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1、病例讨论病例讨论精神科一病区精神科一病区2014年年9月月13日日1讨论目的掌握吸痰的流程及有效指征掌握吸痰的流程及有效指征掌握压疮的护理掌握压疮的护理提高护士面对病情变化时的应对能力提高护士面对病情变化时的应对能力2基本资料n患者患者XXX，男性，男性，65 岁，退伍军人。岁，退伍军人。3基本病史n患者于患者于2014年年6月月28日入院日入院n因因“兴奋、话多、行为紊乱、反复发作多年兴奋、话多、行为紊乱、反复发作多年 ”收治入院。初步收治入院。初步诊断：双相情感障碍诊断：双相情感障碍n医嘱予精神病护理、普食、防跌倒医嘱予精神病护理、普食、防跌倒。药物予氯氮平片。药物予氯氮平片75mg75m
2、g晚，碳晚，碳酸锂酸锂5mg5mg中；中；10mg10mg晚，再普乐晚，再普乐5mg5mg；中；中10mg10mg晚，黄芪生脉饮晚，黄芪生脉饮10ml 10ml tidtid。4主要病史n 7 7月月1414日日n1414：:0:0患者测患者测T T：37.837.8，并有咳嗽、咳痰、痰黄、不易咳出，另，并有咳嗽、咳痰、痰黄、不易咳出，另见臀底部见臀底部-2.5cm-2.5cm的的期压疮，报告医生。尊医嘱予急性血常规。期压疮，报告医生。尊医嘱予急性血常规。报告示：白细胞数偏高报告示：白细胞数偏高16.1*109/L16.1*109/L，拍胸片示：，拍胸片示：1.1.右上肺少量右上肺少量纤维钙化
3、灶；纤维钙化灶；2.2.右下肺炎性病变？右下肺炎性病变？3.3.主动脉迂曲、扩张，故予左主动脉迂曲、扩张，故予左氧氟沙星针抗炎治疗，压疮部位用碘伏消毒。氧氟沙星针抗炎治疗，压疮部位用碘伏消毒。n7 7月月1616日日n15:30 15:30 为患者翻身时，见臀底部压疮变为二期压疮，予褥疮贴覆为患者翻身时，见臀底部压疮变为二期压疮，予褥疮贴覆盖，翻身盖，翻身q2hq2h，并换气垫床。，并换气垫床。n21:00 21:00 夜查房时发现患者意识朦胧，问之不答，报告医生，查体：夜查房时发现患者意识朦胧，问之不答，报告医生，查体：右下肺闻及干性啰音，遵医嘱予吸氧、心电监护、血氧饱和度监右下肺闻及干性啰
4、音，遵医嘱予吸氧、心电监护、血氧饱和度监测。测。n7 7月月1717日日n08:00 08:00 左氧氟沙星针抗炎左氧氟沙星针抗炎3 3天未见好转，请内科医生会诊，会诊后天未见好转，请内科医生会诊，会诊后诊断为诊断为“重度肺部感染重度肺部感染”，予菌必治针，予菌必治针3.0g3.0g加强抗炎，沐舒坦化加强抗炎，沐舒坦化痰，参麦针、脂肪乳剂针、维生素补液营养治疗，并改一级护理、痰，参麦针、脂肪乳剂针、维生素补液营养治疗，并改一级护理、流质饮食、留置导尿、流质饮食、留置导尿、2424小时出入量。小时出入量。5主要病史n7 7月月1818日日n15:35 15:35 患者呼吸急促，心率患者呼吸急促，
5、心率118118次次/分，汇报医生，复查血常规示：分，汇报医生，复查血常规示：白细胞数偏高白细胞数偏高18.5*109/L18.5*109/L；中性粒细胞数偏高；中性粒细胞数偏高16.8*109/L16.8*109/L；ESHESH偏高偏高35mm/h35mm/h，遵医嘱停左氧氟沙星针，改用克林霉素针，遵医嘱停左氧氟沙星针，改用克林霉素针0.6.0.6.n7 7月月2020日日n1414：00 00 患者咳嗽时伴有痰鸣音，给予拍背后痰液仍无法自行咳出，患者咳嗽时伴有痰鸣音，给予拍背后痰液仍无法自行咳出，汇报医生，遵医嘱予沐舒坦针汇报医生，遵医嘱予沐舒坦针30mg30mg每日二次静脉滴注。每日二
6、次静脉滴注。n7 7月月2121日日n08:10 08:10 喂患者吃早餐时发现患者吞咽较困难，汇报医生后遵医嘱喂患者吃早餐时发现患者吞咽较困难，汇报医生后遵医嘱予插胃管，并暂停口服药。予插胃管，并暂停口服药。n7 7月月2222日日n07:40 07:40 为患者做生活护理时发现患者口腔内分泌物较多，遵医嘱为患者做生活护理时发现患者口腔内分泌物较多，遵医嘱予口腔护理每日二次。予口腔护理每日二次。n7 7月月2626日日n0808：0000遵医嘱予遵医嘱予5%GS 500ml+15%5%GS 500ml+15%氯化钾针氯化钾针10ml 10ml 营养支持治疗。营养支持治疗。6主要病史n7 7月
7、月2828日日n近日鼻饲每天入量为近日鼻饲每天入量为1000ml1000ml左右，左右，09:0009:00遵医嘱停用脂肪乳剂针。遵医嘱停用脂肪乳剂针。n7 7月月2929日日n09:00 09:00 内科医生会诊后，建议停用广谱抗生素，遵医嘱予停菌必内科医生会诊后，建议停用广谱抗生素，遵医嘱予停菌必治针组及克林霉素针组，改用阿洛西林针治针组及克林霉素针组，改用阿洛西林针4.04.0每日二次静脉滴注，每日二次静脉滴注，并改二级护理。并改二级护理。n7 7月月3131日日n07:50 07:50 行口腔护理时发现患者口腔内有大量白色粘痰，予吸痰一行口腔护理时发现患者口腔内有大量白色粘痰，予吸痰一
8、次，并汇报医生，遵医嘱予次，并汇报医生，遵医嘱予0.9%NS 100ml+0.9%NS 100ml+克林霉素针克林霉素针0.60.6每日每日二次静脉滴注。二次静脉滴注。n8 8月月1 1日日n09:00 09:00 内科医生会诊后，遵医嘱停阿洛西林针组，改用头孢曲松内科医生会诊后，遵医嘱停阿洛西林针组，改用头孢曲松钠注射液钠注射液3.0g3.0g每日一次静脉滴注。每日一次静脉滴注。n8 8月月2 2日日n20:30 20:30 心电监护示氧饱和度为心电监护示氧饱和度为92%92%，并伴有咳嗽咳痰，拍背后痰液，并伴有咳嗽咳痰，拍背后痰液仍难以咳出，给予吸痰后氧饱和度为仍难以咳出，给予吸痰后氧饱和
9、度为97%97%。7主要病史n8月月6日日n10:10 大便隐血试验（大便隐血试验（+），医生考虑上消化道出血，遵医嘱予），医生考虑上消化道出血，遵医嘱予泮托拉唑泮托拉唑60mg静滴以抗酸护胃，并停用参麦针组。静滴以抗酸护胃，并停用参麦针组。n8月月11日日n08:00 遵医嘱改沐舒坦针组为每日一次遵医嘱改沐舒坦针组为每日一次n8月月13日日n08:00 遵医嘱改克林霉素针组为每日一次遵医嘱改克林霉素针组为每日一次n8月月15日日n08:00 遵医嘱停沐舒坦针组。遵医嘱停沐舒坦针组。n09:30患者近来吞咽功能好转，能通过口腔进食，遵医嘱拔出鼻患者近来吞咽功能好转，能通过口腔进食，遵医嘱拔出鼻
10、饲管。饲管。n14:30 为患者翻身时发现患者口腔分泌物及痰液较多，氧饱和度为患者翻身时发现患者口腔分泌物及痰液较多，氧饱和度降至降至70%，给予吸痰氧饱和度为，给予吸痰氧饱和度为90%，汇报医生，遵临嘱予，汇报医生，遵临嘱予0.9%NS 100ml+沐舒坦沐舒坦30mg静脉滴注。静脉滴注。8主要病史n8月月18日日n16:00 遵医嘱停记遵医嘱停记24小时入量。小时入量。n8月月19日日n08:00 遵医嘱停止低流量吸氧，并停克林霉素针组。遵医嘱停止低流量吸氧，并停克林霉素针组。n8月月21日日n患者病情较前好转，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，患者病情较前好转，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，
11、08:00遵遵医嘱停心电监护、停记医嘱停心电监护、停记24小时尿量、停沐舒坦针组。小时尿量、停沐舒坦针组。n8月月22日日n07:50 发现导尿管浑浊，遵临嘱予发现导尿管浑浊，遵临嘱予0.9%NS 500ml+庆大霉素庆大霉素针针16万膀胱冲洗。万膀胱冲洗。9主要病史n8月月23日日n08:00 遵医嘱停泮托拉唑针组。遵医嘱停泮托拉唑针组。n8月月25日日n07:50 遵医嘱予遵医嘱予0.9%NS 500ml+庆大霉素针庆大霉素针16万膀胱冲洗，万膀胱冲洗，并拔出留置导尿管。并拔出留置导尿管。n08:00 遵医嘱停氯化钾针组。遵医嘱停氯化钾针组。n8月月27日日n08:00 医生查房后闻及右肺
12、干湿啰音，遵医嘱予菌必治针抗炎治医生查房后闻及右肺干湿啰音，遵医嘱予菌必治针抗炎治疗、沐舒坦针化痰治疗。后家属来院要求办理出院。疗、沐舒坦针化痰治疗。后家属来院要求办理出院。10体格检查n7月月14日意识清，精神软，胃纳差，右下肺闻及干性罗音，心率日意识清，精神软，胃纳差，右下肺闻及干性罗音，心率96次次/分，律齐，尾骶部分，律齐，尾骶部有有2.5cmX2.5cm2.5cmX2.5cm的的期压疮。期压疮。n7月月16日意识朦胧，呼吸微弱，瞳孔对光反射消失，右下肺闻及日意识朦胧，呼吸微弱，瞳孔对光反射消失，右下肺闻及干性罗音尾骶部干性罗音尾骶部有有2.5cmX2.5cm2.5cmX2.5cm期压
13、疮。期压疮。11辅助检查n7 7月月1414日日n血常规示：白细胞数偏高血常规示：白细胞数偏高16.1*109/L16.1*109/Ln拍胸片示：拍胸片示：1.1.右上肺少量纤维钙化灶；右上肺少量纤维钙化灶；2.2.右下肺炎性病变？右下肺炎性病变？3.3.主主动脉迂曲、扩张动脉迂曲、扩张n心电图示：窦性心动过速；心电图示：窦性心动过速；ST-TST-T段改变段改变n7 7月月1818日日n复查血常规示：白细胞数偏高复查血常规示：白细胞数偏高18.5*109/L18.5*109/L（较前升高）中性粒（较前升高）中性粒细胞数偏高细胞数偏高16.8*109/L16.8*109/L；红细胞沉降率偏高；
14、红细胞沉降率偏高35mm/h 35mm/h n7 7月月2121日日8 8月月2222日日n白细胞数白细胞数4.74.79.3*109/L9.3*109/L（逐渐降低）（逐渐降低）n中性粒细胞百分百中性粒细胞百分百68.168.185.7%85.7%（7 7月月3030日后开始降低）日后开始降低）n大便隐血试验（大便隐血试验（+）12主要治疗n左氧氟沙星针、菌必治针、克林霉素针抗感染左氧氟沙星针、菌必治针、克林霉素针抗感染n沐舒坦针化痰沐舒坦针化痰n泮托拉唑针护胃泮托拉唑针护胃n5%5%葡萄糖、氯化钾针维持水电平衡葡萄糖、氯化钾针维持水电平衡n参麦针、脂肪乳剂、维生素参麦针、脂肪乳剂、维生素C
15、 C、维生素、维生素B6B6补充机体所需营养补充机体所需营养13主要诊断n双相情感障碍双相情感障碍n肺部感染肺部感染14主要护理问题n体温升高：与肺部感染有关体温升高：与肺部感染有关n便秘：与活动减少或肠蠕动缓慢有关便秘：与活动减少或肠蠕动缓慢有关n压疮：与长期卧床皮肤组织长期受压有关压疮：与长期卧床皮肤组织长期受压有关n营养失调：与体液丢失、摄入不足有关营养失调：与体液丢失、摄入不足有关n呼吸模式改变呼吸模式改变n进食模式改变进食模式改变n有窒息的危险：与痰液多且不能自行咳出有关有窒息的危险：与痰液多且不能自行咳出有关n潜在并发症：泌尿系统感染潜在并发症：泌尿系统感染n 静脉炎静脉炎n 水肿
16、水肿15护理措施n休息与安全：保持病房内环境安静整洁，休息与安全：保持病房内环境安静整洁，24小时专人陪护；加用床小时专人陪护；加用床挡防坠床。挡防坠床。n严密观察病情：意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、严密观察病情：意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、出入量、大便颜色、皮肤及营养状况，心电监护每出入量、大便颜色、皮肤及营养状况，心电监护每30分钟观察并记分钟观察并记录一次。发现异常及时报告医生，积极配合抢救录一次。发现异常及时报告医生，积极配合抢救.n保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸，协助其拍背，以助痰保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸，协助其拍背，以
17、助痰液咳出。取侧卧位，头偏向一侧，及时清除气管内分泌物，必要时使液咳出。取侧卧位，头偏向一侧，及时清除气管内分泌物，必要时使用吸痰器吸出痰液同时使用化痰药，使用抗生素防治呼吸道感染。用吸痰器吸出痰液同时使用化痰药，使用抗生素防治呼吸道感染。n营养支持：予以鼻饲流质，选择细软易消化、营养丰富的流质食物；营养支持：予以鼻饲流质，选择细软易消化、营养丰富的流质食物；予以静脉补液并记录出入量。予以静脉补液并记录出入量。n加强基础护理加强基础护理:协助其翻身；做好口腔护理，保持口腔清洁，每天协助其翻身；做好口腔护理，保持口腔清洁，每天2次次口腔护理，及时清除口腔内分泌物；做好皮肤护理；保持大便通畅；口腔
18、护理，及时清除口腔内分泌物；做好皮肤护理；保持大便通畅；保持肢体功能位。保持肢体功能位。16护理措施n管道护理：保持各管道通畅，管道护理：保持各管道通畅，鼻胃管在位，固定妥，每班记录鼻胃鼻胃管在位，固定妥，每班记录鼻胃管深度，每次灌注前先回抽，检查胃管是否在胃内，了解患者胃内是否管深度，每次灌注前先回抽，检查胃管是否在胃内，了解患者胃内是否有潴留。灌注时将患者床头摇高，并缓慢灌注，鼻饲完毕后注入少量温有潴留。灌注时将患者床头摇高，并缓慢灌注，鼻饲完毕后注入少量温开水冲洗胃管。开水冲洗胃管。导尿管保持通畅，观察尿色，记录尿量，每天两次导尿管保持通畅，观察尿色，记录尿量，每天两次做好尿道口护理，必
19、要时进行膀胱冲洗。做好尿道口护理，必要时进行膀胱冲洗。吸氧管在位，保持通畅，吸氧管在位，保持通畅，每每24小时更换鼻导管及湿化瓶，及时清除鼻腔内分泌物，观察氧疗效小时更换鼻导管及湿化瓶，及时清除鼻腔内分泌物，观察氧疗效果。果。保持静脉留置针通畅，局部敷料干燥。保持静脉留置针通畅，局部敷料干燥。n压疮护理：使用气垫床；保持皮肤清洁干燥，定时用温水擦身；每压疮护理：使用气垫床；保持皮肤清洁干燥，定时用温水擦身；每2小小时翻身一次，压疮部位使用褥疮贴；保持床单位整洁，无褶皱。时翻身一次，压疮部位使用褥疮贴；保持床单位整洁，无褶皱。n药物护理：观察是否出现药物不良反应，如果有应及时汇报医生。药物护理：观察是否出现药物不良反应，如果有应及时汇报医生。n心理护理：给予患者心理支持。心理护理：给予患者心理支持。1718