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1、一般疾病的护理常规第一章 住院患者的护理常规 第一节第一节 一般患者入院护理常规一般患者入院护理常规 第二节第二节 急症患者入院护理常规急症患者入院护理常规 第三节第三节 患者出院护理常规患者出院护理常规第二章 症状的护理常规 第一节第一节 恶心、呕吐护理常规恶心、呕吐护理常规 第二节第二节 腹泻护理常规腹泻护理常规 第三节第三节 咳嗽、咳痰护理常规咳嗽、咳痰护理常规 第四节第四节 呼吸困难护理常规呼吸困难护理常规 第五节第五节 水肿护理常规水肿护理常规 第六节第六节 压疮护理常规压疮护理常规 第七节第七节 疼痛护理常规疼痛护理常规 第八节第八节 颅高压护理常规颅高压护理常规 第九节第九节 高
2、热护理常规高热护理常规 第十节第十节 惊厥护理常规惊厥护理常规 第十一节第十一节 咯血护理常规咯血护理常规 第十二节第十二节 弥撒性血管内凝血护理常规弥撒性血管内凝血护理常规 第十三节第十三节 休克护理常规休克护理常规 第十四节第十四节 昏迷护理常规昏迷护理常规主主 要要 内内 容容 1、病区接患者入院通知后，、病区接患者入院通知后，及时准备床单位及时准备床单位及及用物用物，做好新患者人院准备。，做好新患者人院准备。2、热情接待新患者，核对住院证，填写患者、热情接待新患者，核对住院证，填写患者手腕标识带、一览表、床头卡及手腕标识带、一览表、床头卡及相关资料相关资料，引导新患者到准备好的病床。，
3、引导新患者到准备好的病床。3、办公室护士办理人院手续，通知主管医师接诊新患者。、办公室护士办理人院手续，通知主管医师接诊新患者。4、给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南，包括科、给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南，包括科主任主管医主任主管医师、责任护士、护士长及联系方式师、责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制探视制度、陪护规定度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等，、住院安全事项、医保用药、用材须知等，“入院告知书入院告知书”一式一式二份，请患者或家属详细阅读后签名。二份，请患者或家属详细阅读后签名。5
4、、进行人院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者、进行人院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体体温、脉搏、呼吸、血压、体重温、脉搏、呼吸、血压、体重等，并按要求书写三测单、护理记录等。等，并按要求书写三测单、护理记录等。6、给予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等。、给予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等。7、按医嘱给予患者正确的饮食指导。、按医嘱给予患者正确的饮食指导。8、及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。、及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。9、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理运
5、用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包括按要求巡视患者，。包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，找准护理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予找准护理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。10、发现病情变化立即报告医师，病情危重时，及时做好各项抢救准备。、发现病情变化立即报告医师，病情危重时，及时做好各项抢救
6、准备。11、每日发放住院费用清单。、每日发放住院费用清单。第第一一章章 第第一一节节 一一般般患患者者入入院院护护理理常常规规 1、病区接急症患者入院通知后，立即准备、病区接急症患者入院通知后，立即准备床单位床单位及及所需急救用物所需急救用物，并通知主管医师尽快到位。，并通知主管医师尽快到位。2、医护人员主动热情迎接急症人院患者，迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的陪同人员及医、医护人员主动热情迎接急症人院患者，迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的陪同人员及医务人员了解患者的务人员了解患者的病情病情以及以及正在输注的药物正在输注的药物等，了解患者等，了解患者目前治疗目前治疗、护理情况护理情
7、况及及效果效果。危重患者的贵。危重患者的贵重物品交家属妥善保管。重物品交家属妥善保管。3、根据医嘱和病情的需要，、根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心电监护、采集各种标本立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心电监护、采集各种标本等，协助等，协助床旁检查。如是危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁，遵医嘱及时准确用药并床旁检查。如是危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁，遵医嘱及时准确用药并协助医师进行抢救。协助医师进行抢救。4、尽快对患者进行入院护理评估，包括、尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、情绪反应生命体征、意识状态、情绪反应等
8、，询问患者的主诉，了解等，询问患者的主诉，了解目前的目前的主要症状和体征主要症状和体征，明确，明确主要的护理问题主要的护理问题，立即采取有效的护理措施，并按要求书写三测单、护，立即采取有效的护理措施，并按要求书写三测单、护理记录等。理记录等。5、办公室护士办理人院手续，核对住院证，填写患者的手腕标识、一览表、床头卡及相关资料，并、办公室护士办理人院手续，核对住院证，填写患者的手腕标识、一览表、床头卡及相关资料，并通知主管医师接诊新患者。通知主管医师接诊新患者。6、给予入院指导。向患者或家属详细介绍住院指南，包括科主任、主管医师、责任护士、护士长及、给予入院指导。向患者或家属详细介绍住院指南，包
9、括科主任、主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病室环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定联系方式，病室环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定住院安全事项、医保用药、用材住院安全事项、医保用药、用材须知等，须知等，“入院告知书入院告知书”一式二份，请患者或家属详细阅读后签名。一式二份，请患者或家属详细阅读后签名。7、患者病情稳定后，给予患者人院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等，多余物品交待、患者病情稳定后，给予患者人院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等，多余物品交待家属带离医院。家属带离医院。8、按医嘱落实患者正确的饮食和指导。、按医嘱落实患者正确的饮食和指导。9
10、、及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应、及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应 10、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，及时报告医师；与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题；及时解决及时报告医师；与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题；及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理；减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理；减轻患者的心理
11、压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。间特殊检查治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。11、每日发放患者住院费用清单。、每日发放患者住院费用清单。12、可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。、可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。第第二二节节 急急症症患患者者入入院院护护理理常常规规1、办公室护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者、办公室护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及办理出院日期及办理有关出院的手续有关出院的手续。2、注销各种治疗护理卡注销各种治疗护理卡，将出院须带药单、疾病诊断证明书、门诊病历送给，将出院须
12、带药单、疾病诊断证明书、门诊病历送给患者，并通知出院结算中心。患者，并通知出院结算中心。3、按出院病历的顺序要求整理病历按出院病历的顺序要求整理病历，病区质控员进行病历终末质量控制，病区质控员进行病历终末质量控制，并并在病历首页上签全名在病历首页上签全名。4、出院前，向患者或家属进行出院健康指导，包括病情观察、用药、饮食、出院前，向患者或家属进行出院健康指导，包括病情观察、用药、饮食、活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。5、协助患者整理物品，诚恳征求患者意见和建议，热情护送患者出院。、协助患者整理物品，诚恳征求患者意见和建议，热情护送患者
13、出院。6、按要求进行床单位终末料理和消毒。、按要求进行床单位终末料理和消毒。7、对于病情不允诈出院或家属自动要求出院的患者，应予以耐心解释、劝阻、对于病情不允诈出院或家属自动要求出院的患者，应予以耐心解释、劝阻和说服，如说服无效，应请患者或符合法定要求的代理家属在病历中签名后方和说服，如说服无效，应请患者或符合法定要求的代理家属在病历中签名后方可出院。可出院。8、做好患者的病情追踪观察和电话回访工作、做好患者的病情追踪观察和电话回访工作 第第三三节节 患患者者出出院院护护理理常常规规第第 二二 章章 第第 一一 节节 恶恶心心、呕呕吐吐护护理理常常规规【护理评估护理评估】1、评估呕吐的、评估呕
14、吐的时间、性质时间、性质、呕吐物的、呕吐物的性状和量性状和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。药物或毒物、精神因素等的关系。2、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状伴随症状。3、评估、评估腹部体征腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。水音等。4、对于、对于频繁、剧烈频繁、剧烈呕吐者，评估呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电
15、解质平衡紊乱等症状状【护理措施护理措施】l、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者意识清醒者，扶住患者的前额或给予身，扶住患者的前额或给予身体支撑，体支撑，防止防止因头晕、乏力、虚弱等因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒发生跌倒；对于；对于意识障碍者意识障碍者，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，防止，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。呕吐物误入呼吸道而造成窒息。2、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。3、患者呕吐后，及时帮助患者、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适漱口，保持口腔清洁和
16、舒适。更换因呕吐污染的衣、被，。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。整理周围环境，避免不良刺激。4、频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。、频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。5、针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；精神因。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性大的食
17、物，如咖啡、浓。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。【护理评估护理评估】1、仔细观察、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。发热、喘鸣、下肢水肿等。2、评估呼吸的、评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。等变化。3、对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。、对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。【护理措施护理措施】1、患者宜解松衣、被，取舒适的、患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或
18、半坐卧位坐位或半坐卧位休息。休息。2、遵医嘱给予、遵医嘱给予吸氧吸氧。3、给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化的饮食。、给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化的饮食。4、对外源性哮喘患者，、对外源性哮喘患者，去除过敏原去除过敏原如花粉、植物等。如花粉、植物等。5、保持呼吸道通畅。、保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰，必要时，做好气管插管呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰，必要时，做好气管插管或切开的急救准备。或切开的急救准备。第第四四节节 呼呼吸吸困困难难护护理理常常规规【护理评估护理评估】1、评估、评估水肿发生的时间、部位、范围、程度，最初出现的部位水肿发生的时间、部位、范围、程度，最初出
19、现的部位，发展速度及性质。，发展速度及性质。2、评估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。、评估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。3、评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。、评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。4、观察患者的生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征腹水征，患者的营养状况、皮肤供血、观察患者的生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征腹水征，患者的营养状况、皮肤供血、张力变化及是否有移动性浊音等。张力变化及是否有移动性浊音等。5、观察有无呼吸困难、发绀等。、观察有无呼吸困难、发绀等。【
20、护理措施护理措施】1、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄人产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄人、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄人产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄人高蛋白、丰富塑誓素的食物。高蛋白、丰富塑誓素的食物。2、限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，钠盐摄入量一般限制为限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，钠盐摄入量一般限制为5g/d；重度水肿者，限制为；重度水肿者，限制为1g/d；水肿消失后，宜维持低盐饮食，即；水肿消失后，宜维持低盐饮食，即2g/d；心源性水肿者，应限制水分的摄入，一般患者摄人；心源性水肿者，应限制水分的摄入，一般患者摄人量为量为1.52.OL/
21、d，夏季可增加至，夏季可增加至23L/d。3、遵医嘱记录、遵医嘱记录24h尿量尿量或或出入水量出入水量，监测体重和病情变化。，监测体重和病情变化。4、轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。5、注意更换体位，避免局部长期受压。必要时用气垫床，并给以适当按摩，避免皮肤破溃。、注意更换体位，避免局部长期受压。必要时用气垫床，并给以适当按摩，避免皮肤破溃。6、保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。、保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。7、保持皮肤、黏膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴
22、等部位的清洁。、保持皮肤、黏膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。8、水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物；水肿并有呼吸困难者，给予氧气吸人。、水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物；水肿并有呼吸困难者，给予氧气吸人。第第五五节节 水水肿肿护护理理常常规规【护理评估护理评估】1、评估患者有无、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的等压疮发生的高危因素高危因素。2、观察患者局部、观察患者局部有无红、肿、热、触痛有无红、肿、热、触痛，特别是，特别是压疮易发部位压疮易发部位
23、，如，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否，或是否已有皮肤完整性受损的情况已有皮肤完整性受损的情况。3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。4、根据压疮的分期科学评估压疮的病变程度。、根据压疮的分期科学评估压疮的病变程度。【护理措施护理措施】1、改善营养状况改善营养状况，纠正，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃。对进食困难者，
24、采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。肠外营养、深静脉营养等措施。2、避免局部长时间受压避免局部长时间受压 (1)对于对于长期卧床、大手术后长期卧床、大手术后年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。(2)定时变换体位定时变换体位，每，每2小时小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。次翻身，避免骨隆突处长时间受压。(3)促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激(1)保持床单位平整、清洁干燥、无渣屑。保持床单位平整、清洁干燥、无渣屑。(2)正
25、确掌握翻身技巧，减少摩擦力和剪切力。正确掌握翻身技巧，减少摩擦力和剪切力。(3)及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。4、根据压疮的分期给予护理根据压疮的分期给予护理(1)I期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。(2)期，用生理盐水清创后，保持剑面清洁、湿润，避免继续受压。期，用生理盐水清创后，保持剑面清洁、湿润，避免继续受压。(3)III期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。(4)IV期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅，选择正确敷料。正
26、确使用，评价期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅，选择正确敷料。正确使用，评价后调整。后调整。第第六六节节 压压疮疮护护理理常常规规【护理评估护理评估】l、评估疼痛的、评估疼痛的部位部位、发作的、发作的特点、性质与强度特点、性质与强度、有无牵涉痛等。、有无牵涉痛等。2、了解、了解诱发疼痛诱发疼痛或或加重疼痛的因素加重疼痛的因素。3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。力障碍、呼吸困难等。4、监测生命体征。、监测生命体征。5、询问疼痛史或疾病史，
27、如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。6、检查疼痫部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估、检查疼痫部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无肢体活动受限、关节功能障碍等。腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无肢体活动受限、关节功能障碍等。7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。【护理措施护理措施】1、保持病室安静，帮助患者、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼
28、痛采取舒适体位，减轻疼痛。2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。4、遵医嘱给予、遵医嘱给予缓解疼痛药物缓解疼痛药物，并，并及时评估疼痛缓解的程度及时评估疼痛缓解的程度。第第 七七 节节 疼疼 痛痛
29、护护 理理 常常 规规【护理评估护理评估】1、评估患者的、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。2、仔细观察有、仔细观察有无头痛无头痛、呕吐呕吐等，等，注意呕吐物的性状注意呕吐物的性状。3、观察是否、观察是否有脑疝的形成有脑疝的形成，如出现，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识障碍、两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识障碍、剧烈头痛、喷射状呕吐剧烈头痛、喷射状呕吐等。等。【护理措施护理措施】1、绝对卧床休息，宜抬高头部绝对卧床休息，宜抬高头部15度度 30度度，头偏向一侧头偏向一侧。2、吸氧吸氧。3、保持呼吸道通畅，及
30、时吸痰，避免头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸入。必要、保持呼吸道通畅，及时吸痰，避免头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸入。必要时作好气管插管或气管切开的准备。时作好气管插管或气管切开的准备。4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行速度应按要求执行，并，并防止液体外渗或外漏防止液体外渗或外漏。5、保持大便通畅。、保持大便通畅。6、高热按高热护理常规、高热按高热护理常规。第第八八节节 颅颅内内高高压压护护理理常常规规【护理评估护理评估】1、评估、评估体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压。注意。注
31、意发热的特点及伴随症状发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。瘀斑、黄染等。2、评估患者的意识状态。、评估患者的意识状态。3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。【护理措施护理措施】1、疑似传染病时：先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。、疑似传染病时：先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。2、患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用、患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。约束带。3、给予高蛋白、高
32、热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。充含盐饮料。4、对体温在对体温在39以上者，可行物理降温以上者，可行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋大血管处置冰袋，或采，或采3236的温水擦浴的温水擦浴（血液病患者除外），或（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖，应停止降温。如患者出现颤抖，应停止降温。5、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物
33、降温但对原因不明的高热，慎用药物降温。对年老、体弱。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。及婴幼儿应注意药物剂量。6、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每每4小时小时1次，必要时随时测量次，必要时随时测量。物理降温后半小时及时物理降温后半小时及时测量体温并记录测量体温并记录。7、保持皮肤清洁，大量出汗时，、保持皮肤清洁，大量出汗时，及时更换衣服及时更换衣服。体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着。体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。凉。8、口腔护理每日口腔护理每日2次次或进食前给予温开水漱口。或进食前给予温开水漱口。9、及时采集各种标本。
34、、及时采集各种标本。第第 九九 节节 高高 热热 护护 理理 常常 规规【护理评估护理评估】1、询问患者过去有无、询问患者过去有无类似的发作史类似的发作史，是否有诱发惊厥的相关脑部疾病或全身性，是否有诱发惊厥的相关脑部疾病或全身性疾病。疾病。2、评估患者、评估患者惊厥类型、持续时间和发作频率惊厥类型、持续时间和发作频率。3、评估体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的变化。、评估体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的变化。4、观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。、观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。5、评估惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。、评估惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳
35、孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。【护理措施护理措施】1、病室环境宜安静、光线稍暗病室环境宜安静、光线稍暗。集中安排患者的各种检查、治疗和护理，以免。集中安排患者的各种检查、治疗和护理，以免诱发惊厥。诱发惊厥。2、惊厥发作时患者宜、惊厥发作时患者宜解开衣领，取平卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅解开衣领，取平卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅。3、对有惊厥发作史的患者、对有惊厥发作史的患者应设床栏，必要时给予约束应设床栏，必要时给予约束。惊厥发作时，切勿用力。惊厥发作时，切勿用力牵拉或按压患者肢体。牵拉或按压患者肢体。4、抽搐严重及发绀者，给予吸氧。有痰时，及时给予吸痰。随时做好气管插管、抽搐严重及发绀
36、者，给予吸氧。有痰时，及时给予吸痰。随时做好气管插管或切开等急救准备。或切开等急救准备。5、遵医嘱及时给予抗惊厥药物，观察生命体征变化和惊厥缓解情况。、遵医嘱及时给予抗惊厥药物，观察生命体征变化和惊厥缓解情况。第第十十节节 惊惊厥厥护护理理常常规规【护理评估护理评估】1、评估患者有无易引起咯血的基础疾病评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。2、仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。、仔细观察咯血量、颜色、持续时
37、间及频率。3、评估咯血、评估咯血有无伴随症状有无伴随症状，如，如心慌心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。血等。4、评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。、评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。5、观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有要咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致等提示有要咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。【护
38、理措施护理措施】1、患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。、患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。2、患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧、患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。位；躁动不安者，加床栏。3，大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。，大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。4、及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。、及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作
39、好抢救准备。5、大咯血的护理大咯血的护理护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。发现患者突然大咯血，发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。背部，以清除咽部积血。床旁备有抢救设备时，将患者平
40、卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。引，吸出血液和血凝块。若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。6、咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血、咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。第第十十一一节节 咯咯血血护护理理常常规规【护理评估护理评估】1、评估是否存在易引起弥散性血管内凝血、评估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。的基础疾病。2、评估出血倾向评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，
41、部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位或出现内脏出血、颅内出血等。及穿刺部位或出现内脏出血、颅内出血等。3、评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等志改变等。4、评估微血管栓塞表觋，如、评估微血管栓塞表觋，如浅层栓塞浅层栓塞，表现为，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落；深部器宿栓皮肤发绀，进而坏死、脱落；深部器宿栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综
42、合征等。等。5、评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。、评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。【护理措施护理措施】1、患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。、患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。2、给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食；昏给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食；昏迷患者给予鼻饲迷患者给予鼻饲。3、做好口腔、皮肤护理。、做好口腔、皮肤护理。4、有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时间有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时间；鼻出血时，可用；鼻出血时，可用0.1盐酸肾上腺盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；
43、素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒精物理降温高热时，禁用酒精物理降温。5、应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便、应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。对抗肝素使用过量。6、备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。、备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。第第十十二二节节 弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血护护理理常常规规【护理评估护理评估】1、严密观察患者的、严密观察患者的生命体征、神志、尿量生命体征、神志、尿量等变化。等变化。2、评估患者、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度精神状态、皮肤的色泽、温度
44、、湿度、是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床、是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。3、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。和节律改变等。4、对于创伤性体克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，对于创伤性体克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化观察心率和心律变化。【护理措施护理措施】1、患者取中凹位，头部抬高患者取中凹位，头部抬高20-
45、30和下肢适当抬高和下肢适当抬高15-20与平卧位交替与平卧位交替，以减轻头，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。使用床栏或约束带，防止坠床。2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，。使用热水袋时，水温不应超过水温不应超过50，防止烫伤。，防止烫伤。3、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺
46、炎。4、保持静脉输液通路通畅，必要时、保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路建立两条通路。5、用升压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。用升压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。第第十十三三节节 休休克克护护理理常常规规【护理评估护理评估】1、询问患者家属或知情人发病前状况，有无外伤、急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺、询问患者家属或知情人发病前状况，有无外伤、急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用镇静或麻醉性药物及药物中毒等。源性心脏病、肾炎，以及是否使用镇静或麻醉性药物及药物中毒等。2、评估患者的昏迷程度体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气，
47、有无异味。、评估患者的昏迷程度体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气，有无异味。3、检查瞳孔大小、对光反射以及两侧是否对称检查瞳孔大小、对光反射以及两侧是否对称，皮肤色泽、肢体温度等。，皮肤色泽、肢体温度等。4、检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。、检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。5、检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。、检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。6、观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。、观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。【护理措施护理措施】1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅保持呼吸道通
48、畅。2、病床使用床栏病床使用床栏。对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器。对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，或放置口咽通气管以免舌根或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，或放置口咽通气管以免舌根后坠阻碍呼吸。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。后坠阻碍呼吸。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。3、保持床单平整、清洁、干燥，、保持床单平整、清洁、干燥，每每2小时小时1次更换体位或翻身次更换体位或翻身，有条件者睡气垫床或高危病人使用新，有条件者睡气垫床或
49、高危病人使用新型护理敷料。床上擦浴每天型护理敷料。床上擦浴每天1-2次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防深次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防深静脉血栓形成、肌肉萎缩和足下垂。静脉血栓形成、肌肉萎缩和足下垂。4、对于眼睑不能闭合者对于眼睑不能闭合者，涂红霉素眼膏，每日，涂红霉素眼膏，每日23次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。5、口腔护理口腔护理2次日次日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷敷盖口鼻。盖口鼻。6、保持大小便通畅。、保持大小便通畅。对于留置导尿管者对于留置导尿管者，用用0.5%络合碘棉球消毒尿道口络合碘棉球消毒尿道口2次日次日，及时倾倒尿液和，及时倾倒尿液和更换尿引流袋（每周更换尿引流袋（每周2次）。次）。7、遵医嘱记录遵医嘱记录24小时出入水量，小时出入水量，做好床头交接。做好床头交接。8、配备抢救药品和器械。、配备抢救药品和器械。第第十十四四节节 昏昏迷迷护护理理常常规规谢谢观赏谢谢观赏 骨三科骨三科 黄子洲黄子洲 2016年年8月月9日日