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1、ureteralcalculus什么是输尿管结石？l输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占26。临床多见于青壮年，2040岁发病率最高，男与女之比为4.51，结石位于输尿管下段最多，约占5060。输尿管结石之上尿流均能引起梗阻和扩张积水，并危及患肾，严重时可使肾功能逐渐丧失。多为单侧结石，多发生于中年，男性较女性为高 结石成因及成分与肾结石相似.结石常见于以下部位：肾盂输尿管连接部
2、;输尿管跨越髂血管部位;女性输尿管经过子宫阔韧带的基底部，男性输精管跨越输尿管处;输尿管膀胱壁段包括膀胱开口处。尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。输尿管有三个生理狭窄处，即：肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处及输尿管膀胱壁段结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。所有这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。1.流行病学因素：(1)性别和年龄：尿石症人群发病率约2%3%，肾结石治疗后在5年内约1/3病人会复发。男：女为3：1，在我
3、国，上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男性明显多于女性，约3753：1。尿石症好发于2540岁之间，20岁以前患尿石症者少。女性有两个高峰，即2540岁和5065岁。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。(2)种族：尿石症的发病率与种族有关，美国尿结石年发病率为14%，其中有色人种比白人患尿石症的少。(3)职业：有资料显示职业与尿石症的发病相关，如飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等。(4)(4)地理环境和气候：尿石症发病有明显的地地理环境和气候：尿石症发病有明显的地区性差别。山区、沙漠、热带和亚热带地域尿石区性差别。山区、沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率较
4、高，这主要与饮食习惯、温度、湿度症发病率较高，这主要与饮食习惯、温度、湿度等环境因素有关。在我国南方，泌尿外科诊治病等环境因素有关。在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占10%10%15%15%。(5)(5)饮食和营养：饮食的成分和结构对尿结石饮食和营养：饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。有资料表明，饮食中大量摄的形成有重要影响。有资料表明，饮食中大量摄人动物蛋白、精制糖，可增加上尿路结石形成的人动物蛋白、精制糖，可增加上尿路结石形成的危险性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微危险性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元
5、素、维生素等都会影响尿结石的形成。营养量元素、维生素等都会影响尿结石的形成。营养状况好，动物蛋白摄人过多时，容易形成肾结石，状况好，动物蛋白摄人过多时，容易形成肾结石，主要成分是草酸钙、磷酸钙；营养状况差，动物主要成分是草酸钙、磷酸钙；营养状况差，动物蛋白摄人过少时容易形成膀胱结石，主要成分是蛋白摄人过少时容易形成膀胱结石，主要成分是尿酸。尿酸。(6)(6)水分摄入：任何破坏水的摄人量与损失量平水分摄入：任何破坏水的摄人量与损失量平衡的因素如出汗过多，都会使尿液中钙和盐的过饱衡的因素如出汗过多，都会使尿液中钙和盐的过饱度增加，有利于尿结石的形成。反之，大量饮水使度增加，有利于尿结石的形成。反之
6、，大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。尿液稀释，能减少尿中晶体形成。(7)(7)疾病：有些尿结石的形成与遗传性疾病有疾病：有些尿结石的形成与遗传性疾病有关，如胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。尿结石的关，如胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。尿结石的形成常表现为家族性，并发现有与之相关的基因突形成常表现为家族性，并发现有与之相关的基因突变。先天性畸形如多囊肾、肾盂输尿管连接处梗变。先天性畸形如多囊肾、肾盂输尿管连接处梗阻、和下尿路畸形等，也与尿石症形成密切相关。阻、和下尿路畸形等，也与尿石症形成密切相关。代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症和高草代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症和高草酸尿症等
7、，以及尿路梗阻和感染等亦为尿结石形成酸尿症等，以及尿路梗阻和感染等亦为尿结石形成的因素。的因素。2.2.尿液改变尿液改变(1)(1)形成尿结石的物质排出增加：尿液中钙、形成尿结石的物质排出增加：尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加；痛风病人尿酸排出增多；内能亢进者尿钙增加；痛风病人尿酸排出增多；内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加引起高草源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加引起高草酸尿症等。酸尿症等。(2)(2)尿尿pHpH改变：在碱性尿中易形成磷酸镁铵及改变：在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀；在酸性尿中易形成尿酸和胱
8、氨酸结磷酸盐沉淀；在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。晶。(3)(3)尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。(4)(4)尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。输尿管结石和肾结石的症状基本相似。结石的大小与梗阻、血尿和疼痛程度不一定成正比。在输尿管中、上段部位的结石嵌顿堵塞或结石在下移过程中，常引起典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。常伴有恶心、呕吐，有时血尿为肉眼可见。输尿管膀胱壁间段最为狭小，结石容易停留。由于输尿管下段的肌肉和膀胱三角区相连，并且直接附着于后
9、尿道，故常伴发尿频、尿急和尿痛的特有症状。在不影响尿流通过的较大结石，可仅有隐痛，血尿也轻。输尿管结石需要做哪些检查？l1.明显的绞痛沿输尿管方向放射、伴恶心，呕吐或膀胱刺激症。l2.泌尿系X线平片：在输尿管的途径上显出结石影。l3.尿路造影：在输尿管内显出结石影。l4.尿常规检查：有红细胞出现。l5.超声检查:在输尿管行程上显出结石。l6.CT及输尿管肾镜检查（当腹部平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确定诊断时，作此项检查能明确诊断并进行治疗）。治疗原则l1.非手术治疗：结石直径小于0.6CM，表面光滑，无尿路梗阻，纯尿酸或胱氨酸结石的病人。l(1)大量的饮水:每日1000400
10、0ML，保持每日尿量大于2000ML。l(2)加强运动；l(3)调整饮食；l(4)药物治疗:l(6)体外冲击破碎石（ESWL）l2.手术治疗l(1)开放手术：用于输尿管镜及min-PCNL无法处理的炎性狭窄和肉芽组织，以及输尿管镜及ESWL失败者。l(2)非开放手术:输尿管镜取石或碎石术：经皮肾镜取石或碎石术；腹腔镜输尿管取石护理评估l1.评估健康史，有无既往病史，长期卧床，生活习惯等，了解结石起病时间及治疗经过等。l2.评估排尿是否通畅，尿痛的部位及程度，血尿的性状等。l3.了解辅助检查结果，如：B造，X线检查，尿常规等。l4.评估患者心理和社会支持状况，了解患者对手术方式及疾病知识的认识程
11、度。护理措施.术前1.按泌尿外科术前常规护理。2.完善相关各项检查：肾-输尿管-膀胱（KUB）、静脉注射肾盂造影，CT扫描，B超等，了解结石的位置，肾脏积水情况及对侧肾功能。二.术后1.按泌尿外科术后护理常规及麻醉后护理。（1）心理护理：术后给予病人及家属心理上的支持，解释术后恢复过程。术后疼痛，胃肠功能不全，各种引流管的安放都为暂时性的。若积极配合治疗和护理可加快康复。（2）饮食护理：由于手术，麻醉的原因，胃肠道功能恢复一般为4872小时。肛门位排气时，应禁食，静脉补充营养。待肛门排气后，从流质逐渐到普通饮食。并根据结石成分的不同，合理安排饮食。（3）体位：推管内阻滞麻醉者，应去枕平卧68小
12、时，以防脑脊液外渗而致头痛；全身麻醉尚未清醒者，取平卧位，头转向一侧。避免口腔分泌物或呕吐物误吸入呼吸道。如血尿症状轻者，鼓励病人早期下床活动。（4）.病情观察：生命体征定时监测T、P、R、BP。全麻下腹腔镜术后的病人，应密观面色，呼吸等情况的变化。导尿管引流情况术后常规放置导尿管，一般术后13天可见肉眼血尿呈淡红色，于术中输尿管机械损伤有关。经常挤压导尿管，松动碎石及小血块，防止阻塞导尿管。准确观察记录尿量及颜色，保持引流通畅。2.留置双J管的护理及观察（1）血尿：双J管上、下端盘曲且随体位改变而上下活动，易引起肾盂，膀胱粘膜轻度损伤出血。术后3天血尿逐渐减轻，活动后增加。若突然出现鲜红色尿
13、液或肾区胀痛及腹部不适等症状，应及时通知医生，检查是否存在双J管滑落，上下移动或尿液中沉淀物，粘液，血块阻塞双J管。（2）尿液反流：若出现尿液引流不畅，患者诉置管一侧腰部胀痛不适，应警惕尿液通过双J管反流至肾脏，及时通知医生。（3）术后腹部平片确定双J管位置。术后并发症观察与护理（1）腰痛多为患侧腰部酸胀，给患者讲解腰痛的原因，多与患者交谈分散注意力，必要时遵医嘱给予止痛剂。（2）血尿术后均有不同程度的血尿，是由术中组织损伤而致，嘱患者多饮水，3000ml/d以上，同时给予抗炎、止血等补液治疗，一般23h后消失。并嘱患者卧床休息，限制活动量。（3）尿路感染主要与双“J”管堵塞引流不畅或尿液逆流
14、有关，主要表现为寒颤、高热、尿液浑浊，嘱患者多饮水以达到“内冲洗”的，有利于残存结石的排除。保持留置导尿管通畅，如导尿管引流不畅一般为血凝块、碎石堵塞可加压冲洗。一般留置尿管时间为24h，保持尿道口清洁，每天用005碘伏棉球擦洗尿道口，2次/d，每天更换引流袋，注意无菌操作，以防逆行感染。健康指导l1.避免食用含钙及含草酸量高的食物，如牛奶，浓茶，菠菜等。宜食用粗纤维丰富的食物。l2.保持精神愉快，心情开朗。多休息，注意劳逸结合。l3.多饮水，养成及时排尿习惯。l4.避免四肢及腰部同时伸展，突然下蹲及重体力劳动。l5.术后一月到医院复诊，拔出双J管。l6.遵医嘱按时服用抗生素。l7.出院后如发现排尿不畅，有血尿，发热等不适，应及时来院就诊。