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1、神经系统检查及定位诊断神经系统检查及定位诊断嘉兴市第一医院神经内科胡进先找一个人姓名年龄性别家庭关系地址定位：确定疾病的部位。同样需要掌握定位的各种方法和工具再看一个病例v患者陆xx，男性，47岁，因“头晕伴双上肢麻木3天余”于2015-02-01入院。v患者3天余前“上感”后无明显诱因下出现头晕，伴双上肢及胸部麻木，行走不稳，但无明显头痛，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，无胸闷气促，无心悸，无意识不清，无发热，无抽搐等。v既往有“甲状腺机能亢进”病史1年，平时服用“丙硫氧嘧啶片1#pobid”治疗，中途曾自行停药。神经内科体格检查v意识清，精神软，颈部、锁骨上窝等处浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大
2、等圆，直径0.45cm，对光反射存在，双瞳孔各个方向活动受限，余颅神经系阴性，脑膜刺激征阴性，四肢肌力5-级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性，四肢腱反射消失，四肢深浅感觉无异常，双手指鼻试验阳性，双侧跟膝胫试验阳性。v头晕：小脑、脑干、前庭神经核团、前庭神经根、前庭神经。v双上肢麻木：脊髓、神经根、周围神经。v眼球活动障碍：脑干、动眼神经核团、外展神经核团、滑车神经核团、动眼神经核根、外展神经核根、滑车神经核根、外展神经、滑车神经。v肌力下降、腱反射减弱：脊髓、神经根、周围神经。定位v神经根v周围神经v颅神经 1.1.嗅神经嗅神经 2.2.视神经视神经 3.3.动眼神经动眼神经 4.4.滑车神经滑
3、车神经 5.5.三叉神经三叉神经 6.6.外展神经外展神经 7.7.面神经面神经 8.8.位听神经位听神经 9.9.舌咽神经舌咽神经 10.10.迷走神经迷走神经 11.11.副神经副神经 12.12.舌下神经舌下神经 一、嗅神经一、嗅神经1、嗅觉减退：鼻腔病变 前颅窝颅底骨折累及筛板2、嗅觉过敏：多见于癔症3、幻嗅：嗅中枢(颞叶钩回、海马回前部及杏 仁核)刺激性病变，如颞叶癫痫的先 兆期或颞叶海马附近的肿瘤二、视神经二、视神经1 1、视力下降和视野缺损、视力下降和视野缺损2 2、视乳头异常：水肿、视神经萎缩、视乳头异常：水肿、视神经萎缩视觉传导径路视觉传导径路:视网膜圆杆和圆锥细胞视网膜圆杆
4、和圆锥细胞(I)(I)视网视网膜双极细胞膜双极细胞(II)(II)视网膜神经节视网膜神经节细胞细胞(III)(III)视神经视交叉视神经视交叉(鼻鼻侧视网膜神经纤维交叉侧视网膜神经纤维交叉)视束视束外侧膝状体外侧膝状体(IV)(IV)视辐射视辐射(内囊后内囊后肢后部肢后部)枕叶纹状区枕叶纹状区(距状裂两距状裂两侧的楔回和舌回侧的楔回和舌回)。三、三、动眼神经动眼神经(III)(III)四、四、滑车神经滑车神经(IV)(IV)五、五、外展神经外展神经(VI)(VI)1、眼肌麻痹、眼肌麻痹2、瞳孔改变、瞳孔改变动眼神经损害：动眼神经损害：A.A.核性损害：核性损害：动眼神经核群为一细长的细胞团块，
5、位于中脑的上丘水平大脑导水管周围，双动眼神经核群为一细长的细胞团块，位于中脑的上丘水平大脑导水管周围，双侧自上而下的排列为提上睑肌核、上直肌核、内直肌核、下斜肌核和下直肌核，侧自上而下的排列为提上睑肌核、上直肌核、内直肌核、下斜肌核和下直肌核，各核两侧相距甚近，而前后距相对较远。因此，中脑病变时，多表现为双侧的各核两侧相距甚近，而前后距相对较远。因此，中脑病变时，多表现为双侧的某些眼肌单个麻痹，而前端的某些眼肌单个麻痹，而前端的E-WE-W核常不累及，故瞳孔多正常。见于脑干脑炎、核常不累及，故瞳孔多正常。见于脑干脑炎、脑干肿瘤及脱髓鞘病变。脑干肿瘤及脱髓鞘病变。B.核下性损害：核下性损害：表现
6、为眼睑下垂，眼球外下斜位、向上、向下、向内运动受限，瞳孔散大，对表现为眼睑下垂，眼球外下斜位、向上、向下、向内运动受限，瞳孔散大，对光反应消失。因走行各段邻近结构不同的表现也不同。光反应消失。因走行各段邻近结构不同的表现也不同。C.核上性损害：核上性损害：表现为双眼协同运动障碍，如双眼侧视麻痹或同向偏斜，或双眼上视或（和）表现为双眼协同运动障碍，如双眼侧视麻痹或同向偏斜，或双眼上视或（和）下视不能（可伴瞳孔对光反应或（和）调视反射消失），系脑干或皮质眼球协下视不能（可伴瞳孔对光反应或（和）调视反射消失），系脑干或皮质眼球协同运动中枢受损引起。多见于脑干肿瘤、炎症、脱髓鞘病变以及大脑半球血管同运
7、动中枢受损引起。多见于脑干肿瘤、炎症、脱髓鞘病变以及大脑半球血管病变、肿瘤等。病变、肿瘤等。外展神经损害：外展神经损害：表现为眼球内斜视、外展受限。A.A.核性损害：核性损害：外展神经核位于桥脑面丘水平，被面神经所环绕。该处病变时表现外展神经核位于桥脑面丘水平，被面神经所环绕。该处病变时表现为病灶同侧眼球外展不能，内斜视和周围性面瘫，因病变常累及同为病灶同侧眼球外展不能，内斜视和周围性面瘫，因病变常累及同侧未交叉的锥体束，故还出现对侧肢体上运动神经元性瘫痪侧未交叉的锥体束，故还出现对侧肢体上运动神经元性瘫痪（Millard-Gubler Millard-Gubler 综合征）。多见于脑干梗塞及
8、肿瘤。综合征）。多见于脑干梗塞及肿瘤。B.核下性损害：核下性损害：颅底病变：外展神经在颅底行程较长，故很易受损，可为单侧或颅底病变：外展神经在颅底行程较长，故很易受损，可为单侧或双侧，出现一侧或双侧眼球外展受限或不能。见于颅底炎症、斜坡双侧，出现一侧或双侧眼球外展受限或不能。见于颅底炎症、斜坡肿瘤、颅底转移癌、颅内压增高等。肿瘤、颅底转移癌、颅内压增高等。海绵窦、眶上裂和眶内病变：同前海绵窦、眶上裂和眶内病变：同前(动眼神经损害动眼神经损害)。C.核上性损害：表现为双眼同向运动障碍，系脑干或皮质眼球同向核上性损害：表现为双眼同向运动障碍，系脑干或皮质眼球同向中枢病变引起。中枢病变引起。五、三叉
9、神经：皮肤粘膜五、三叉神经：皮肤粘膜痛、温和触觉周围感受器痛、温和触觉周围感受器(三叉神经眼支、上颌支、三叉神经眼支、上颌支、下颌支下颌支)-)-三叉神经半月三叉神经半月神经节神经节(I)-(I)-三叉神经脊三叉神经脊束束-三叉神经脊束核三叉神经脊束核(痛痛温觉纤维终止至此温觉纤维终止至此)和感觉和感觉主核主核(触觉维触觉维)(II)(II)-交叉到对侧成三叉丘系交叉到对侧成三叉丘系上行上行-经脑干经脑干-丘脑腹丘脑腹后内侧核后内侧核(III)-(III)-丘脑皮丘脑皮质束质束-内囊后肢内囊后肢-大脑大脑皮质中央后回下皮质中央后回下1/31/3区。区。三叉神经运动核三叉神经运动核-下颌神下颌神
10、经经(卵园孔出颅卵园孔出颅)-)-支配颞支配颞肌，咬肌，翼状肌肌，咬肌，翼状肌(将下颌将下颌推向前和推向下推向前和推向下)和鼓膜张和鼓膜张肌。肌。感觉功能：感觉功能：用圆头针、棉签及盛有冷热水的试管分别检测面部三叉神经分布区皮肤的痛觉、温觉(三叉神经脊束核)和触觉(三叉神经感觉主核)，内外侧对比，左右两侧对比。深感觉纤维终止于三叉神经中脑核。周围性支配指眼支、上颌支和下颌支；核性支配由于接受痛温觉纤维的脊束核接受传入纤维的部位不同，口周纤维止于核上部，耳周纤维止于核下部，脊束核部分损害可产生面部葱皮样分离性感觉障碍。运动功能：运动功能：检查时 首先嘱患者用力做咀嚼动作，以双手压紧颞肌、咬肌，而
11、感知其紧张程度，是否有肌无力、萎缩及是否对称等。然后嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定其有无偏斜，如一侧翼肌瘫痪，则下颌偏向病侧。反射：反射：1.角膜反射:用捻成细束的棉絮轻触角膜外缘，正常表现为双侧的瞬目动作。受试侧的瞬目动作称直接角膜反射，受试对侧为间接角膜反射。角膜反射通路为：角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌；如受试侧三叉神经麻痹，则双侧角膜反射消失，健侧受试仍可引起双侧角膜反射；2.下颌反射：患者略张口，轻叩击放在其下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提，脑干的上运动神经元病变时呈现增强。七、面神经 面神经为混合神经，以支配面部表情肌的运动为主，尚有支配舌前
12、23的味觉纤维。运动功能：观察患者的额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，嘱患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。一侧面神经中枢性瘫痪:病变对侧下半面部表情肌瘫痪。一侧周围性面神经麻痹:同侧面部所有表情肌均瘫痪。八、前庭蜗神经八、前庭蜗神经(VIII)(VIII)蜗神经：是传导听觉的神经，损害时可出现耳聋和耳鸣。常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳(另侧塞住)能够听到声音的距离，再同另一侧耳比较，并和检查者比较。如要获得准确的资料尚需使用电测听计进行检测。传音(传导)性耳聋：见于外耳和中耳病变，如外耳道异物或耵聍、中耳炎或骨膜穿孔。传导性耳聋听
13、力损害主要是低频音的气导。前庭神经：其联系广泛，受损时可出现眩晕、眼震、平衡障碍等。观察患者有无自发性症状，还可以通过诱发实验观察诱发的眼震的情况以判定前庭功能，常用的诱发实验有：温度刺激试验和转椅试验即加速刺激试验。九、舌咽神经九、舌咽神经(IX)(IX)十、迷走神经十、迷走神经(X)(X)舌咽神经和及迷走神经:二者的解剖和功能关系密切，常同时受累，故常同时检查。运动功能检查：注意观察患者说话有无鼻音、声音嘶哑，甚至完全失音，询问有无饮水发呛、吞咽困难等；然后嘱患者张口，观察其悬雍垂是否居中，双侧腭咽弓是否对称；嘱患者发“啊”音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜等；一侧麻痹时，病侧腭
14、咽弓低垂，软腭不能上提，悬雍垂偏向健侧；双侧麻痹时，悬雍垂虽仍可居中，但双侧软腭抬举受限甚至完全不能。延髓麻痹表现声音嘶哑、饮水反呛、吞咽困难和构音障碍等一组症状。1 真性球麻痹：伴咽部感觉缺失、咽反射消失、舌肌萎缩及震颤等。为延髓运动神经核如疑核、舌下神经核，舌咽、迷走和舌下神经等下运动神经元损害所致。常见的急性病因如椎基底动脉疾病、Guillain-Barre综合症、多发性硬化和肉毒中毒等，慢性病因包括进行性延髓麻痹、延髓空洞症和颅底肿瘤等。2 假性球麻痹：咽部感觉及咽反射存在，无舌肌萎缩和震颤，常有下颌反射（），掌颌反射亢进和强哭、强笑等；为双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束损害所致。
15、常见的病因是脑血管疾病，以及炎症、脱髓鞘病和变性病等。真性球麻痹和假性球麻痹的鉴别十一、副神经十一、副神经(XI)(XI)检查时让患者向两侧分别做转颈动作并加以阻力，比较两侧胸锁乳突肌收缩时的轮廓和坚实程度。斜方肌的功能为将枕部向同侧倾斜，抬高和旋转肩肿并协助臂部的上抬，双侧收缩时导致头部后仰。检查时可在耸肩或头部向一侧后仰时加以阻力，一侧副神经损害时可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、垂肩和斜颈，耸肩(病侧)及转颈(向对侧)无力或不能。检查时让患者向两侧分别做转颈动作并加以阻力，比较两侧胸锁乳突肌收缩时的轮廓和坚实程度。斜方肌的功能为将枕部向同侧倾斜，抬高和旋转肩肿并协助臂部的上抬，双侧收缩时导
16、致头部后仰。检查时可在耸肩或头部向一侧后仰时加以阻力，一侧副神经损害时可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、垂肩和斜颈，耸肩(病侧)及转颈(向对侧)无力或不能。十二、舌下神经十二、舌下神经观察舌在口腔内的位置及形态，然后嘱患者伸舌，观察舌在口腔内的位置及形态，然后嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。一侧舌下神经麻痹时，伸舌向病侧偏斜；核下性一侧舌下神经麻痹时，伸舌向病侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩，核性损害可见明显的肌损害可见病侧舌肌萎缩，核性损害可见明显的肌束颤动，核上性损害则仅见伸舌向病灶对侧偏斜；束颤动，核上性损害则仅见伸舌向病灶对侧偏斜
17、；双侧舌下神经麻痹时，伸舌受限或不能。双侧舌下神经麻痹时，伸舌受限或不能。上运动神经元(I)起自中央前回运动区、运动前区及旁小叶皮质的大锥体(Betz)细胞轴突组成皮质脊髓束与皮质延髓束(锥体束)下行内囊膝部及后肢的前2/3=皮质延髓束在脑干不同平面上交叉并分别终止于中脑、脑桥和延髓的脑神经运动核(II)=皮质脊髓束再经大脑脚、脑桥基底部、延髓锥体(在锥体交叉大部分神经纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束；小部分纤维不交叉，形成皮质脊髓前束，在各平面上交叉至对侧)陆续终止于脊髓前角细胞(II)支配效应器运动。锥体束解剖基础锥体束解剖基础(I)(I)(II)(II)(II)(II)由于肢体肌、下部面
18、肌和舌肌仅接受对侧锥体束支配，锥体束损害导致对侧肢体瘫、中枢性面瘫（眼裂以下）和舌瘫。眼肌，面上部肌肉（额肌、眼轮匝肌、皱眉肌），咀嚼肌，咽喉声带肌，颈肌和躯干肌等接受双侧锥体束支配，一侧锥体束损害不出现瘫痪。锥体束解剖基础锥体束解剖基础锥体外系损伤后主要表现为肌张力变化和不自主运动两大类症状。苍白球和黑质病变多表现为运动减少和肌张力增高，如帕金森病；尾状核和壳核病变多表现为运动增多和肌张力减低，如舞蹈病；丘脑底核病变可发生偏侧投掷运动。基底节解剖基础基底节解剖基础小脑的主要功能是维持躯体平衡、调节肌张力及协调随意运动。小脑受损后主要表现为共济失调和平衡障碍两大类症状。小脑解剖基础小脑解剖基础
19、上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 1 1肌肉病变:肌萎缩不按神经分布，多为近端型(骨盆带、肩胛带)对称性肌萎缩，少数为远端型；伴肌无力，无感觉障碍和肌束震颤。血清酶如肌酸磷酸激酶（CK）等不同程度增高。肌电图呈肌源性损害。肌活检可见病肌的肌纤维肿胀破坏，横纹消失，纤维坏死、炎症细胞浸润等。常见于进行性肌营养不良症、肌炎等。上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 2 2周围神经病变：瘫痪分布与周围神经支配区一致，可伴相应区域感觉障碍，如桡神经桡神经桡神经桡神经受损导致伸腕、伸指及拇指肌瘫痪，手背部拇指和第一、二掌骨间隙感觉缺失；多发性神经病多发性
20、神经病多发性神经病多发性神经病出现对称性四肢远端弛缓性瘫痪，伴肌萎缩、手套袜子形感觉障碍及皮肤营养障碍等。上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 8 8脊髓病变：1）半切损害：病变损伤平面以下同侧痉挛性瘫痪及深感觉障碍，对侧痛温觉障碍，病损同节段征象常不明显；2）横贯性损害：脊髓损伤常累及双侧锥体束，出现受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪、完全性感觉障碍和括约肌功能障碍等。颈膨大水平以上病变出现四肢上运动神经元瘫(四肢瘫)，颈膨大病变出现双上肢下运动神经元瘫、双下肢上运动神经元瘫；胸髓病变导致痉挛性截瘫；腰膨大病变导致双下肢下运动神经元瘫。上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下
21、运动神经元瘫痪的定位诊断 9 9脑干脑干病变：一侧脑干病变累及同侧脑神经运动核和未交叉的皮质脊髓束和皮质脊髓束，产生交叉性瘫痪综合症，即病灶同侧脑神经瘫，对侧肢体瘫及病变水平以下脑神经上运动神经元瘫。如：1）WeberWeber综合征综合征（大脑脚底综合征）：损害部位在大脑脚底（中脑），出现病灶侧动眼神经周围性瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体中枢性瘫；2）Millard-GublerMillard-Gubler综合征综合征（脑桥基底外侧综合征）：为脑桥基底部外侧病损，出现病灶侧外展神经麻痹、面神经核性瘫痪，对侧舌下神经、肢体中枢性瘫痪；上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断
22、 1010内囊病变：运动纤维最集中，小病灶也足以损及整个锥体束，引起三偏征，内囊膝部及后肢2/3受累引起对侧均等性瘫痪（中枢性面瘫、舌瘫、肢体瘫），后肢后1/3受累引起对侧偏身感觉障碍，视辐射受累引起对侧同向性偏盲。上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断1313 痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别:临床特点临床特点 痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪 弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪分布范围瘫痪分布范围 较广，偏瘫、单瘫、多局限（肌群为主），或为四肢截瘫和四肢瘫瘫(如GBS)肌张力肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 减低，呈弛缓性瘫痪反射反射 腱反射亢进，浅反射消失 腱反射减弱或消失，浅反射消失病理反射病理
23、反射 （）（）肌萎缩肌萎缩 无，可见轻度废用性萎缩 显著，早期出现肌束震颤肌束震颤 无 可有皮肤营养障碍皮肤营养障碍 多数无 常有肌电图肌电图 NCV正常，无失神经电位 NCV减低，有失神经电位肌肉活检肌肉活检 正常，后期呈废用性萎缩 失神经性改变 肌张力减低：肌张力减低：可见于下运动神经元病变、小脑病变及后索病变；肌张力增高：肌张力增高：见于锥体束病变和锥体外系病变，前者表现为痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌张力增高明显，开始做被动运动时阻力较大，然后迅速减小，称折刀样折刀样肌张力增高肌张力增高；后者表现为强直性肌张力增高，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时向各个方向的阻力
24、是均匀一致的，亦称铅管样肌张力增高铅管样肌张力增高(不伴震颤)，如伴有震颤则出现规律而断续的停顿，称齿轮样肌张力增齿轮样肌张力增高高。肌张力障碍肌张力障碍共济失调（ataxia）是小脑、本体感觉及前庭功能障碍导致运动笨拙和不协调，累及四肢、躯干及咽喉肌可引起姿势、步态和语言障碍。小脑、脊髓、前庭和锥体外系共同参与完成精确、协调运动。小脑对执行精巧动作起重要作用。每当大脑皮质发出随意运动指令，小脑总是伴随发出制动性冲动，如影相形，以完成准确的动作。共济失调共济失调1 1抑制性症状 感觉径路破坏性病变引起感觉减退或缺失 1、末梢型 肢体远端对称性完全性感觉缺失，呈手套袜子形分布，伴相应区运动及自主
25、神经功能障碍，如多发性神经病。2、周围神经型 可表现某一周围神经支配区感觉障碍，如尺神经损伤累及前臂尺侧及4、5指；如一肢体多数周围神经各种感觉障碍，为神经干或神经丛损伤；如三叉神经第三（下颌）支受损，下颌（下颌角除外）、舌前2/3、口腔底、下部牙齿和牙龈、外耳道及鼓膜等皮肤粘膜感觉障碍，伴咀嚼肌瘫痪，张口下颌偏向患侧（运动支与下颌支伴行）。感觉障碍分型及临床特点13、节段型 1)后根型：单侧节段性完全性感觉障碍，如髓外肿瘤压迫脊神经根，可伴后根放射疼痛(根性痛)；2)后角型：单侧节段性分离性感觉障碍，见于一侧后角病变如脊髓空洞症；3)前联合型：双侧对称性节段性感觉障碍，见于脊髓中央部病变如髓
26、内肿瘤早期、脊髓空洞症等。4)颈8 胸1 侧角受累时出现该节段内的植物神经功能障碍，如Horner 征等。见于脊髓空洞症、早期髓内肿瘤等。感觉障碍分型及临床特点24、传导束型 1)脊髓半切综合症：(Brown-Sequard syndrome)病变平面以下对侧痛、温觉缺失，同侧深感觉缺失，如髓外肿瘤早期、脊髓外伤；2)脊髓横贯性损害：病变平面以下完全性传导束性感觉障碍，如急性脊髓炎、脊髓压迫症后期。感觉障碍分型及临床特点35、交叉型同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失.如延髓背外侧（Wallenberg）综合症，病变累及三叉神经脊束、脊束核及交叉的脊髓丘脑侧束。感觉障碍分型及临床特点46、偏身型
27、 对侧偏身（包括面部）感觉减退或缺失，见于脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变，一侧脑桥或中脑病变可出现受损平面同侧脑神经下运动神经元瘫；丘脑病变深感觉障碍较重，远端较重，常伴自发性疼痛和感觉过度，止痛药无效，抗癫间药可缓解；内囊受损可引起三偏。感觉障碍分型及临床特点57、单支型 对侧上肢或下肢感觉缺失，可伴复合感觉（精细触觉）障碍，为大脑顶叶皮质感觉区病变。皮质感觉区刺激性病灶可引起对侧局灶性感觉性癫间发作。感觉障碍分型及临床特点6浅反射浅反射:是刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收缩反应 ，角膜反射、咽反射和软腭反射见脑神经检查。腹壁反射腹壁反射(abdominal reflexes)：反射中心为
28、T7-12，传导 神经是肋间神经。患者仰卧，双下肢屈曲使腹肌 松弛，以钝针、竹签或叩诊锤尖端由外向内分别 轻划两侧腹壁皮肤，引起一侧腹肌收缩，脐孔向 该侧偏移，上腹壁(T7-8)、中腹壁(T9-10)、下 腹壁(T11-12)反射系沿肋弓下缘、脐孔水平、腹 股沟上的平行方向轻划。肥胖患者和经产妇可引 不出。提睾反射提睾反射(Cremasteric reflex)：反射中心为L1-2，闭孔神 经传入，生殖股神经传出。以钝针等自上向下或 由下而上轻划大腿内侧皮肤，正常为该侧提睾肌 收缩使睾九上提。年老或体衰患者可消失。跖反射跖反射(plantar reflex)：反射中心为S1-2，传导神经是 胫
29、神经。下肢伸直，轻划足底外侧，自足跟向前至 小趾根部足掌时转向内侧，反射为各足趾跖屈。肛门反射肛门反射(anal reflex)：反射中心为S4-5，传导神经是肛 尾神经。轻划肛门附近皮肤，反射为肛门外括约肌 收缩。上肢深反射：上肢深反射：肱二头肌反射肱二头肌反射(biceps reflex)：反射中心为C5-6，经肌 皮神经传导。患者肘部屈曲约成直角，检查 者右手持叩诊锤叩击置于患者肘部肱二头肌 腱上的左拇指指甲(坐位)或左中指指甲(卧 位)，反射为肱二头肌收缩而致屈肘动作。肱三头肌反射肱三头肌反射(triceps reflex)：反射中心为C6-7，经挠 神经传导。患者上臂外展，肘部半屈，
30、检查 者以左手托持前臂，叩击鹰嘴上方的肱三头 肌腱，反射为肱三头肌收缩而致前臂伸直。桡反射桡反射(radius reflex)：反射中心为C5-8，经桡神经传 导；患者肘部半屈，前臂半旋前，检查者叩 击其桡骨下端，反射为肱桡肌收缩而致肘部 屈曲、前臂旋前。下肢深反射：下肢深反射：膝反射膝反射(patellar tendon reflex)：反射中心为L2-4，经 股神经传导。坐位时，小腿自然放松下垂，与大腿 成90度角；卧位时，检查者左手托起两膝关节使小 腿与大腿成120度角，用叩诊锤叩击髌骨下的股四 头肌腱，反射为股四头肌收缩而致膝关节伸直、小 腿突然前伸。踝反射踝反射(achilles t
31、endon reflex)：反射中心为S1-2，经 胫神经传导。患者仰卧位或俯卧位时，膝部屈曲约 90度，检查者以左手使其足部背屈约90度，叩击跟 腱；或患者跪于床边，足悬于床外，叩击跟腱，反 射为腓肠肌和比目鱼肌收缩而致足跖屈。浅浅 反反 射射：腹壁反射、提睾反射、肛门反射、跖反射。深深 反反 射射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射；膝反射、踝反射；髌阵挛、踝阵挛；HoffmannHoffmann征、征、RossolimoRossolimo征。征。病理反射病理反射：Babinski征;Babinski等位征:Chaddock征,Oppenheim征,Schaeffer征,Gordon征
32、,Gonda征;强握反射;脊髓自主反射.定位诊断：主要依据神经系统检查所获得的阳性体征，运用神经解剖生理知识来确定的。首发症状常常启示病变的主要部位，也有助于说明病变的性质。症状的演变过程可说明病变扩展的方式和范围。定位首先要明确病变为局灶性、多灶性或弥漫性、系统性。局灶性病变只累及神经系统的一个局限部位，如桡神经麻痹、面神经麻痹。多灶性是病变分布在两个或两个以上的部位，如多发性硬化。弥漫性病变指比较弥散地侵犯两侧对称或非对称的周围神经或中枢神经系统等。系统性是指病变选择地损害某些功能系统或传导束，如运动神经元病、亚脊髓联合变性等。原则上尽量以一个局灶来解释，如不合理，则考虑病变为多灶性或弥漫
33、性。其次，要明确神经系统损害的水平，病变是周围性，还是中枢性。言语中枢在左侧半球，部分左利手者则在右侧，习惯上称大脑左则半球为优势半球，左则大脑半球在言语、逻辑思维、分析、计算方面起重要作用，右则则在音乐、美术、综合能力、空间形状等方面占优。额叶损害的定位诊断1.精神障碍：记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理 （额叶前部）2.癫痫 （中央前回刺激性病变）3.单瘫或偏瘫 （中央前回破坏性病变）4.运动性失语 （左侧额下回后部）5.失写 （左侧额中回后部）6.两眼同向侧视障碍 （额中回后部）7.强握与摸索反射 （额上回后部）8.尿潴留伴截
34、瘫 （旁中央小叶）9.Foster-Kennedy综合征（一侧额底肿瘤）10.共济失调 （额桥小脑束）额叶底部症候：1.智能障碍：智力低下，欣快，幼稚，性格改变，表情淡漠，缺乏始动性，或者易激怒，抑制能力下降，强哭强笑。2.Foster-kennedy综合征(额叶基底部综合征 )：额叶底部肿瘤或蝶骨嵴、嗅沟脑膜瘤压迫一侧视神经，使视神经周围的蛛网膜下腔闭塞，引起视神经原发性萎缩而不出现视乳头水肿，但由于肿瘤的存在引起颅内压增高，因而在对侧出现视乳头水肿。临床表现为病变侧视神经萎缩和嗅觉缺失，对侧视乳头水肿。3.丘脑下部症候：额叶底部与丘脑下部有广泛的联系，尤其是丘脑背内侧核，额叶底部病变时有植
35、物神经功能障碍，食欲亢进，胃肠功能增强，体温调节障碍，排汗增多等额极症候：1.精神症状最突出：表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力思维和综合能力下降，故表现为痴呆和人格改变。可有心快或易激怒。2.发作性症候：发作性强迫思维；癫痫发作。3.运动障碍：复杂的高级运动功能障碍；病灶对侧强直性跖反射；病灶对侧强握反射；额叶性共济失调，额叶前部病变早期症状往往不明显。额叶外侧部症候（优势半球）：左侧半球（优势半球）受损产生运动性失语（Broca区）书写障碍：优势半球额中回后部（书写中枢）损害，书写不 能，失写症。顶间沟顶间沟大脑中动脉：顶前支供应中央后回，顶后支供应缘上回及顶
36、上小叶，角回支供应角回大脑中动脉：顶前支供应中央后回，顶后支供应缘上回及顶上小叶，角回支供应角回大脑前动脉：胼缘动脉旁中央支供应旁中央小叶大脑前动脉：胼缘动脉旁中央支供应旁中央小叶大脑后动脉：后内侧中央支供入应内囊后肢的后大脑后动脉：后内侧中央支供入应内囊后肢的后1/31/3顶叶损害的定位诊断1.偏身感觉障碍 （中央后回顶叶后部,破坏性）2.感觉性癫痫 （中央后回顶叶后部,刺激性）3.失用（双侧）（左缘上回）4.体象障碍 （右侧顶叶）自体失认：不能认识对侧身体存在。（右侧近角回）病觉缺失：否认左侧偏瘫存在 （右侧近缘上回）5.对侧同向下象限盲 （视辐射上部）6.Gerstmann综合征：（优势
37、侧顶叶角回）手指失认症；失写症；失左右定向症；失算症。7.失读 （左角回）8.触觉忽略：同时触觉刺激，病灶对侧不知。（任一侧顶叶）（1）感觉障碍：A、感觉性癫痫发作：刺激性病灶时，病人神志清楚，病变对侧某部肢体或半身麻木、刺疼，并按一定方式扩散，然后终止或出现肌肉抽搐，甚至出现癫痫发作。B、皮质感觉障碍（破坏性病灶）。（1）感觉障碍：B、皮质感觉障碍（破坏性病灶）。深浅感觉障碍(触觉识别障碍)(触觉)定位不能触觉(刺激)滞留或触觉倒错实体觉丧失(触觉失认)：物体形状、大小、重量 假性手足徐动（2）体象障碍 偏侧忽视(偏瘫失注症)偏瘫不识症(分裂幻觉)幻肢现象：瘫痪的肢体已丢失，幻多肢偏身失存症
38、手指失认症身体左右定向障碍优势半球损害时症状为两侧性，发生真正的体象障碍，损害了概念象征性功能。非优势半球损害时症状为一侧性，由于是知觉认识功能受损害。(3)Gerstmann综合征：优势侧顶叶角回、缘上回及顶叶移行至枕叶部位的损害(失算症)计算不能、(失写症)书写不能、(手指失认症)不能识别手指、(左右失定向症)左右认识不能。(4)结构失用症(失结构症)：优势侧顶叶缘上回患者对物体的排列、建筑、图案、绘图等空间关系及立体概念缺乏，不能进行排列组合。运动性失用观念性失用结构性失用观念运动性失用(5)：顶叶深部视辐射上部损害，出现对侧同向下象限盲。视物变形(视的错觉)视觉滞留现象视物失认色彩失认
39、(7)：顶叶病变的运动障碍:顶叶病变时，可出现偏瘫或单瘫，同时可见深反射亢进，肌张力增高不明显。顶叶病变，出现深感觉障碍性共济失调，闭眼时共济失调加重。见于对侧肢体或肢体的一部分。(6)：顶叶病变的肌萎缩好发于病灶对侧上肢近端，常伴有肩关节脱臼，偶见于上肢远端肌萎缩。肌萎缩组织学检查无特殊所见，推测继发营养障碍。除肌萎缩外常伴有皮层感觉障碍、上肢及手部植物神经障碍，手青紫、皮肤温度改变，发汗异常以及皮下组织或骨骼异常。大脑中动脉：皮质支发出前中后颞支供应颞叶外侧部大脑中动脉：皮质支发出前中后颞支供应颞叶外侧部前脉络动脉：供应颞极、钩回及海马回前脉络动脉：供应颞极、钩回及海马回大脑后动脉：前、后
40、颞支供应钩回、海马及颞叶内侧部大脑后动脉：前、后颞支供应钩回、海马及颞叶内侧部颞叶损害的定位诊断1.感觉性失语 （主侧颞上回后部）2.颞叶癫痫 （海马、钩回等）3.精神症状：主要为人格改变，情绪异常。类偏狂、记 忆障碍，精神迟钝。(颞叶广泛病变)4.命名性失语(健忘性失语)（主侧颞中下回后部）5.对侧同向上象限盲 （颞叶深部视辐射下部）6.听觉障碍 （颞上回后部或听觉联络区）7.幻觉 1.颞叶癫痫:表现发作性记忆力障碍，神志恍惚，言语错乱，精神运动性兴奋，情绪和定向力障碍、幻觉、错觉等。钩回发作：常有嗅觉先兆，极不愉快的气味。2.自动症:表现为发作性无意识地自伤、伤人、冲动、毁物等精神运动性兴
41、奋，以及不自主地咀嚼，反复吞咽、口唇乱动、发作性头眼扭转，摸索等无目的动作。3.失语症:Broca氏区及颞叶后部Wernicke氏区与顶叶缘上回的移行区损害时，分别产生运动性失语及感觉性失语。4.听觉障碍:双侧颞横回病变，出现听觉障碍，表现为皮质性聋。5.瘫痪:颞叶病变侵犯运动区时，出现对侧中枢性面瘫或上肢瘫。6.共济失调与眩晕:患者表现为躯干性共济失调，站立与行走障碍，手指出现指空现象。颞叶弥散性病损,出现主动性眩晕，并常伴有幻觉。7.视野缺损与眼球震颤:颞叶病变时可出现双眼对称或不对称的视野缺损及出现上1/4象限盲。并常发现有粗大的眼球震颤。大脑中动脉：顶枕支供应顶叶的前、后部及角回大脑中
42、动脉：顶枕支供应顶叶的前、后部及角回 顶颞支供应顶颞支供应WernickeWernicke氏区和颞枕叶皮质氏区和颞枕叶皮质大脑后动脉：距状裂支供应枕极内侧面的视中枢大脑后动脉：距状裂支供应枕极内侧面的视中枢,颞后支供应内侧面颞枕叶皮质，颞后支供应内侧面颞枕叶皮质，后外侧中央支供应内囊后肢的视放射后外侧中央支供应内囊后肢的视放射1.视幻觉:枕叶病损、视中枢病变时，引起视幻觉发生，如闪光、画像、波纹、墙跺等，并可与视物变形同时出现。多在病灶对侧视野范围内。2.视野缺损:一侧枕叶的病变引起同向性偏盲。3.视觉认识障碍:优势半球枕叶损害时出现不能用视觉识别文字；不能认识常见物品；空间、面容认识不能；物
43、与物间的方位关系和距离差别不能明确。语 言 障 碍（主侧半球）分类 受损部位 临床表现1.运动性失语 额下回后部(Broca区)能理解别人言语，但说不出话来。2.感觉性失语 颞上回后部(Wernicke区)听觉正常，但听不懂别人及自己的讲话。3.完全性失语 12 不能理解别人的言语，亦说不出话来。4.命名性失语 颞叶中、下回后部 能讲述物品的用途，但不能讲出该物的名称 可跟别人说出该物名，但很快就忘记。5.失写症 额中回后部 手无瘫痪或共济失调，但不能书写。6.失读症 顶叶角回 视觉无障碍，但不能阅读。内囊 内囊是豆状核内侧的白质纤维，其后内侧为丘脑，前内侧为尾状核。水平切面上，内囊呈尖端向内
44、的钝角形，分为前肢(位于尾状核和豆状核之间）、膝部（位于前后肢相联处）、后肢（位于豆状核和丘脑之间）。外囊位于豆状核和屏状核之间的白质部分，屏状核位于豆状核和岛叶之间的薄层皮质。大多数内囊病变只损害运动系统，系锥体束病变所至，因锥体束位于内囊膝部及后肢前部，相当于内囊的中心区域，故较易受损，患者只表现对侧半身瘫痪，而无感觉障碍。如病变向后扩展而累及感觉纤维时，侧合并对侧半身的感觉障碍。如内囊后肢后部发生病变时，则产生对侧半身感觉障碍、同向偏盲、对侧轻度听觉障碍。基底节 基底节为大脑两面半球深部的灰质块，由尾状核和苍白球组成。红核、黑质、丘脑底核包括在内。它们是锥体外系的中继核,除各核纤维相互联
45、系外，接受大脑皮质传来的冲动，然后苍白球发出纤维至丘脑而与大脑皮质联系，苍白球的下行纤维通过红核、黑质、网状结构等影响脊髓下运动神经元，与大脑皮质和小脑协同调节随意运、肌张力和姿势反射，也参与复杂行为的调节。大脑脚综合征大脑脚综合征(Weber syndrome)(Weber syndrome)红核综合征红核综合征(Benedikt syndrome)(Benedikt syndrome)桥脑腹外侧综合征桥脑腹外侧综合征(Millard-Gubler syndrome)(Millard-Gubler syndrome)桥脑背盖下部综合征桥脑背盖下部综合征闭锁综合征闭锁综合征(locked-in syndrome)(locked-in syndrome)延桥背外侧综合征延桥背外侧综合征(Wallenberg syndrome)(Wallenberg syndrome)延髓旁正中综合征延髓旁正中综合征(Dejerine syndrome)(Dejerine syndrome)(绳状体绳状体)