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1、肺癌个案护理查房 查房目的查房目的这次个案护理查房的主要目的是运用护理这次个案护理查房的主要目的是运用护理程序，以病人为中心，解决病人现存和潜程序，以病人为中心，解决病人现存和潜在的护理问题；查找护理工作质量中的不在的护理问题；查找护理工作质量中的不足，并及时予以纠正，提高护理工作水平。足，并及时予以纠正，提高护理工作水平。结合病人实际情况，对肺癌病人的护理进结合病人实际情况，对肺癌病人的护理进行了系统学习，改善护理质量并提高患者行了系统学习，改善护理质量并提高患者的满意度！的满意度！查房流程病例介绍病例介绍护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价查看病人查看病人互动讨
2、论互动讨论小结小结病 例22床，患者张家祥，男，床，患者张家祥，男，69岁，住院号岁，住院号201507764，03-15日因间断咳嗽、咳痰两月诊断日因间断咳嗽、咳痰两月诊断右肺病变性质待查收住入院，测右肺病变性质待查收住入院，测T:36.5，P:70次分，次分，R:20次分，次分，BP:14086mmHg，胸部CT示：右下肺团块状病变。完善相关检查于示：右下肺团块状病变。完善相关检查于2015年年03-31日在全麻下行左下肺良性肿块切除日在全麻下行左下肺良性肿块切除术，术后安返病房。现术后第术，术后安返病房。现术后第4天，遵医嘱予以二天，遵医嘱予以二级护理，半流，补液，抗炎，化痰等治疗，现切
3、级护理，半流，补液，抗炎，化痰等治疗，现切口敷料外观干燥，口敷料外观干燥，胸腔闭式引流管和保留导尿管胸腔闭式引流管和保留导尿管均通畅。均通畅。护理评估术前评估术前评估:1.一般评估：病人无家族史、无其他恶性肿瘤、一般评估：病人无家族史、无其他恶性肿瘤、无过敏史、。营养尚可，无口腔粘膜破损。无过敏史、。营养尚可，无口腔粘膜破损。2.症状体征评估：自诉无明显畏寒、发热，无明症状体征评估：自诉无明显畏寒、发热，无明显咳嗽、气促及胸痛、呼吸困难，无咯血表现，显咳嗽、气促及胸痛、呼吸困难，无咯血表现，无明显声音嘶哑、吞咽困难。无明显声音嘶哑、吞咽困难。3.心理评估心理评估:病人有焦虑悲观的心理，有巨大心
4、理病人有焦虑悲观的心理，有巨大心理压力，对疾病的认知不够。压力，对疾病的认知不够。4.辅助检查：辅助检查：CT提示；右下肺团块状病变提示；右下肺团块状病变护理评估术后评估术后评估 1.手术情况：手术顺利手术情况：手术顺利 2.生命体征平稳生命体征平稳 3.伤口和管道：切口敷料干燥，引流管通畅。伤口和管道：切口敷料干燥，引流管通畅。4.心理状况和认知程度心理状况和认知程度 （1）无不良心理反应，自我感觉无不适）无不良心理反应，自我感觉无不适 （2）掌握饮食调理，可以进一些半流质饮食：米）掌握饮食调理，可以进一些半流质饮食：米汤汤 （3）能配合各种治疗护理，能够理解出院后的继）能配合各种治疗护理，
5、能够理解出院后的继续治疗。续治疗。护理诊断1.疼痛：疼痛：与引流管和手术切口有关与引流管和手术切口有关。2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效：与全麻术后分泌物增多，：与全麻术后分泌物增多，粘稠有关。粘稠有关。3.低效性呼吸形态低效性呼吸形态：与全麻术后肺组织未完：与全麻术后肺组织未完全扩张有关。全扩张有关。4.营养失调：营养失调：低于机体需要量。低于机体需要量。5.舒适的改变：舒适的改变：与管道牵制有关。与管道牵制有关。护理诊断6.6.引流失效的可能引流失效的可能：与引流管打折：与引流管打折 、扭曲、扭曲、脱落有关。脱落有关。7.潜在并发症：潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、压疮。出血、肺不张、肺炎
6、、压疮。8.皮肤完整性受损：与术后疼痛及卧床有关。皮肤完整性受损：与术后疼痛及卧床有关。9.知识缺乏：与缺知识缺乏：与缺乏手术相关知识有关。护理目标护理目标1.1.病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定，能够配合病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定，能够配合病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定，能够配合病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定，能够配合治疗和护理。治疗和护理。治疗和护理。治疗和护理。2.2.病人肺功能状况得以改善病人肺功能状况得以改善病人肺功能状况得以改善病人肺功能状况得以改善 。3.3.病人的体液不足得以纠正，病人的体液不足得以纠正，病人的体液不足得以纠正，病人的体液不足得以纠正，水、电解水、电解
7、水、电解水、电解 质维持质维持质维持质维持平衡。平衡。平衡。平衡。4.4.病人未发生并发症或发生后得到及时发现和控制病人未发生并发症或发生后得到及时发现和控制病人未发生并发症或发生后得到及时发现和控制病人未发生并发症或发生后得到及时发现和控制。护理措施护理措施术前护理术前护理术后护理术后护理术前护理术前护理1.1.心理护理：心理护理：与患者沟通并讲解手术展开情况和效果，根据与患者沟通并讲解手术展开情况和效果，根据病人的情况，耐心疏导、关心病人、解除患者的思想顾虑。病人的情况，耐心疏导、关心病人、解除患者的思想顾虑。2.2.营养支持：营养支持：鼓励病人多进食一些高蛋白，高维生素，高热鼓励病人多进
8、食一些高蛋白，高维生素，高热量的流质或半流质食物，遵医嘱予以静脉补充营养液。量的流质或半流质食物，遵医嘱予以静脉补充营养液。3.3.保持口腔清洁保持口腔清洁:让病人早晚刷牙，减少口腔细菌感染，术让病人早晚刷牙，减少口腔细菌感染，术前予以抗生素治疗。前予以抗生素治疗。术前护理术前护理4.4.呼吸道准备：呼吸道准备：指导做有效咳嗽和深呼吸练习每日两次，练指导做有效咳嗽和深呼吸练习每日两次，练习爬楼梯，术前还予以化痰药物，告知术后可以利于肺功习爬楼梯，术前还予以化痰药物，告知术后可以利于肺功能恢复。能恢复。5.5.皮肤准备：术晨予以备皮准备。皮肤准备：术晨予以备皮准备。6.6.胃肠道准备胃肠道准备:
9、12h禁食禁水。术晨置尿管。禁食禁水。术晨置尿管。7.7.术前抽血交叉，做交叉配血。术前抽血交叉，做交叉配血。8.功能锻炼：床上练习大小便。功能锻炼：床上练习大小便。术后护理术后护理1.1.监测并记录生命体征监测并记录生命体征2.2.呼吸道护理呼吸道护理3.3.胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理4.4.饮食护理饮食护理5.5.口腔护理口腔护理6.6.并发症的护理并发症的护理1.生命体征的观察（一）体位（一）体位：麻醉未清醒予去枕平卧位，麻醉未清醒予去枕平卧位，头侧向一边。全麻清醒后，生命体征平稳头侧向一边。全麻清醒后，生命体征平稳予以半卧位。予以半卧位。（二）（二）吸氧吸氧:浓度以浓度以3-4L
10、/min为宜，维持为宜，维持血氧饱和度在血氧饱和度在96%以上，观察病人的生命以上，观察病人的生命体征，呼吸频率，幅度及节律体征，呼吸频率，幅度及节律,意识。意识。2.呼吸道护理呼吸道护理鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出 a：每隔：每隔2h鼓励病人坐起，轻拍背部，鼓励病人坐起，轻拍背部，并用双并用双手或软枕轻轻护住伤口，瞩病人深呼吸及有效咳手或软枕轻轻护住伤口，瞩病人深呼吸及有效咳痰痰。b：雾化吸入一天三次（：雾化吸入一天三次（NS10ML+普米克普米克1支支+可比特可比特1支支+氨溴索氨溴索4支）。支）。c:严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼严密观察病人呼吸音
11、变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现吸困难、紫绀等表现 d:d:给予有效的胸带外固定，以减轻术口疼痛，给予有效的胸带外固定，以减轻术口疼痛，给予有效的胸带外固定，以减轻术口疼痛，给予有效的胸带外固定，以减轻术口疼痛，必要时应用止痛剂必要时应用止痛剂必要时应用止痛剂必要时应用止痛剂3.胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理按胸腔闭式引流的护理按胸腔闭式引流的护理 观察引流液观察引流液量、性质、颜色量、性质、颜色，并认真记录，并认真记录，告知避免受压、告知避免受压、扭曲、扭曲、滑脱，保持密闭滑脱，保持密闭,床边放置卵圆钳。床边放置卵圆钳。定时挤压胸管，维持引流管通畅，定时更换引流瓶。定时挤压胸管，维持
12、引流管通畅，定时更换引流瓶。观察引流液情况，若观察引流液情况，若6小时内每小时出血量大于小时内每小时出血量大于100ml或或者者24小时出血量大于小时出血量大于500ml，颜色为鲜红色，可能有活动，颜色为鲜红色，可能有活动性出血，及时汇报医生。性出血，及时汇报医生。4.饮食护理饮食护理（1 1）术后第一天遵医嘱予以禁食禁水，每天）术后第一天遵医嘱予以禁食禁水，每天做口腔护理做口腔护理2 2次。次。（2 2）禁食期间静脉补充营养和水分。）禁食期间静脉补充营养和水分。5.5.保持床铺的平整，清洁干燥，无皱褶，无碎屑每2小时翻身一次，翻身时勿推、拖、拉等动作保持皮肤清洁干燥及时按摩受压部位间歇性解除
13、压迫皮肤完整性受损的可能6.自理能力下降提供病人所需物品，将物品放在病人触手可及之处。协助做好生活护理。嘱家属留陪，协助护士做好护理工作。护理评价护理评价病病人人的的焦焦虑虑缓缓解解，睡睡眠眠尚尚可可，能能积积极极配配合合治疗护理。治疗护理。病人的营养状况是得到改善的。病人的营养状况是得到改善的。病病人人的的水水、电电解解质质达达到到平平衡衡，尿尿量量正正常常，皮肤弹性正常。皮肤弹性正常。病病人人无无并并发发症症发发生生，若若发发生生，能能得得到到及及时时发现和处理。发现和处理。健康教育健康教育忌生冷硬刺激性食物。忌生冷硬刺激性食物。加强营养，少量多餐。加强营养，少量多餐。保证充分睡眠，劳逸结
14、合保证充分睡眠，劳逸结合加强观察、定期复查加强观察、定期复查功能锻炼，练习腹式呼吸、深呼吸及有效功能锻炼，练习腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可减轻疼痛，促进肺扩张。咳嗽，可减轻疼痛，促进肺扩张。健康教育健康教育练习吹气球，促进肺复张。指导有效咳嗽练习吹气球，促进肺复张。指导有效咳嗽咳痰。咳痰。床边查看床边查看病人病人互动问题：1.肺癌的临床表现？2.胸腔闭式引流的拔管指征？肺癌的临床表现？1.早期（1）刺激性咳嗽。（2）血性痰，痰中带血或断续少量咯血。（3）部分肺癌病人，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。2.晚期 体重减轻、食欲减退、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移。胸腔闭式引流的拔管指征？引流液引流液50ml24h，脓液，脓液10ml 24h，胸片显示肺复张良好，予以拔管。，胸片显示肺复张良好，予以拔管。小结小结