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1、危重症病人疼痛的管理ICU 张晓荣 主要内容主要内容1.疼痛的概念2.疼痛的分类3.疼痛对病人的影响4.影响疼痛的因素5.疼痛的评估6.疼痛的管理疼痛的概念疼痛的概念伤害性刺激作用于机体所产生的痛感个体对伤害性刺激的痛反应疼痛的概念疼痛的概念l1972年，Margo McCafferyl经历疼痛的病人所描述描述的如何疼就是如何疼，他（她）说疼痛存在，疼痛就存在l1978年，NANDA（北美护理诊断协会）l个体经受或叙述有严重不适或不舒适的感受感受l1979年，国际疼痛研究协会l疼痛是与现存的或潜在的组织损伤有关的感觉上或情绪上不愉快的体验体验疼痛的含义疼痛的含义l痛觉 一种意识现象，属于个人的
2、主观知觉体验，会受到人的心理，性格，情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦焦虑。l痛反应 指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促，血压升高，出汗等，是机体的重要保护机能。疼痛的分类疼痛的分类l根据疼痛的程度 无痛l轻度疼痛l中度疼痛l重度疼痛疼痛的分类疼痛的分类l据持续时间分l急性疼痛6月疼痛的分类疼痛的分类l根据疼痛的深浅部位分类l表浅痛 l深部痛疼痛的分类疼痛的分类l据原始部位分l皮肤疼痛l躯体疼痛l内脏疼痛（牵涉痛）l神经痛l假性疼痛（幻肢痛）部位和范围部位和范围行为及生理指标评定工具行为及生理指标评定工具l疼痛评估l面部表情、活动、姿势、声音、面色、出汗l心率、血压、呼吸及
3、瞳孔直径l肌肉紧张度，烦躁不安，皱眉或声音l影响吗啡应用的因素l止痛剂的应用和记录疼痛的程度疼痛的程度l11点数字评分法l101点数字评分法 用于研究疼痛的程度疼痛的程度l视觉模拟评分法 疼痛的程度疼痛的程度l描述式疼痛评估工具 疼痛的程度疼痛的程度l面部表情疼痛测量图疼痛的程度疼痛的程度l术后疼痛评分法l用于不能说话者，术前训练病人用手势表示疼痛的程度0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛2分：深呼吸时有疼痛3分：静息状态下有疼痛，但可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受疼痛对病人的影响疼痛对病人的影响l生理反应l内分泌系统l儿茶酚胺，胰高血糖、皮质醇、抗利尿激素、甲状腺素等分泌l循环
4、系统l轻度疼痛儿茶酚胺BP、HR；肾素血管紧张素系统激活外周阻力增加，血压l剧烈疼痛心跳减慢，甚至心搏骤停l呼吸系统：呼吸浅促；不敢自主呼吸疼痛对病人的影响疼痛对病人的影响l生理反应l消化系统l交感神经兴奋，胃肠蠕动、恶心、呕吐、食欲l泌尿系统l交感神经兴奋，醛固酮和抗利尿激素分泌增加；尿少、排尿困难l免疫系统：免疫功能l凝血机制：血液粘稠度疼痛对病人的影响疼痛对病人的影响l心理反应l焦虑l急躁l哭闹l抑郁l淡漠l注意力不集中l影响疼痛的因素影响疼痛的因素1社会文化因素2以往的经历 3疼痛对个人的意义4情绪因素5注意力的影响6个人心理因素7医源性影响8年龄因素疼痛的评估疼痛的评估M准确的评估是
5、困难的！l影响因素繁多，生理、心理因素交织l个体感受及表达各异l护士主观影响诊断评价评估计划实施疼痛的评估疼痛的评估l部位和范围l性质和程度l时间l影响疼痛的因素l伴随症状l对病人的影响l既往处理方法疼痛的评估疼痛的评估MICU病人有哪些特殊性？l意识？l语言沟通？l认知功能？lICU是否需要特殊的评估疼痛的工具？行为指标？面部表情活动生理指标？心率血压23疼痛的管理疼痛的管理l非药物止痛l解除焦虑l？l转移注意力l？l物理治疗l？l体位与活动l心理护理l疼痛的管理疼痛的管理l药物止痛：最基本，最常用l药物种类l解热镇痛消炎药通过减少前列腺素合成达到止痛作用适用于轻至中度疼痛，慢性钝痛饭后服用
6、、不可长期服药、观察不良反应疼痛的管理疼痛的管理l药物止痛l药物种类l麻醉性止痛药可能通过与不同部位的阿片受体相结合，形成突触前抑制而发挥镇痛作用直接作用中枢，效果强一般用于缓解中度至重度疼痛但易成瘾、耐受最严重的副作用是呼吸抑制疼痛的管理疼痛的管理l药物止痛l药物种类l其他辅助药物抗抑郁药抗焦虑药抗惊厥药皮质类固醇等疼痛的管理疼痛的管理l药物止痛l给药途径l口服l肌内注射l静脉注射l椎管内给药疼痛的管理疼痛的管理l药物止痛l给药者l护士给药优点：可控缺点：效差l病人给药优点：效佳、用量个体化缺点：贵疼痛的管理疼痛的管理l使用药物止痛的注意事项l了解药物l明确病情l先给足药量，再加维持量l多种
7、药联合应用，尽量使用非麻醉性药l不同的病人可能需要不同剂量 l应随时观察副作用l给药后应及时评价和记录止痛剂的效果阿片类镇痛药阿片类镇痛药l吗啡（美施康定）l药理作用l镇痛、镇静、欣快感、改善情绪，维持45小时l呼吸抑制、镇咳、缩瞳、催吐l外周血管扩张l平滑肌兴奋、消化液减少l副作用？l恶心、呕吐，排尿困难，呼吸抑制，便秘阿片类镇痛药阿片类镇痛药l吗啡（美施康定）l禁忌症l分娩止痛，哺乳妇女及婴儿止痛l支气管哮喘、多痰咳嗽、肺心病l颅内压增高l痢疾l消化道和泌尿系阻塞性疾病l严重肝功能障碍阿片类镇痛药阿片类镇痛药l吗啡（美施康定）l过量？l昏迷，呼吸高度抑制，瞳孔呈针尖大小，发绀，血压下降，尿
8、少，腱反射亢进，甚至呼吸麻痹l急救？l对症治疗，呼吸兴奋药，人工呼吸，输液，吸氧，纳洛酮对抗阿片类镇痛药阿片类镇痛药l哌替啶（度冷丁）l药理作用l镇痛作用约为吗啡1/10，对呼吸抑制作用弱，科产生恶心、呕吐、眩晕l有扩张外周血管作用，可致体位性低血压，脑血管扩张致颅内压升高l平滑肌作用较弱，对子宫正常收缩无影响，可用于分娩止痛l并发症l恶心、呕吐l皮肤瘙痒l尿潴留l呼吸抑制止痛泵ICU患者镇痛镇静的护理患者镇痛镇静的护理l1icu患者为什么要镇痛镇静l1）自身严重疾病的影响病人因为病重而难以 自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛l2）环境因素病人被约束在床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机
9、器声，报警声，呼喊声),睡眠剥夺，临床病人 抢救或去世l3）隐匿性疼痛气管插管及气管切开，长时间卧床l4）对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思恋与担心l这一切都使得病人感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全ICU病人镇痛镇静的意义病人镇痛镇静的意义l1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感l2.帮助或改善病人的睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间的痛苦记忆l3.减轻或消除病人焦虑，躁动甚至詹望，防止病人无意识的行为，干扰治疗，保护病人的生命安全l4.降低病人的代谢速率，减少其氧耗
10、氧需，使得机体组织氧耗得需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻个器官的代谢负担ICU常用的镇痛镇静药物常用的镇痛镇静药物l镇痛药l 吗啡l哌替啶l芬太尼l曲马多l镇静药l咪达唑仑l丙泊酚l安定常用镇痛镇静效果评估常用镇痛镇静效果评估l常用镇痛评分l0-5描述疼痛量表l0级 无疼痛l1级 轻微疼痛：可以忍受，能正常生活睡眠l2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需止痛药l3级 重度疼痛；干扰睡眠，需麻醉止痛剂l4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重l5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴随其他症状，或被动体位Ramsay评估评估l评分 描述状态 1 病人焦虑躁动不安 2 病人配合有定向力 3 病人对指令有
11、反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应叩眉间或大声听觉刺激反叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷应敏捷ICU病人镇痛镇静的护理病人镇痛镇静的护理l（一）准确评估疼痛程度l1 病人的主述是黄金标准，主动询问，耐心倾听患者主述疼痛部位及程度，性质l2选择合适的评估方法，避免评估误差l（二）选择恰当的镇痛镇静措施l1 去除或减轻导致疼痛或焦虑，躁动的诱因l2 遵医嘱给予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前应给予充足的镇痛治疗l3 根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察镇静镇静效果l4 镇静过程中实施每日唤醒计划，为避免药物蓄积
12、和药效延长l5 加强宣教，告诉病人及家属使用镇痛剂或镇静剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响l（三）严密监测及处理不良反应l1 实施常规监护l2 呼吸抑制，可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积，应严密观察机械通气的正常运转和各项指标l3 避免过度镇静，及时评估镇静效果，实施每日唤醒l4 严密观察生命体征l5 尿潴留l（四）心理护理lICU患者由于病情危重，身体处于应激状态，又与外界隔离，与家人交流减少，担心自己的病情恶化，不能恢复，常常产生恐惧，焦虑，压抑等情绪。在患者清醒时期，加强医患沟通，向患者讲解各种插管，仪器，检查的作用及重要性。在对病人进行镇静或镇痛治疗前应予病人做好解释工作，减少病人不必要的思想负担，减轻痛苦，减少躁动，有利于各项治疗和监测的顺利进行，同时，让患者家属感到给病人应用镇静镇痛剂并不会给患者造成不可逆的危害镇痛的疗效镇痛的疗效l完全缓解：疼痛完全消失l部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本正常，能正常生活l轻度缓解：疼痛有所减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠生活仍受到影响l无效：疼痛无减轻 谢谢谢谢