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1、概念概念图在在临床床护理中的理中的应用用主讲人：安新荣主讲人：安新荣科室：内分泌科室：内分泌2015年年12月月8日日目目 录概念图的简介概念图的简介定义、起源、理论基础定义、起源、理论基础01特征特点、应用领域特征特点、应用领域02概念图临床护理应用概念图临床护理应用护理查房应用护理查房应用03案例实际应用案例实际应用05概念图绘制概念图绘制04一、概念一、概念图简介介（一）定（一）定 义义又称概念地图，是一种用来组织和又称概念地图，是一种用来组织和表征知识的有用工具，通常是将有表征知识的有用工具，通常是将有关某一主题不同级别的概念或命题关某一主题不同级别的概念或命题置于方框或圆圈中，再以各
2、种连线置于方框或圆圈中，再以各种连线将相关的概念和命题连接，形成关将相关的概念和命题连接，形成关于该主题的概念或命题网络。于该主题的概念或命题网络。一、概念一、概念图简介介（二）起源（二）起源概念图是概念图是70年代康乃尔大学的诺瓦年代康乃尔大学的诺瓦克（克（Novak）根据奥苏贝尔）根据奥苏贝尔(Ausubel)的有意义学习的有意义学习(Meaningful learning)理论提出的一种教学技术。理论提出的一种教学技术。一、概念一、概念图简介介奥苏贝尔(Ausubd)学习就是建立一个概念网络，不断地向网络增添新内容。为了使学习有意义，学习者个体必须把新知识和学过的概念联系起来。1.有意义
3、学习有意义学习2.主动建构学习理论主动建构学习理论（三）理论基础（三）理论基础苏格拉底、皮亚杰学习是一个积极主动的建构过程；知识是个人经验的合理化，而不是说明世界的真理；学习者的建构是多元化的。一、概念一、概念图简介介概念（节点）概念（节点）命题（连接词）命题（连接词）连线连线层级结构层级结构表示概念，表示概念，是指感知到是指感知到的事物的规的事物的规则属性，常则属性，常用专有名词用专有名词或符号表示。或符号表示。置于连线上置于连线上的两个概念的两个概念之间的意义之间的意义联系词。联系词。表示不同知表示不同知识领域或概识领域或概念之间相互念之间相互关系。关系。概念的呈现概念的呈现形式，表示形式
4、，表示同一知识领同一知识领域中的概念域中的概念的层次关系。的层次关系。（四）特征要素（四）特征要素一、概念一、概念图简介介（五）特征要素（五）特征要素概念概念命题命题层级结构一、概念一、概念图简介介（六）特点（六）特点以图解的方式、直以图解的方式、直观结构化的描述两观结构化的描述两个或多个概念之间个或多个概念之间的关系。的关系。1可视化知识呈现可视化知识呈现方式，关系可能方式，关系可能是单向的、双向是单向的、双向的、或者无向的。的、或者无向的。2一、概念一、概念图简介介（七）应用领域（七）应用领域教学临床p 临床思维能力p 人际关系能力p 制作知识模型p 提升教学质量二、概念二、概念图临床床护
5、理理应用用（一）护理查房应用（一）护理查房应用学习分组组内异质，组间同质，组内异质，组间同质，5个护理小组个护理小组护士长带领，查房汇报护士长带领，查房汇报理论知识培训理论知识培训查房二、概念二、概念图临床床护理理应用用（一）护理查房应用（一）护理查房应用一名护士选择疑难病例一名护士选择疑难病例或典型病例或典型病例提前一周整理、共享提前一周整理、共享小组成员提前小组成员提前熟知病例熟知病例第一步第二步第三步1.病例选择病例选择二、概念二、概念图临床床护理理应用用（一）护理查房应用（一）护理查房应用各个小组床边评估、护各个小组床边评估、护理体查、收集资料、查理体查、收集资料、查阅文献阅文献依据查
6、体结果，判断依据查体结果，判断护理措施是否有效护理措施是否有效小组成员讨论分析小组成员讨论分析第一步第二步第三步第四步绘制概念图、讨论修订绘制概念图、讨论修订2.绘制概念图绘制概念图二、概念二、概念图临床床护理理应用用（一）护理查房应用（一）护理查房应用组内一名代表陈述组内一名代表陈述其他成员提出疑问、其他成员提出疑问、并解答并解答护士长点评、补充护士长点评、补充第一步第二步第三步第四步确定护理问题及措施确定护理问题及措施3.查房汇报查房汇报二、概念二、概念图临床床护理理应用用病例选择病例选择建立护理计建立护理计划骨架划骨架数据分析和分数据分析和分项、提出重要项、提出重要护理诊断护理诊断（二）
7、概念图绘制（二）概念图绘制质量评价质量评价分析护理分析护理诊断的关诊断的关系系确认目标结局确认目标结局和护理措施和护理措施评价患者评价患者反应反应二、概念二、概念图临床床护理理应用用 inspiration Cmap tools 易思认知助手 Visio（二）概念图绘制（二）概念图绘制推荐软件推荐软件1：建立基本骨架：建立基本骨架营养营养/体液和电体液和电解质的不平衡解质的不平衡寻找医疗帮助的寻找医疗帮助的原因原因糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中毒毒 肺部感染肺部感染意意识障识障碍碍心输出心输出量减少量减少舒适改舒适改变变气体气体交交换受损换受损活动受活动受限限体温体温过高过高Concept Ma
8、pping Concept Mapping 的步骤的步骤营养营养/体液和电解质的不平衡体液和电解质的不平衡皮肤干皮肤干、口干、禁食、血糖、口干、禁食、血糖28mmol/L28mmol/L、尿酮体、尿酮体3+3+、恶心、呕吐、恶心、呕吐寻找医疗帮助的原寻找医疗帮助的原因因糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 肺部感染肺部感染体温过高体温过高T39T39度度、咳嗽、咳嗽、咳痰、白细胞咳痰、白细胞1212、8 8意识障碍意识障碍嗜睡嗜睡、不能、不能正确对正确对答答心输出量减少心输出量减少皮肤干、四肢冰皮肤干、四肢冰凉、心率凉、心率135次次/分分舒适改变舒适改变咳嗽咳嗽、咳痰、恶、咳痰、恶心、呕吐心、呕
9、吐气体交换气体交换R32R32次次/分、呼吸分、呼吸深大、咳嗽深大、咳嗽活动受限活动受限嗜睡、心率嗜睡、心率135次次/分分Concept Mapping 的步骤的步骤2：资料数据分析和分项，：资料数据分析和分项，提出最重要的护理诊断提出最重要的护理诊断营养营养/体液和电解质体液和电解质的的不平衡不平衡皮肤皮肤干干、口干、禁食、血糖、口干、禁食、血糖28mmol/L28mmol/L、尿酮体、尿酮体3+3+、恶心、恶心、呕吐呕吐寻找医疗帮助的原寻找医疗帮助的原因因糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 肺部感染肺部感染体温过高体温过高T39T39度度、咳嗽、咳嗽、咳痰、白细胞咳痰、白细胞1212、8
10、8意识障碍意识障碍嗜睡嗜睡、不能、不能正确对正确对答答心输出量减少心输出量减少皮肤干、四肢冰皮肤干、四肢冰凉、心率凉、心率135次次/分分舒适改变舒适改变咳嗽咳嗽、咳痰、咳痰、恶心、呕吐恶心、呕吐气体交换气体交换R32R32次次/分、呼吸分、呼吸深大、咳嗽深大、咳嗽活动受限活动受限嗜睡、心率嗜睡、心率135次次/分分加重导致加重导致加重加重Concept Mapping 的步骤的步骤3：分析护理诊断之间的关系：分析护理诊断之间的关系体温过高体温过高体温39面色苍白、干燥无汗、寒战、呼吸脉搏加快、食欲下降糖尿病酮症糖尿病酮症酸中毒酸中毒 肺部肺部感染感染生理层面降温加强病情观察补充营养和水分 促
11、进患者舒适物理降温观察生命体征综合糖尿病饮食，合理指导患者进餐休息感染感染退热表现：退热表现：大量出汗、大量出汗、皮肤潮湿皮肤潮湿药物降温超过39，局部冷疗；超过39.5，全身冷疗观察是否寒战等伴随观察原因、诱因是否消除观察治疗效果观察饮水量、尿量、体重变化皮肤护理口腔护理Concept Mapping 的步骤的步骤 结局确认目标评价病人的反应问题：体温过高问题：体温过高使体温逐渐降至正常使体温逐渐降至正常体温正常体温正常F 患者的感受I 患者的观点F 疾病对患者功能的影响E 患者的期待 Concept Mapping 的步骤的步骤二、概念二、概念图临床床护理理应用用（三）案例分析（三）案例分
12、析 1.1.病病史史卢大爷,男,68岁，因多饮、多食、多尿、体重下降10年，恶心呕吐1天入院.“2型糖尿病”病史10年.在家应用胰岛素，剂量不详。入院后测随机末梢血糖为Hi.入院诊断“糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病周围神经病变”。2 2.查体查体 T37，P96次/分，R24次/分，BP121/84mmHg，老年男性，神志清，精神差。皮肤干燥，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音,心率96次/分，律齐。腹部（-），双足背动脉搏动好。专科查体患者双下肢肌电图示：神经传导正常、尼龙丝检查：双足感觉（-）、温度觉：双足（-）、音叉试验：（-）。BI评估：100分，无需依赖。DAWN2评估：患者焦虑。二、
13、概念二、概念图临床床护理理应用用（三）案例分析（三）案例分析3 3.辅助检查辅助检查血生化：葡萄糖32.6mmol/L，血酮体5mmol/L，PH7.3,CHO6.7mmol/L尿常规示：尿糖（+），尿酮体（+）4 4.治疗治疗遵医嘱降糖、补液、纠正电解质失衡，改善脑供血，营养脑细胞，检测血糖血酮体变化等对症治疗患者病情好转。二、概念二、概念图临床床护理理应用用评估患评估患者需求者需求F FI IFE E患者的感受患者的感受患者的观点患者的观点疾病对患者功能的影响疾病对患者功能的影响患者的期待患者的期待（三）案例分析（三）案例分析评估患者需求评估患者需求二、概念二、概念图临床床护理理应用用绘制
14、家族树绘制家族树6868岁岁,退休退休178cm,52Kg178cm,52Kg糖尿病、糖尿糖尿病、糖尿病酮症病酮症6060岁岁冠心病冠心病6262岁岁不详不详男男女女4545岁岁公务员公务员 4343岁岁教师教师 1919岁岁学生学生 3535岁岁博士生博士生导师导师 3232岁岁记者记者 8 8岁岁学生学生 5555岁岁糖尿病糖尿病 4949岁岁 体键体键患者患者（三）案例分析（三）案例分析评估病人评估病人二、概念二、概念图临床床护理理应用用生理生理社会支持社会支持心理心理育有育有1 1儿儿1 1女，均体健，女，均体健，经济状况好，孝顺，经济状况好，孝顺，但工作繁忙但工作繁忙老伴已故老伴已故
15、独居独居家庭期望值低家庭期望值低每每月看望老人一次月看望老人一次焦虑焦虑酮症酮症 血糖高血糖高多饮多食、消瘦、体多饮多食、消瘦、体重下降重下降10年年,恶心呕恶心呕吐吐1天天消瘦消瘦 血血脂脂高高对疾病缺乏知识，缺乏饮对疾病缺乏知识，缺乏饮食疾病及药物的知识，担食疾病及药物的知识，担心并发症心并发症（三）案例分析（三）案例分析二、概念二、概念图临床床护理理应用用 DKA DKA寻找医疗帮助的原因寻找医疗帮助的原因多饮多食、消瘦、体多饮多食、消瘦、体重下降重下降10年年,恶心呕吐恶心呕吐1天天营养营养/体液体液电解质失调电解质失调舒适改变舒适改变睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱焦虑焦虑有发生低血糖的危险
16、有发生低血糖的危险知识缺乏知识缺乏建立基本骨架建立基本骨架（三）案例分析（三）案例分析二、概念二、概念图临床床护理理应用用 DKADKA寻找医疗帮助的原因寻找医疗帮助的原因多饮多食、消瘦、体多饮多食、消瘦、体重下降重下降10年年,恶心呕恶心呕吐吐1天天营养营养/体液体液电解质失调电解质失调舒适改变舒适改变睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱焦虑焦虑有发生低血糖的危险有发生低血糖的危险知识缺乏知识缺乏数据分析、分项数据分析、分项持续静点胰岛素恶心呕吐不能进食葡萄糖32.6 mmol/L，血酮体5mmol/L,尿糖（+），尿酮体（+）BMI:16Kg/CHO:6.7mmol/L恶心呕吐入院后睡眠时间5天入睡困
17、难、易醒担心疾病预后及并发症，入院后睡眠质量差：入睡困难、易醒，有效睡眠时间4h左右/天信息来源受限，缺乏饮食疾病及胰岛素的正确应用知识恶心呕吐（三）案例分析（三）案例分析 DKADKA葡萄糖葡萄糖32.632.6mmol/Lmmol/L，血酮，血酮体体5mmol/L5mmol/L，尿糖，尿糖（+），尿酮体），尿酮体（+）营养营养/体液电解质失衡体液电解质失衡BMIBMI：16kg/m16kg/m2 2口干、血糖口干、血糖32.632.6mmol/Lmmol/LCHO CHO 11mmol/L11mmol/L恶心、呕吐恶心、呕吐有发生低血糖的危险有发生低血糖的危险持续静点胰岛素持续静点胰岛素恶
18、心呕吐不能进食恶心呕吐不能进食寻找医疗帮助的原因多尿、多饮、多食、体重下降10年，恶心呕吐1天 焦虑焦虑担心疾病预后及并发症担心疾病预后及并发症有效睡眠时间有效睡眠时间4h4h左右左右/天天入睡困难、易醒入睡困难、易醒 舒适改变舒适改变恶心、呕吐恶心、呕吐知识缺乏知识缺乏信息来源受限，信息来源受限，缺乏饮食疾病缺乏饮食疾病及胰岛素的正及胰岛素的正确应用知识确应用知识导导导导致致致致可可可可能能能能可可可可能能能能睡睡眠形态紊乱眠形态紊乱入院后睡眠时间入院后睡眠时间4 4小时左右小时左右/天天入睡困难、易醒入睡困难、易醒导致导致导致导致导致导致导致导致导导导导致致致致导致导致导致导致加重加重加重
19、加重二、概念二、概念图临床床护理理应用用卢大爷卢大爷6868岁岁,退休退休糖尿病糖尿病糖尿病酮糖尿病酮症症生生理理层层面面 1 1、酮症酮症酸中毒酸中毒消化系统：恶心呕吐消化系统：恶心呕吐呼吸系统：呼吸深大呼吸系统：呼吸深大 有烂苹果味有烂苹果味循环系统：脱水，皮肤循环系统：脱水，皮肤干燥，眼球内陷，心率干燥，眼球内陷，心率加快，血压下降加快，血压下降意识状态：烦躁、意识意识状态：烦躁、意识障碍障碍 2 2型糖尿病：感染、胰岛素治疗不适型糖尿病：感染、胰岛素治疗不适当或治疗中断、饮食不当、妊娠、分当或治疗中断、饮食不当、妊娠、分娩、创伤、麻醉、手术、严重刺激引娩、创伤、麻醉、手术、严重刺激引起
20、应激状态等，有时可无明显诱因起应激状态等，有时可无明显诱因1 1型糖尿病有型糖尿病有自发酮症倾向自发酮症倾向 补液补液胰岛素胰岛素治疗治疗补钾补钾处理并发症处理并发症通常用通常用NSNS，开始时速度应快，在，开始时速度应快，在2h2h内输入内输入100010002000ml2000ml，以补，以补充血容量。第一个充血容量。第一个24h24h输液总量为输液总量为400040005000ml5000ml，严重失水可达，严重失水可达600060008000ml8000ml。年老、心脏病。年老、心脏病 者，在中心静脉压监护下调节输者，在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量，血糖降至液速度及输液量，血糖
21、降至13.9mmol/L13.9mmol/L左右时方改输左右时方改输5%5%葡萄糖葡萄糖液（液（3-4u3-4u胰岛素抵胰岛素抵1g1g葡萄糖）葡萄糖）0.1u/kg/h0.1u/kg/h加入生理盐水加入生理盐水持续静滴持续静滴小剂量短效胰岛素皮下注小剂量短效胰岛素皮下注射射健康教育，使其了健康教育，使其了解诱因解诱因合理饮食合理饮食正确用药正确用药严密观察严密观察第第1 1小时内下降小时内下降2.8-2.8-3.93.9mmol/Lmmol/L，胰岛素胰岛素加倍直到下降加倍直到下降2.8-3.9/h2.8-3.9/h见尿补钾见尿补钾补碱补碱PHPH7.17.1给予给予5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠
22、注射液静滴。注射液静滴。PHPH7.17.1无无需补碱需补碱及时就医及时就医卢大爷卢大爷6868岁岁,退休退休糖尿病糖尿病糖尿病酮症糖尿病酮症生生理理层层面面2 2、有发生有发生低血糖的危低血糖的危险险 胰岛素胰岛素水平过高水平过高食物食物摄入过少摄入过少交感神经兴奋表现：心慌、交感神经兴奋表现：心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、出汗、饥饿、无力、手抖、视力模糊、面色苍白。视力模糊、面色苍白。中枢神经系统症状：头痛中枢神经系统症状：头痛头晕、定向力下降，吐词头晕、定向力下降，吐词不清、精神失常、意识障不清、精神失常、意识障碍、甚至昏迷。碍、甚至昏迷。末梢血糖监测末梢血糖监测3.9 3.9 mmol
23、/Lmmol/L进食口服糖类食品进食口服糖类食品15-15-20g20g葡萄糖为佳葡萄糖为佳低血糖未恢复低血糖未恢复静脉滴注静脉滴注5%5%或或10%10%的葡萄糖的葡萄糖液，有必要时加用糖类皮液，有必要时加用糖类皮质激素质激素低血糖已恢复低血糖已恢复无意识障碍无意识障碍意识障碍意识障碍静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖20-40ml20-40ml，胰，胰高糖素高糖素0.5-1mg0.5-1mg，肌注，肌注了解低血糖发生的原因了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生避免低血糖的再次发生每每15-2015-20分钟分钟监测一次血糖监测一次血糖
24、水平，确定低水平，确定低血糖恢复情况血糖恢复情况胰岛素敏胰岛素敏感性增强感性增强饮食指导，合理进餐，避免低血糖发饮食指导，合理进餐，避免低血糖发生的诱因生的诱因告知低血糖症状及其处理方法使其掌告知低血糖症状及其处理方法使其掌握握,监测血糖监测血糖发生低血糖时发生低血糖时制定护理计划制定护理计划3 3、焦虑焦虑疾病预后疾病预后及并发症，及并发症，对疾病缺对疾病缺乏了解乏了解睡眠质量睡眠质量下降下降卢大爷卢大爷6868岁岁,退休退休糖尿病糖尿病糖尿病酮症糖尿病酮症心心理理层层面面F F（FeelingFeeling）患者的感受患者的感受I I（IdeaIdea）患者的观点患者的观点F F（Func
25、tionFunction）疾病对患者功疾病对患者功能的影响能的影响 E E（ExpectationExpectation）患者的期待患者的期待FIFEFIFE疾病带来很多不疾病带来很多不适；适；医院提供医院提供全面优质服务，全面优质服务，住着放心，很满住着放心，很满意意住院期间掌握更住院期间掌握更多疾病知识。学多疾病知识。学会自我护理及正会自我护理及正确注射胰岛素确注射胰岛素患者生活患者生活质量下质量下降。疾病并发症降。疾病并发症针对困扰精神心针对困扰精神心理因素给予相应理因素给予相应指导指导延缓并发症的发延缓并发症的发生，提高生活质生，提高生活质量量评评价价病病人人的的反反应应加强与患者加强
26、与患者的沟通：谈的沟通：谈心角心角制定护理计划制定护理计划4 4、知识缺乏知识缺乏知识来源知识来源受限受限重视程度重视程度不够不够血糖控制血糖控制差，情绪差，情绪不稳定焦不稳定焦虑虑卢大爷卢大爷6868岁岁,退休退休糖尿病糖尿病糖尿病酮症糖尿病酮症生生理理层层面面疾病预防指导疾病预防指导正确应用胰岛正确应用胰岛素素定期病情监测定期病情监测指导指导 饮食指导饮食指导评估患者掌握情况评估患者掌握情况缺乏缺乏对疾对疾病的病的重视重视程度程度出现并发出现并发症症很少很少主动主动寻求寻求医疗医疗帮助帮助个体化教育个体化教育小组教育小组教育同伴教育同伴教育大课堂教育大课堂教育制定护理计划制定护理计划个体化
27、因素个体化因素病史病史年龄年龄文化因素文化因素健康信念健康信念自我管理自我管理技巧技巧情感反应情感反应学习意愿学习意愿患者素质患者素质身体局限身体局限糖尿病知识糖尿病知识家庭支持家庭支持重点（一）重点（一）健康教育：健康教育：胰岛素注射胰岛素注射重点（二）重点（二）去除患者去除患者焦虑因素焦虑因素减轻患者减轻患者焦虑情绪焦虑情绪确定护理重点确定护理重点一一对对一一教教育育小小组组教教育育大大课课堂堂教教育育微微信信平平台台依托依托信息化信息化护理重点一护理重点一护理重点一护理重点一胰胰岛岛素素注注射射流流程程护理重点二护理重点二 结局结局确认目标确认目标评价病人的反应评价病人的反应F 患者的感
28、受I 患者的观点F 疾病对患者功能的影响E 患者的期待 患者掌握胰岛素注射技术患者掌握胰岛素注射技术焦虑心情缓解焦虑心情缓解 患者能正确应用胰岛素患者能正确应用胰岛素 心理负担大大减轻心理负担大大减轻确定目标及结局确定目标及结局5寻找真相 1产生好的想法Generate ideas2分析能力3自信心confidence5系统化能力Competence4管理 Control6认知成熟度11求知欲10协作Collaboration7沟通Communicate better8教导和启发teach and inspire12学的更快 Learn faster学的更快 Learn faster9体会体会二、概念二、概念图临床床护理理应用用THANKS谢谢大家！谢谢大家！