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1、妇产科教研室李明会2017-03-07曲靖市第一人民医院 子宫肌瘤Myoma of uterus查房目标熟悉子宫肌瘤的分类子宫肌瘤的临床表现掌握掌握子宫肌瘤的诊断要点子宫肌瘤的处理原则了解了解子宫肌瘤的病因、病理子宫肌瘤的常见变性子宫肌瘤65床病人病例汇报病房查房讨论与总结注意尊重和爱护病人子宫肌瘤病例汇报6565床患者，方某，女，床患者，方某，女，4242岁；岁；因因“发现子宫包块发现子宫包块5 5年，月经量增多年，月经量增多2 2年年”入院。入院。患者平素月经周期规律，患者平素月经周期规律，近两年来近两年来经量稍多，每次月经约用经量稍多，每次月经约用20+20+片卫生巾，片卫生巾，伴伴凝凝
2、血块，无痛经史血块，无痛经史。末次月经：末次月经：20172017年年0202月月2222日。患者诉日。患者诉5 5年前因意外年前因意外怀孕在陆良县医院行人工流产，检查发现子宫包块，大小约怀孕在陆良县医院行人工流产，检查发现子宫包块，大小约2cm2cm左右，未左右，未处理，未定期复查。近处理，未定期复查。近2 2年来无明显诱因出现月经量增多，由原来的年来无明显诱因出现月经量增多，由原来的7 7片片卫生巾增加至卫生巾增加至20+20+片，伴有血块，未就诊，自觉下腹增大，触及包块，质片，伴有血块，未就诊，自觉下腹增大，触及包块，质硬，无月经周期、经期改变，硬，无月经周期、经期改变，无阴道不规则流血
3、，无阴道不规则流血，无发热、咳嗽、咳痰，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无心慌、胸闷无头晕、乏力，无心慌、胸闷、胸痛、胸痛，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无尿痛，无腹痛、腹痛、腹胀腹胀、腹泻腹泻及便秘及便秘等不适。于等不适。于2017-02-262017-02-26至陆良县医院至陆良县医院就诊，行彩超提示：子宫体积增大，前壁浆膜下异常低回声团块就诊，行彩超提示：子宫体积增大，前壁浆膜下异常低回声团块，大小大小约约110*83mm，考虑：子宫肌瘤。心脏彩超提示：三尖瓣中度返流。肌考虑：子宫肌瘤。心脏彩超提示：三尖瓣中度返流。肌酸激酶酸激酶208IU/L,208
4、IU/L,肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 110U/L,110U/L,建议至上级医院就诊，为求进建议至上级医院就诊，为求进步一诊治，来我院就诊，步一诊治，来我院就诊，门诊以门诊以“子宫肌瘤子宫肌瘤”收入科，病程中，收入科，病程中，精神、精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无改变。睡眠、饮食可，大小便正常，体重无改变。病例汇报子宫肌瘤既往史否认否认“高血压、糖尿病高血压、糖尿病、冠心病、冠心病”史，否认史，否认“伤寒、肝炎、结核伤寒、肝炎、结核”等等传染病史，否认药物及食物过敏史。否认外伤手术史、输血史，预防传染病史，否认药物及食物过敏史。否认外伤手术史、输血史，预防接种史不详。接种史不详。婚育史
5、2222岁结婚，岁结婚，2-0-3-22-0-3-2（足月顺产（足月顺产2 2次，人工流产次，人工流产3 3次），生育次），生育2 2子，丈夫子，丈夫因车祸去世。因车祸去世。家族史家族成员健康，否认家族性遗传病史家族成员健康，否认家族性遗传病史。月经史14岁月经初潮，月经期3-4天，月经周期30-35天，末次月经2017-02-22，近两年月经量增多。体格检查：体温：37.3 脉搏：104次/分 呼吸：20次/分 血压：119/64mmHg，一般情况可，发育正常，轻度贫血貌，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部可扪及异常包块，无移动性浊音。病例汇报体格检查专科体格检查妇检：外阴：已婚经
6、产型，阴毛倒三角形分布；穹窿：各穹窿空虚；妇检：外阴：已婚经产型，阴毛倒三角形分布；穹窿：各穹窿空虚；阴道：通畅，少量分泌物，无特殊异味，阴道壁未见明显充血及新生阴道：通畅，少量分泌物，无特殊异味，阴道壁未见明显充血及新生物；宫颈：光滑，质中，无举痛及摇摆痛。子宫：前位，增大如孕物；宫颈：光滑，质中，无举痛及摇摆痛。子宫：前位，增大如孕3月大小，形态不规则，活动可，无压痛；附件：左：未扪及包块，无月大小，形态不规则，活动可，无压痛；附件：左：未扪及包块，无压痛。右：未扪及包块，无压痛。压痛。右：未扪及包块，无压痛。入院时辅助检查实验室肌酸激酶肌酸激酶208IU/L,肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶
7、 110U/L。影像学2017-02-26至陆良县医院行彩超提示：子宫体积增大，前壁浆膜下异常至陆良县医院行彩超提示：子宫体积增大，前壁浆膜下异常低回声团块低回声团块，大小约大小约110*83mm，考虑：子宫肌瘤考虑：子宫肌瘤。心脏彩超提示：三尖瓣中度返流。心脏彩超提示：三尖瓣中度返流。1.子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤 2.冠心病可能？冠心病可能？入院诊断及处理入院诊断：入院处理入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，择期行手术治疗。入院后辅助检查实验室血常规:血红蛋白血红蛋白:103g/L；血生化：心肌标志物心肌标志物(2017-03-02 08:51:04):乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶:119U/L、肌
8、、肌酸激酶同工酶酸激酶同工酶:91U/L。支衣原体检查：解脲脲原体解脲脲原体:阳性阳性，红霉素敏感；白带常规：白，红霉素敏感；白带常规：白/脓细脓细胞数量胞数量30。甲功、必检三项、肿标、性激素、乙肝两对半、甲功、必检三项、肿标、性激素、乙肝两对半、凝血、凝血、大小便常规等大小便常规等未见异常。未见异常。病理检查：宫颈TCT检查无明显异常。入院后辅助检查影像学胸部胸部X X片：心肺未见异常。心电图未见异常。片：心肺未见异常。心电图未见异常。腹部腹部B B超：超：左肾实质中份强光斑（考虑：钙化斑）。左肾实质中份强光斑（考虑：钙化斑）。彩超心脏彩超心脏(2017-03-01 16:27:27):三
9、尖瓣少量反流。心脏结构及未见明显异常。三尖瓣少量反流。心脏结构及未见明显异常。妇科妇科B B超：宫体大小约超：宫体大小约8989*9595*82mm,82mm,宫内膜厚宫内膜厚7mm,7mm,子宫前壁低回声结节（子宫前壁低回声结节（大小约大小约75*105105*7878mm,包膜欠清，大部分凸像子宫浆膜层，包膜欠清，大部分凸像子宫浆膜层，多考虑：子宫肌瘤可能，多考虑：子宫肌瘤可能，请结合临床）。节育环下移声像。双侧附件区未见明显异常声像请结合临床）。节育环下移声像。双侧附件区未见明显异常声像。阴道镜检查：慢性宫颈炎。阴道镜检查：慢性宫颈炎。1 1、子宫平滑肌瘤、子宫平滑肌瘤2 2、阴道炎、阴
10、道炎3 3、慢性子宫颈炎、慢性子宫颈炎4 4、支原体感染、支原体感染5 5、失血性贫血失血性贫血术前准备术前诊断：手术方式：20172017年年3 3月月3 3日在全麻下腹式子宫肌瘤剥除术日在全麻下腹式子宫肌瘤剥除术手术适应症及禁忌症：妇检：妇检：子宫：前位，如孕子宫：前位，如孕3 3月余大小，形态不规则月余大小，形态不规则。2.2.妇科超：妇科超：子宫前壁低回声结节（多考虑：子宫肌瘤可能，子宫前壁低回声结节（多考虑：子宫肌瘤可能，请结合临床）请结合临床）心内科会诊意见：现无需特殊处理，动态监测心肌酶学、心肌标心内科会诊意见：现无需特殊处理，动态监测心肌酶学、心肌标志物改变。麻醉科会诊意见：全
11、麻下可耐受手术。志物改变。麻醉科会诊意见：全麻下可耐受手术。手术禁忌症：手术情况术中所见：子宫前位，子宫增大如孕3月余，子宫前壁可触及约11*8*8cm大小子宫肌瘤,质硬，双侧输卵管、卵巢外观未见异常，行腹式子宫肌瘤剥除术。术中冰冻结果：子宫平滑肌瘤。术后病情今日术后第四天，术后阴道少许流血，术口轻微疼痛，无寒战、高热，无头昏、眼花，无心慌、胸闷，无腹胀，无尿频、尿急等不适。查体：生命体征平稳，一般情况可，腹软，腹部切口敷料干燥，无红肿。术后病理术后病理检查示：子宫平滑肌瘤。汇报完毕，请老师点评谢谢子宫肌瘤病房查房1、注意尊重和爱护病人2、注意查房纪律讨论与总结子宫肌瘤Myoma of ute
12、rus一、概念（DEFINITION）1、女性生殖器最常见的良性肿瘤 2、多见于3050岁的妇女(20202525)3、妇科手术中最常见疾病子宫肌瘤Myoma of uterus二、发病机制（PATHOGENESIS）尚不清楚青春期后出现，绝经后萎缩或消失肌瘤的生长与雌激素长期刺激有关子宫肌瘤Myoma of uterus三、分类（CLASSIFICATION）宫体肌瘤宫颈肌瘤肌瘤生长部位子宫肌瘤Myoma of uterus三、分类（CLASSIFICATION）肌壁间肌瘤黏膜下肌瘤肌瘤与子宫壁关系浆膜下肌瘤四、病理（四、病理（PATHOLOGY）子宫肌瘤Myoma of uterus巨检实
13、质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构外面有假包膜，假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。四、病理（四、病理（PATHOLOGY）子宫肌瘤Myoma of uterus四、病理（四、病理（PATHOLOGY）子宫肌瘤Myoma of uterus镜下特征梭形平滑肌细胞和不梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构等量纤维结缔组织构成。成。排列成漩涡状或棚状，排列成漩涡状或棚状，核为杆状。核为杆状。囊性变红色样变玻璃样变肉瘤样变钙化子宫肌瘤临变性五、子宫肌瘤变性五、子宫肌瘤变性六、临床表现（六、临床表现（Clinical Manifestation）流产流产体征 A、扪及
14、扪及子宫增大子宫增大，表面，表面不规则、有结节感不规则、有结节感B、粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤子宫均匀子宫均匀增大，有时子宫口扩张，增大，有时子宫口扩张，在在宫口内或阴道内可见肌宫口内或阴道内可见肌瘤瘤C、浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤可可触及质触及质硬、球状物硬、球状物与子宫有细蒂与子宫有细蒂相连相连六、临床表现（六、临床表现（Clinical Manifestation）七、诊断（DIAGNOSISDIAGNOSIS）B型超声检查七、诊断（DIAGNOSISDIAGNOSIS）MRI检查八、鉴别诊断妊娠子宫卵巢囊肿盆腔炎性包块子宫腺肌病及腺肌瘤子宫畸形子宫恶性肿瘤九、治疗方法 治疗应根
15、据患者的症状、年龄和生治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。面考虑。九、治疗方法1.1.观察等待观察等待2.2.药物治疗药物治疗3.3.手术治疗手术治疗4.4.其他治疗其他治疗 子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术 宫腔镜子宫肌瘤切除术宫腔镜子宫肌瘤切除术 肌瘤剔除术肌瘤剔除术 子宫切除术子宫切除术 高强度聚焦超声治疗高强度聚焦超声治疗九、治疗方法小肌瘤、无症状，小肌瘤、无症状，3 36 6月随访一次。月随访一次。随访观察药物治疗症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。手术者。九、治疗方法1、促性腺激素
16、释放激素类似物GnRH-a2、如米非司酮米非司酮（mifepristone）3、中药治疗 药物治疗抑制FSH与分泌降低雌激素至绝经水平抑制肌瘤生长九、治疗方法手术治疗适应症月经过多，药物治疗无效体积过大，有压迫症状确定为不孕或流产的唯一原因严重腹痛、慢性腹痛及性交痛疑肉瘤变年轻患者要求保留生育功能黏膜下肌瘤（凸像宫腔或阴道）手术治疗九、治疗方法肌瘤摘除腹腔镜或宫腔镜？开腹？切开子宫表层切开子宫表层露出子宫肌瘤露出子宫肌瘤剥离子宫表层剥离子宫表层娩出子宫肌瘤娩出子宫肌瘤修剪子宫表层、止修剪子宫表层、止血血缝合子宫表层缝合子宫表层手术治疗九、治疗方法子宫切除次全切全切主要步骤主要步骤距宫角距宫角0
17、.5-1cm处切断圆处切断圆韧带、输卵管韧带、输卵管峡部、卵巢固峡部、卵巢固有韧带有韧带脐孔上脐孔上4cm脐左脐左4cm打打2个个10mm曲罗卡曲罗卡脐右脐右4cm和麦氏点打和麦氏点打2个个5mm曲罗卡曲罗卡打开阔韧带前后打开阔韧带前后叶处理后叶分至叶处理后叶分至宫骶韧带、前叶宫骶韧带、前叶至腹膜反折至腹膜反折打开膀胱腹膜反打开膀胱腹膜反折推膀胱至宫颈折推膀胱至宫颈下下2cm处处电凝双侧子宫动、电凝双侧子宫动、静脉静脉 用电凝勾用电凝勾切除子宫体切除子宫体 用关腹线做一用关腹线做一套扎阻断子宫套扎阻断子宫 动脉动脉 当宫体变为当宫体变为暗紫色即为暗紫色即为有效阻断有效阻断宫颈残端双宫颈残端双极
18、电凝止血极电凝止血宫颈残端用宫颈残端用关腹线再关腹线再做一次套扎做一次套扎用旋切机将用旋切机将肌瘤切碎取肌瘤切碎取出腹腔出腹腔用关腹线将宫颈残端用关腹线将宫颈残端包埋于盆腔腹膜双侧包埋于盆腔腹膜双侧韧带残端做荷包韧带残端做荷包小结1.子宫肌瘤诊断要点：临床表现、体征、超及。2.子宫肌瘤需与妊娠子宫、卵巢囊肿、子宫腺肌症、盆腔炎性包块、子宫恶性肿瘤相鉴别。治疗方法：等待观察、药物治疗、手术治疗。思考1.妊娠合并子宫肌瘤的处理原则？妊娠合并子宫肌瘤的处理原则？2.绝经后子宫肌瘤的处理措施？绝经后子宫肌瘤的处理措施？推荐文献1、中华妇产科学；2、子宫肌瘤剔除术后复发情况及相关危险因素分析-实用妇产科杂志2015年5期。