病胰岛素临床应用型糖尿
15、病胰岛素临床应用中国专家共识（中国专家共识（2011）n合理把握胰岛素启动治疗时机合理把握胰岛素启动治疗时机新诊断新诊断2型糖尿病患者型糖尿病患者HbA1c9.0%；同时合并明显临床症状；同时合并明显临床症状；或合并严重并发症，或合并严重并发症，或两种或两种以上；或两种或两种以上；服降糖治疗服降糖治疗3个月后仍不达标者。个月后仍不达标者。HbA1c7.0，应启动胰岛素治疗。，应启动胰岛素治疗。成人成人2型糖尿病胰岛素临床应用型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识（中国专家共识（2011）n选择适宜的胰岛素初始治疗方案选择适宜的胰岛素初始治疗方案基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素基础胰岛素或预混胰
16、岛素均可作为胰岛素起始治疗方案；起始治疗方案；应结合患者病情、经济等各方面的因素综应结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。寻找较为合理的平衡。常用皮下注射方案一天四次：三短一长（超短）一天四次：三短一长（超短）一天三次：预混、短、预混一天三次：预混、短、预混一天二次：预混一天二次：预混一天一次：长效一天一次：长效血糖控制目标 7.8 7.8 6.1 6.1 7.0 7.0空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖A1CA1CAACE/ADA200
17、9年院内血糖控制目标n危重患者：7.8-10mmol/Ln非危重患者：餐前7.8mmol/L随机10mmol/LMoghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):111911312012年美国ADA关于T2DM治疗最新共识n糖尿病治疗强调个体化治疗治疗和取得患者的信任和配合 n生活干预+二甲双胍适用所有糖尿病的起始治疗强调基础胰岛素为首选的二线降糖药物胰岛素“基础+添加”阶梯方案低血糖症低血糖症血糖血糖3.0mmol/L+3.0mmol/L+低血糖症状体征，低血糖症状体征，及进糖后可缓解及进糖后可缓解低血糖反应低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但有低血
18、糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定血糖值不一定2.8mmol/L2.8mmol/L，主要与血，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关关糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量胰岛素泵胰岛素泵n高血压病的基础知识 与管理高血压高血压 原发性高血压（原发性高血压（primary hypertension）是以血压升高为主要表现）是以血压升高为主要表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种的综合征，通常简称为高血压。高
19、血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。病死亡的主要原因之一。高血压分类和标准高血压分类和标准n高血压的标准是根据临床流行性病学资料高血压的标准是根据临床流行性病学资料人为界定的。人为界定的。n我国采用国际上统一的血压分类和标准。我国采用国际上统一的血压分类和标准。n高血压定义为收缩压高血压定义为收缩压140mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压90mmHg；n根据血
20、压水平，又进一步将高血压分为根据血压水平，又进一步将高血压分为1，2，3级。级。血压水平的定义和分类n类别 收缩压 舒张压n正常血压 120 80n正常高值 120-139 80-89n高血压 140 90n1级高血压 140-159 90-99n2级高血压 160-170 100-109n3级高血压 180 110n单纯收缩高血压 140 90实验室检查实验室检查常规项目常规项目 尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸和尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸和心电图。这些检查有助于发现相关的危险心电图。这些检查有助于发现相关的危险因素和靶器官损害。因素和靶器官损害。超声心动图、血电解质。超声心动图、
21、血电解质。特殊检查特殊检查24小时动态血压监测、踝小时动态血压监测、踝/臂血压比值，臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度心率变异，颈动脉内膜中层厚度,动脉弹动脉弹性功能测定，血浆肾素活性等。性功能测定，血浆肾素活性等。治疗原则改善生活行为改善生活行为 适用与所有高血压患者适用与所有高血压患者.减轻体重：尽量将体重指数减轻体重：尽量将体重指数25。减少钠盐摄入：减少钠盐摄入：6g：/每日。每日。补充钙和钾盐。补充钙和钾盐。减少脂肪摄入：应减少脂肪摄入：应热量的热量的25%。限制饮酒：饮酒量限制饮酒：饮酒量140/90开始药物治疗开始药物治疗血压管理治疗时机：治疗时机：所有血压所有血压140/
22、90 mmHg的患者均应的患者均应 在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗降压药物的选择降压药物的选择 患者有诸多特殊性，选择药物需考虑患者有诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效降压疗效 心肾脑靶器官保护作用心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响对糖代谢的影响糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识-中华医学会心血管病学分会，2010年nCCB nACEInARBn利尿剂利尿剂n-受体阻滞剂受体阻滞剂na-a-受体阻滞剂受体阻滞剂药物尼群地平 10-302老年高血压相对禁忌症氨氯地平1周围血管病快速心律失常非洛地平缓释片2.5-101收缩期高血压充
23、血性心衰硝苯地平10-202-3心绞痛硝苯地平缓释片201-2颈动脉粥样硬化氨氯地平缓释片2.5-51冠状动脉粥样硬化钙离子拮抗剂2.5-10通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症 ACEI依那普利1-2充血性心衰卡托普利12.5-502-3心梗后左室功能不全咳嗽、血管神经性水肿苯那普利10-401-2糖尿病肾病非糖尿病肾病蛋白尿妊娠高血钾肾动脉狭窄10-20通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症 ARB氯沙坦1糖尿病肾病缬沙坦1蛋白尿、微量白蛋白尿厄贝沙坦150-3001心衰、左室肥厚血管神经性水肿替米沙坦20-801心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽25-10080-160通用名 次剂
24、量mg 次/日 适应症 禁忌症 降压药物氢氯噻嗪6.25-25 1老年高血压老老年高血压低血钾吲达帕胺缓释片1.25-2.5 1收缩期高血压心衰痛风阿替洛尔12.5-25 1-2心绞痛2-3度传导阻滞美托洛尔25-50 2心梗后哮喘比索洛尔2.5-10 1-2快速心律失常心衰慢阻肺利尿剂利尿剂通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症 -受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂n-受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低n长效长效-受体阻滞剂受体阻滞剂 atenololatenolol在降压，防止微血管在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与合并症和心
25、血管疾病上与ACEIACEI相同相同历年历年各项指南的基础各项指南的基础生活方式改变已成为糖生活方式改变已成为糖尿病、高血压、高血脂尿病、高血压、高血脂防治指南的基础防治指南的基础共识推荐将130/80 mmHg 作为2型糖尿病患者降压治疗目标值高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管 并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标n合并肾脏疾病患者 125/75mmHg糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识-中华医学会心血管病学分会，2010年血压控制目标调脂 理理 想想 达达 标标甘油三酯甘油三酯 1.5 2.2 1.5 2.2胆固醇胆固醇 4.5 6.0 4.5 6.0低密度
26、脂蛋白低密度脂蛋白 2.5 4.0 2.5 1.1 0.9 1.1 0.9 五项达标体重达标：体重达标：减肥（臃肿的杀手）减肥（臃肿的杀手）血糖达标：血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）降糖（甜蜜的杀手）血压达标：血压达标：降压（无声的杀手）降压（无声的杀手）血脂达标：血脂达标：调脂（油腻的杀手）调脂（油腻的杀手）血粘达标：血粘达标：降粘（粘稠的杀手）降粘（粘稠的杀手）种子种子：遗传因素。：遗传因素。土壤土壤：环境因素。：环境因素。树干树干：胰岛素抵抗。：胰岛素抵抗。花朵花朵：高体重、：高体重、高血糖、高血压、高血糖、高血压、高血脂、高血粘、高血脂、高血粘、高尿酸、高高尿酸、高UAEUAE、高脂肪肝发生率、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症。高胰岛素血症。果实果实：肥胖症、糖：肥胖症、糖 尿病、高血压病、尿病、高血压病、痛风、脂肪肝、痛风、脂肪肝、冠心病、脑卒中。冠心病、脑卒中。代谢代谢综合综合征征“中心性肥胖综合征中心性肥胖综合征”小小 结结血血 压压降低风险降低风险血血血血 糖糖糖糖 预防血管并发症预防血管并发症（微血管（微血管/大血大血管）管）减少心血管事件减少心血管事件保护胰岛细胞保护胰岛细胞靶器官靶器官理想、持久、理想、持久、安全、综合达标安全、综合达标保护靶器官保护靶器官早期、联合、安早期、联合、安全、良好降压全、良好降压