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1、孙玉茹yuru_sunbio-HbA1c在临床中的应用及最新进展在临床中的应用及最新进展DBU销售培训HbA1c在临床中的应用及最新进展1.HbA1c测定的临床意义2.HbA1c达标现状及原因3.HbA1c临床监测及目标4.HbA1c作为DM诊断指标的最新进展 检测HbA1c的临床意义1.在糖尿病的治疗中，HbA1c是评价血糖控制好坏的重要标准。2.预示微、小血管并发症，估价糖尿病慢性并发症的发生与发展情况。血糖水平的监测点：即时血糖（空腹/餐后血糖）线：一天内血糖波动情况面：HbA1c（反映最近3个月的血糖控制情况）T2DM史史20年，男，年，男，56岁岁,FPG:12,PPG:19 mmo
2、l/L接受胰岛素治疗接受胰岛素治疗3年年(每日诺和灵每日诺和灵30R:30 U,)空腹血糖无法准确代表全天血糖的变化特点 葡萄糖葡萄糖 mmol/L 4.8 mmol/L 21.8 mmol/L T1DM，女，女，18岁岁（病程（病程3年年,胰岛素多次注射治疗）胰岛素多次注射治疗）任何时点的血糖均无法准确代表全天血糖的变化特点 血红蛋白的糖基化葡萄糖进入红细胞，在内部与血红蛋白发生反应葡萄糖进入红细胞，在内部与血红蛋白发生反应因此测量糖化血红蛋白时因此测量糖化血红蛋白时需要溶血以释放血红蛋白需要溶血以释放血红蛋白及糖化血红蛋白及糖化血红蛋白HbA1c的生物合成过程血红蛋白葡萄糖中间产物中间产物
3、-LA1c Schiff碱碱HbA1cHbA1cHbA1c血红蛋白可在不同的位置进行糖化血红蛋白可在不同的位置进行糖化糖化优先的顺序糖化优先的顺序Gluc1-chainVal.1-chainLys.66.3.-chainVal.15-chain2Lys.16.-chainLys.174.GlucGlucGlucGluc首选结合位置首选结合位置HbA1c定义定义HbA1c:葡萄糖与血红蛋白链氨基酸末端缬氨酸残基结合产生的一种特定的糖化血红蛋白糖化和非糖化的血红蛋白糖化和非糖化的血红蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA()HbA2()HbF()97%0.5%2.5%成人成人
4、 Hb胎儿胎儿 Hb非糖化非糖化Hb糖化糖化Hb6%94%D-10典型图谱 HbA1a&HbA1b HbA的次要组分的次要组分前前HbA1c(希夫氏碱希夫氏碱)和氨和氨基乙酰化的基乙酰化的 Hb HbA1c A0总面积为 1M-5M A1c 结果结果离子交换色谱所分离的组分解释离子交换色谱所分离的组分解释（非糖尿病样本）（非糖尿病样本）Hb的组成%ofHbHb与糖类的结合HbA1a1%链NH2端与其它糖成分结合的产物HbA1b1%HbA1c进一步代谢的产物HbF1%胎儿血红蛋白LA1c1%血红蛋白形成HbA1c之前的中间产物HbA1c46%链NH2端与葡萄糖结合的产物HbA010.210.2-
5、9.39.2-8.58.4-7.37.3餐后血糖（PPG）Monnier L,et al,Diabetes Care.2003 Mar;26(3):881-5 2007年ADA/EASD指南Nathan D,et al.Diabetologia 2006;49:171121.诊断诊断生活方式改变和二甲双胍生活方式改变和二甲双胍HbA1c7%否否是是a+基础胰岛素基础胰岛素 疗效最佳疗效最佳+磺脲类磺脲类比较经济比较经济+格列酮类格列酮类 无低血糖无低血糖HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a否否是是a+格列酮类格列酮类b强化胰岛素强化胰岛素c+基础胰岛素基础胰岛素c+磺
6、脲类磺脲类bHbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍+/格列酮类格列酮类 A A1C达标（达标（7.010.0HbA1c(%)7.5血压(mmHg)130/80140/90140/90BMI(kg/m2)男性女性252427262726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0中国血糖持久控制现状不佳HbA1C6.5%6.5%HbA1C7.5%HbA1C7.5%潘长玉潘长玉 中国区合作调查组中国区合作调查组.国外医学内分泌分册国外医学内分泌分册 2005;25(3):1
7、74-8.20032003年对华北、华东、华西、东北共年对华北、华东、华西、东北共3030家具有专科糖尿病中心的医院家具有专科糖尿病中心的医院27002700名被调查者名被调查者仅11.5%的患者HbA1C达标中国已跃居全球第二位糖尿病高发病率国家中国已跃居全球第二位糖尿病高发病率国家仅次于印度仅次于印度中国中国2004年及年及2006年的调研均提示仅年的调研均提示仅1/4患者达到患者达到A1C6.5%不能达标的主要原因不恰当的饮食及运动缺乏对新的治疗药物的了解药物选择不当治疗手段相对保守担心药物副作用病人治疗顺应性差（擅自停药等）基层保健系统不完善不能及时合理的监测血糖不能及时合理的监测血糖
8、中国血糖持久控制现状不佳“诺和诺德IMPROVE国际研究”的最新结果显示：-在中国，只有在中国，只有1/41/4的医师的医师认识到糖化血红蛋白是衡量血糖认识到糖化血红蛋白是衡量血糖控制的重要标准控制的重要标准 -5151的患者的患者未听说过糖化血红蛋白，未听说过糖化血红蛋白，1010以上的医师每年以上的医师每年对患者进行的糖化血红蛋白检测不到一次对患者进行的糖化血红蛋白检测不到一次 医师的重视程度不够医生对HbA1c的认识将显著影响DM疗效1989年在新英格兰医学杂志上发表的一个相关研究240例糖尿病患者被分成两组，每3个月检测一次糖化血红蛋白，其中一组医生不了解患者糖化血红蛋白值，而另一组医
9、生了解。医师了解医师了解HbA1cHbA1c组组医师不了解医师不了解HbA1cHbA1c组组HbA1cHbA1c10.1%10.1%10.1%10.1%一年后一年后9.5%9.5%10.1%10.1%P0.005P10%HbA1c10%的患者百的患者百分比分比46%46%45%45%一年后一年后30%30%50%50%P0.005P0.005ADA推荐第59届美国糖尿病学会(ADA)年会将HbA1c监测的重大影响和胰岛素问世相提并论，将前者作为血糖控制的金标准所有糖尿病患者每年均应至少常规测定HbA1c两次血糖控制不好或更改治疗方案时，应该每2-3个月检测一次HbA1c 小 结目前糖尿病患者的
10、血糖达标率与ADA、IDF、CDA所设定的治疗目标仍有很大的差距血糖不能达标的主要原因在于保守的治疗方案以及未及时和合理监测血糖对医师相关意识的培养、对患者的教育和经常性的HbA1c检测，会对实现良好的血糖控制起到促进作用HbA1c在临床中的应用及最新进展1.HbA1c测定的临床意义2.HbA1c达标现状及原因3.HbA1c临床监测及目标4.HbA1c作为DM诊断指标的最新进展 糖尿病血糖控制指南：HbA1CADA(US)1HbA1c7%IDF(Europe)3HbA1c6.5%CDA(Canada)4HbA1c7%NICE(UK)5HbA1c6.57.5%AACE(US)2HbA1c6.5%
11、ALAD(Latin America)6HbA1c67%APPG(Asia Pacific)7HbA1c6.5%Australia8HbA1c7%1American Diabetes Association.Diabetes Care 2004;27(Suppl.1):S15S34.2American Association of Clinical Endocrinologists.Endocr Pract 2002;8(Suppl.1):4082.3European Diabetes Policy Group.Diabet Med 1999;16:716730.4Canadian Diabe
12、tes Association.Can J Diabetes 2003;27(Suppl.2):S1S152.5National Institute for Clinical Excellence.2002.Available at:http:/www.nice.org.uk.6ALAD.Rev Asoc Lat Diab 2000;Suppl.1.7Asian-Pacific Policy Group.Practical Targets and Treatments(3rd Edition).8NSW Health Department.1996.最新的研究证明，在降压、降脂和阿斯匹林使用的
13、情况下，过分强调血糖控制达标对患者并无益处。而实际上，既要控制血糖又要防止低血糖发生，这两点是鱼与熊掌不可兼得的。要想控制好血糖就不可避免低血糖事件多发。低血糖事件会加重心血管风险，而70的糖尿病患者是死于大血管病变的。对于老年人而言，血糖控制标准一直都是放宽的，糖化血红蛋白在7.0左右就可以了。争论：糖化血红蛋白是控制在6.5还是7.0？中国强化控制血糖达标中国强化控制血糖达标-“十点建议十点建议”1.将理想的血糖控制目标定义为将理想的血糖控制目标定义为HbA1c6.5%*2.每每3个月监测一次个月监测一次HbA1c 3.积极控制高血糖，血脂紊乱及高血压，以取得最好的病情控制积极控制高血糖，
14、血脂紊乱及高血压，以取得最好的病情控制4.将所有新诊断的病人尽可能地推荐到糖尿病专科将所有新诊断的病人尽可能地推荐到糖尿病专科5.治疗潜在的病理生理缺陷治疗潜在的病理生理缺陷-胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和 细胞功能缺陷细胞功能缺陷6.积极治疗病人，以期在积极治疗病人，以期在6个月内达到将个月内达到将HbA1c控制到控制到6.5%的目标的目标7.治疗治疗3个月后如病人达不到个月后如病人达不到HbA1c9%，则应立即给予联合治疗或注射胰岛素，则应立即给予联合治疗或注射胰岛素9.用不同作用机制的口服抗糖尿病药物来进行联合治疗用不同作用机制的口服抗糖尿病药物来进行联合治疗10.联合多学科在相同的理念下分工
15、协作，努力让病人得到良好的联合多学科在相同的理念下分工协作，努力让病人得到良好的 血糖控制，实现糖尿病的管理目标血糖控制，实现糖尿病的管理目标*注：在无法监测注：在无法监测HbA1c 时，可用空腹血糖时，可用空腹血糖 110 mg/dl(6.0 mmol/l)来替代来替代S.Del Prato,et al,Int J Clin Pract,November 2005,59,11,1345-1355及时调整方案及时调整方案/定期监测定期监测HbA1c-直至控制达标直至控制达标诊断诊断生活方式干预和二甲双胍治疗生活方式干预和二甲双胍治疗HbAHbA1c1c 7%7%NOYES加基础胰岛素加基础胰岛
16、素 疗效最佳疗效最佳加磺脲类加磺脲类 比较经济比较经济加格列酮类加格列酮类 无低血糖无低血糖HbAHbA1c1c 7%7%HbAHbA1c1c 7%7%HbAHbA1c1c 7%7%NOYESNOYESNOYES加格列酮类加格列酮类胰岛素强化胰岛素强化加基础胰岛素加基础胰岛素加磺脲类加磺脲类HbAHbA1c1c 7%7%HbAHbA1c1c 7%7%NOYESNOYES胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍 格列酮类格列酮类加基础胰岛素或胰岛素强化加基础胰岛素或胰岛素强化STEP 1STEP 2STEP 3ORORAdaptedfromNathanDM,et al.Diabetolog
17、ia2006;49:171121每每3个月测定个月测定 HbA1c 直到直到HbA1c 7%,以后最少每以后最少每6个月测定一次个月测定一次总结1.定期和严格的血糖监测是控制达标的基础2.HbA1c代表了患者整体血糖控制水平3.严格的HbA1c控制意味着更少的并发症发生率4.ADA/EASD推荐以HbA1c的控制水平作为调整 治疗方案的基础 HbA1c在临床中的应用及最新进展1.HbA1c测定的临床意义2.HbA1c达标现状及原因3.HbA1c临床监测及目标4.HbA1c作为DM诊断指标的最新进展 糖尿病诊断现状约有1/3的糖尿病人被漏诊。不能及时诊断，超过25的新诊断糖尿病病人，已经患有糖尿
18、病的视网膜病或微量白蛋白尿症一般的体检病人只检测空腹血糖，而仅测空腹血糖漏诊率高达八成很多病人是因为并发症出现后才发现糖尿病的，这种情况很常见。2010年1月，ADA正式批准HbA1c指标用于筛查与诊断糖尿病 ADA 2010年糖尿病诊断新标准年糖尿病诊断新标准1）血红蛋白A1c水平6.5%*。或2）FPG126mg/dl(7.0mmol/l)。空腹定义为至少8h内无热量摄入*。或3）口服糖耐量试验时2h血糖200mg/dl(11.1mmol/l)*。或4）在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖200mg/dl(11.1mmol/l)。*在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1
19、3新新DiabetesCare2010suppl1:S11-S61选择HbA1c指标的原因HbA1c检测如今已高度标准化HbA1c与视网膜病风险相关，这与在FPG和2h餐后血糖阈值的发现相似HbA1c结果较血糖检测更为稳定HbA1c检测不需要空腹，使糖尿病筛查更方便，更方便的检测方法(A1c)的更广泛应用事实上可能发现更多的患者HbA1c用于筛查与诊断糖尿病的优点与FPG和餐后2小时血糖（2HPG）相比，HbA1c具有检测方法已标化，比血糖检测稳定性好，精确度高，实验室变异系数小；个体内变异率小，日间差仅2%（FPG日间差为12%15%）；不受急性（如应激、疾病相关）血糖波动的影响；无需空腹或
20、特定时间取血，检测更便捷；血中浓度在取血后保持相对稳定（静脉血糖浓度随血样留置时间延长而逐渐下降）；HbA1c与糖尿病并发症的相关性至少与血糖和糖尿病并发症的相关性一致，而且HbA1c是目前评价血糖控制的金指标。FPG/2hPG/HbA1c的水平与视网膜并发症的相关性类似DiabetesCare1997；20：1183-1197中度非增生性糖尿病视网膜病变与HbA1c的关系选择选择HbA1c还是血糖？还是血糖？ADA建议应建议应“优先优先”应用同一检测方法应用同一检测方法为作出诊断而欲进行重复检查的医生仍应坚持每次均用同一种检为作出诊断而欲进行重复检查的医生仍应坚持每次均用同一种检测方法，以免
21、造成混乱测方法，以免造成混乱“杜绝将血糖标准与A1c标准相混合”新新HbA1c数值来归类糖尿病人群HbA1c的6.5%水平作为糖尿病的诊断界值，HbA1c6.5%则表明已患糖尿病将HbA1c水平为5.7%6.4%的患者归类为“糖尿病高危人群”ADA推荐大多糖尿病患者的目标为HbA1c水平7%新新HbA1c在中国的应用与检测现状 大医院已将大医院已将HbA1cHbA1c作为作为DMDM的诊断的诊断参考参考指标指标 小医院：小医院：-糖化血红蛋白测定尚未普及，许多基层单位甚至不具备测定条件测定尚未普及，许多基层单位甚至不具备测定条件 全国全国 -没有没有HbA1cHbA1c检测的标准化规范文件检测的标准化规范文件，对于检测设备没有特殊要求，对于检测设备没有特殊要求，导致没有导致没有NGSPNGSP认证的仪器都有实验室在选用，检测结果的准确性认证的仪器都有实验室在选用，检测结果的准确性与精密度存在问题。与精密度存在问题。建议实验室采用标准化的糖化血红蛋白检测方法实验室采用标准化的糖化血红蛋白检测方法尽早促使HbA1cHbA1c指标的正确与广泛应用指标的正确与广泛应用