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1、糖尿病肾病*医院*飞*T2DM represents 90%95%of cases(Centers for Disease Control and Prevention.National Diabetes Fact Sheet,2005.Atlanta,Ga:US Department of Health and Human Services;2005.)Adapted from International Diabetes Federation.Diabetes Atlas.2nd ed.2003;3rd ed.2006.美洲2007:0.45亿欧洲2007:0.53亿 非洲、地中海地区、中
2、东2007年:0.35亿东南亚、西太平洋地区2007年:1.14亿 全球糖尿病患病情况流行病学调查全球糖尿病患病率持续上升2010年全球糖尿病患者数量达2.85亿中国最新流行病学调查显示：2型糖尿病在成年人群中高度流行Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101l年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国成年糖尿病患者 9,240人，其中成年男性5,020万，成年女性4,220万。l糖尿病前期的患病率15.5%。糖尿病患病率糖尿病前期患病率什么是糖尿病？糖尿病是一种由遗传和环境长期共同作用导致的以人体代谢障碍、血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢性疾病。致病原
3、因：环境因素+遗传因素基本病理：血糖增高+其他代谢紊乱 主要问题：胰岛素分泌不足+抵抗 正 常 6.1(110）7.8（140）WHO和IDF标准（1999年）分分 类类 空腹血糖空腹血糖 餐后餐后2小时血糖小时血糖 mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)空腹血糖受损（IFG)6.16.9(110125)和 7.8（140）糖耐量减低（IGT)7.0(126)和 7.811.0（140199）糖尿病（糖尿病（DM)7.0(126)或或 11.1（200）WHOWHO：世界卫生组织：世界卫生组织IDFIDF：国际糖尿病联盟：国际糖尿病联盟人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减
4、2型糖尿病急诊入院择期入院OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查漏诊2/32/3中国心脏调查漏诊80European Heart Journal(2004)25,18801890.Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖漏诊漏诊不行OGTT将漏诊漏诊大量糖代谢异常患者糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病心血管疾病卒中卒中心血管
5、死亡率和卒中率增加24倍5糖尿病神经病变糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件61UK Prospective Diabetes Study Group.Diabetes Res 1990;13:111.2Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.3The Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens 1993;11:309317.4Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98
6、.5Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.6Gray RP&Yudkin JS.Cardiovascular disease in diabetes mellitus.In Textbook of Diabetes 2nd Edition,1997.Blackwell Sciences.7Kings Fund.Counting the cost.The real impact of non-insulin dependent diabetes.London:British Diabetic Association,1996.8Mayfield J
7、A,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病慢性并发症糖尿病肾病什么样？早期尿液泡沫多早期尿液泡沫多逐渐水肿逐渐水肿肾功能损害肾功能损害少尿少尿尿毒症尿毒症 大量蛋白尿大量蛋白尿 终末期肾病终末期肾病死死 亡亡病理改变病理改变肾小球肥大肾小球肥大糖尿病糖尿病 糖尿病肾病临床分期微量白蛋白尿微量白蛋白尿I期II期III期IV期V期类别类别类别类别点收集点收集点收集点收集(mg/g(mg/g肌酐肌酐肌酐肌酐)2424小时收集小时收集小时收集小时收集(mg/24h)(mg/24h)定时收集定时收集定时收集定时收集(ug/min)(ug/min)正
8、常蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿303030302020微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30030-30030-30020-20020-200大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿300300300300200200美国肾脏基金会（NKF）蛋白尿定义ADA仅提及仅提及“点收集法点收集法”的蛋白尿定义，的蛋白尿定义，NKF更全面更全面AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154糖尿病是导致ESRD的最主要病因（USA）Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis糖尿病糖尿病50.1
9、%高血压高血压27%Glomerulonephritis13%Other10%United States Renal Data System.Annual data report.2004.No.of patientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.of dialysis patients(thousands)2005.American College of Physicians.All Rights Reserved.糖尿病糖尿病肾
10、病肾病肾功正常尿毒症尿毒症糖尿病肾脏损害的发展过程6年15年10年 尿毒症是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人群高37倍糖尿病肾病治疗总策略糖尿病肾病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则宣传宣传教育教育自我自我监测监测药物药物治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮食饮食治疗治疗糖尿病肾病的防治（一）糖尿病肾病的防治（一）控制高血糖控制高血糖从从从从糖尿病发生糖尿病发生糖尿病发生糖尿病发生起即应认真控制血糖起即应认真控制血糖起即应认
11、真控制血糖起即应认真控制血糖靶目标值靶目标值靶目标值靶目标值如下：如下：如下：如下：空腹血糖应空腹血糖应空腹血糖应空腹血糖应7.0mmol/L7.0mmol/L 餐餐餐餐后血糖应后血糖应后血糖应后血糖应10.0mmol/L10.0mmol/L 糖糖糖糖化血红蛋白应化血红蛋白应化血红蛋白应化血红蛋白应7.07.0%中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20132013）糖尿病肾病的防治（二）糖尿病肾病的防治（二）控制高血压控制高血压l l从从从从高血压出现高血压出现高血压出现高血压出现即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗l l靶目标值靶目标
12、值靶目标值靶目标值如下：如下：如下：如下：无肾损害时无肾损害时无肾损害时无肾损害时 控制控制控制控制达达达达140140140140/90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg 无肾损害时无肾损害时无肾损害时无肾损害时 控控控控制制制制达达达达130130130130/80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20132013）糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（三）（三）应用应用ACEI或或ARB 从从高血压出现高血压出现出出现即开始应用现即开始应用 用药目的：用药目的：降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白减少尿蛋白 延缓肾损害
13、进延缓肾损害进展展中国糖尿病肾病防治指南（中国糖尿病肾病防治指南（20142014）糖尿病肾病的防治（四）糖尿病肾病的防治（四）控制高血脂控制高血脂l l控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDNDNDN的的的的重要措施重要措施重要措施重要措施l l靶目标值靶目标值靶目标值靶目标值如下：如下：如下：如下：TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想理想理想 1.1 1.1 1.1 1.1 1.5 1.5 1.5 1.5 2.2.2.2.6 6 6 6 （1.
14、81.81.81.8）尚可尚可尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.1 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 0.9 0.9 2.22.22.22.2 2.2.2.2.6 6 6 64.5 4.5 4.5 4.5 差差差差 6.0 6.0 6.0 6.0 4.54.54.54.5 *单位：单位：单位：单位：mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L 中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20132013）蛋白质-饮食治疗中最重要的环节 糖尿病肾病的防治（五）糖尿病肾病的防治（五）-饮食治疗饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃
15、盐，避免高血压并积极控制高血压少吃盐，避免高血压并积极控制高血压适当控制蛋白质的摄入量适当控制蛋白质的摄入量饮食成分碳水化合物60%（淀粉）脂肪30%低蛋白低蛋白10%膳食纤维膳食纤维20-30g盐盐3g足够的热量摄入：3035千卡/千克体重/日 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食患者应进低蛋白饮食患者应进低蛋白饮食患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案实施方案实施方案实施方案：肾功能正常肾功能正常肾功能正常肾功能正常 0.8 0.81.01.0g/kg/dg/kg/d CCrCCr2525ml/minml/min 0.60.6g/kg/dg
16、/kg/d CCr CCr2525ml/minml/min 0.30.3g/kg/d+g/kg/d+开同开同开同开同 热量均需达热量均需达热量均需达热量均需达30303535kcal/kg/dkcal/kg/d低蛋白饮食低蛋白饮食蛋白质组成蛋白质组成奶类、蛋类、家禽类、鱼类及瘦肉类等 动物蛋白70%植物蛋白30%米、面粉及其制品、蔬菜、水果等 油、盐、糖适量鱼、肉、蛋100g200g奶及奶制品200g300g蔬菜、水果300g400g粮、豆400g 500g脂肪的供给脂肪的供给l l饱和脂肪应少于总能量的饱和脂肪应少于总能量的10%10%l l饮食中胆固醇饮食中胆固醇300300毫克毫克/日日
17、l l多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸饱和脂肪酸=1.5:1.0=1.5:1.0糖尿病肾病的防治（六）糖尿病肾病的防治（六）肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗l l替代治疗开始要早，替代治疗开始要早，替代治疗开始要早，替代治疗开始要早，指征如下指征如下指征如下指征如下：SCrSCrSCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl)CCrCCrCCrCCr1515151520202020ml/minml/minml/minml/minl l替代治疗替代治疗替代治疗替代治疗效果较效果较效果较效果较非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病差差差差谢谢