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1、脑外科常见疾病合并高血糖病人的护理脑外科常见疾病合并高血糖病人的护理内分泌科内分泌科 孙艳星孙艳星 定义定义指外界暴力直接或间接作用于人体头部，引起危及生命的损伤指外界暴力直接或间接作用于人体头部，引起危及生命的损伤包括颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿包括颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿最常见车祸伤最常见车祸伤GCSGCS评分在评分在3 38 8分分起病急、病情重，变化快，死亡率、致残率高起病急、病情重，变化快，死亡率、致残率高 重重 型型 脑脑 外外 伤伤 格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷评分表）昏迷评分表睁眼反应睁眼反应 记记分分言语反应言语反应 记记分分运动反应运动反应
2、 记分记分正常睁眼正常睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵命动作遵命动作6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4定位动作定位动作5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2含混不清含混不清3 3肢体回缩肢体回缩4 4无反应无反应1 1唯有叹声唯有叹声2 2肢体屈曲肢体屈曲3 3不能发声不能发声1 1肢体过伸肢体过伸2 2无动作无动作1 1轻型：轻型：13131515分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间2020分钟分钟中型：中型：9 91212分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间2020分钟分钟6 6小时小时重型：重型：3 38 8分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间6 6小时或伤后小时或伤后2424小时内意小时内
3、意识恶化并昏迷识恶化并昏迷6 6小时小时 GCSGCS伤情分类伤情分类法法 临床表现临床表现意识障碍：意识障碍：是颅脑损伤后最为常见的症状是颅脑损伤后最为常见的症状颅内压增高症状颅内压增高症状瞳孔变化瞳孔变化生命体征变化生命体征变化局灶症状与体征：失语、偏瘫、癫痫局灶症状与体征：失语、偏瘫、癫痫 重重 型型 脑脑 外外 伤伤 意识障碍分级意识障碍分级清楚清楚嗜睡：声音、疼痛刺激可被唤醒嗜睡：声音、疼痛刺激可被唤醒昏睡：需要较重的疼痛或言语刺激才能唤醒昏睡：需要较重的疼痛或言语刺激才能唤醒昏迷：分为浅昏迷和深昏迷昏迷：分为浅昏迷和深昏迷 重重 型型 脑脑 外外 伤伤糖尿病是由糖尿病是由遗传和环境
4、因素遗传和环境因素相互作用而引起的一组以相互作用而引起的一组以慢慢性高血糖性高血糖为特征的代谢性疾病为特征的代谢性疾病高血糖：由于胰岛素分泌的缺陷高血糖：由于胰岛素分泌的缺陷或或胰岛素作用障碍或者胰岛素作用障碍或者两者相互作用而引起两者相互作用而引起高高 血血 糖糖？应激：机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒所致出现应激：机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒所致出现的的非特异性全身性的的非特异性全身性 应激高血糖应激高血糖：机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌功能紊乱，：机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，导致糖代谢的紊乱，破坏了原有生
5、理状态下的平衡，导致糖代谢的紊乱，无糖尿病病史无糖尿病病史的患者的患者出现了应急性的血糖升高出现了应急性的血糖升高应激性高血糖？应激性高血糖？病因及发病机制病因及发病机制神经内分泌系统的改变：下丘脑神经内分泌系统的改变：下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴皮质激素分泌增加；交感皮质激素分泌增加；交感-肾上腺肾上腺神经兴奋神经兴奋儿茶酚胺分泌增加儿茶酚胺分泌增加细胞因子的大量释放：应激状态时机体释放的多种细胞因子，对应激性高血糖的产细胞因子的大量释放：应激状态时机体释放的多种细胞因子，对应激性高血糖的产生具有重要的作用生具有重要的作用血糖升高反过来抑制胰岛素分泌，刺激胰高血糖素分泌增加，导致肝糖原
6、大量分解血糖升高反过来抑制胰岛素分泌，刺激胰高血糖素分泌增加，导致肝糖原大量分解间接升高血糖间接升高血糖高龄，长期卧床，在治疗过程中摄入过多的糖高龄，长期卧床，在治疗过程中摄入过多的糖肠内、肠外营养提供过多热量肠内、肠外营养提供过多热量脱水、利尿剂、激素等药物的应用脱水、利尿剂、激素等药物的应用 重型脑外伤合并高血糖重型脑外伤合并高血糖1.1.病病 死死 率率:高达高达40%40%，多见于，多见于50-7050-70岁中老年人。岁中老年人。2.2.诱诱 因因：感染感染、急性胃肠炎、胰腺炎、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外脑血管意外、应激应激及某些及某些药物药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、如糖皮质激
7、素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂和受体阻滞剂等受体阻滞剂等。3.3.临床表现临床表现：多尿、多饮（多食不明显，反而食欲减退）：多尿、多饮（多食不明显，反而食欲减退）严重高血糖严重高血糖（33.333.366.6mmol/L)66.6mmol/L)精神症状（嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷）精神症状（嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷）脱水（血钠脱水（血钠155mmol/L155mmol/L）休克休克非酮症糖尿病昏迷非酮症糖尿病昏迷 1.1.病因病因:(特点：高血糖、高血酮和代酸）特点：高血糖、高血酮和代酸）呼吸深快有烂苹果味呼吸深快有烂苹果味三多一少加重三多一少加重恶心、呕吐、脱水恶心、呕吐、脱水
8、嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷PHPH7.357.35、血酮血酮4.8mmol/L4.8mmol/L尿酮（强阳性）尿酮（强阳性）血糖（血糖（16.716.733.3mmol/L)33.3mmol/L)糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 2.2.临床表现：临床表现：糖代谢紊乱糖代谢紊乱脂肪分解脂肪分解酮体（有机酸）酮体（有机酸）DKADKA多见于多见于T1DMT1DM应激性高血糖的诊断应激性高血糖的诊断1.1.多数临床认为多数临床认为FPG:FPG:7.0mmol/L 7.0mmol/L或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L两次以上者两次以上者2.2.并结合糖化血红蛋白水平来测定并结合
9、糖化血红蛋白水平来测定 危害危害导致细胞性酸中毒，加重脑水肿导致细胞性酸中毒，加重脑水肿加重脑组织的缺血缺氧加重脑组织的缺血缺氧延迟伤口愈合延迟伤口愈合增加感染的机会增加感染的机会导致神经细胞的损伤，影响中枢神经功能的恢复导致神经细胞的损伤，影响中枢神经功能的恢复影响患者的预后影响患者的预后 重型脑外伤合并高血糖重型脑外伤合并高血糖 治疗治疗积极治疗原发病：降低颅内压、手术治疗积极治疗原发病：降低颅内压、手术治疗严格控制外源性葡萄糖的输注严格控制外源性葡萄糖的输注合理饮食与营养合理饮食与营养胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 重型脑外伤合并高血糖重型脑外伤合并高血糖l特点：特点：术后感染率为术后感染
10、率为7-11%7-11%程度重，难以控制；程度重，难以控制；多为葡萄球菌和多为葡萄球菌和/或或革兰氏阴性杆菌，革兰氏阴性杆菌，常合并厌氧菌感染；常合并厌氧菌感染；l防治措施：防治措施：缩短备皮与手术时间缩短备皮与手术时间术中避免过度牵拉，术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤不用电刀减少组织损伤术前一天预防性予以术前一天预防性予以足量光谱抗生素；足量光谱抗生素；糖尿病术后并发症糖尿病术后并发症l 加强围手术期加强围手术期 蛋白质补充蛋白质补充l 适当延长拆线时间适当延长拆线时间l 血糖控制不应血糖控制不应 强求正常强求正常l 监测血糖变化监测血糖变化l 及时发现低血糖反应及时发现低血糖反应l
11、补充葡萄糖补充葡萄糖感感 染染低低 血血 糖糖伤口愈合障碍伤口愈合障碍营养失调营养失调:低于低于/高于机体需要量，与物质代谢紊乱有关高于机体需要量，与物质代谢紊乱有关护理措施护理措施:饮食护理饮食护理运动护理运动护理口服降糖药物护理口服降糖药物护理胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的护理护理诊断护理诊断1 1 规律运动的益处规律运动的益处促进血液循环促进血液循环缓解轻中度高血压缓解轻中度高血压减轻体重减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 如何运动如何运动项项 目目:有氧运动有氧运动时时 间：餐后间：餐后1 1小时开始小时开始运动量：靶心率运动量：靶心率=170-=1
12、70-年龄年龄原原 则则:循序渐进循序渐进 持之以恒持之以恒 量力而行量力而行运动护理运动护理哪些情况时不宜运动？哪些情况时不宜运动？血糖血糖16.716.7mmol/Lmmol/L 尿酮呈阳性尿酮呈阳性 患心脑血管疾病患心脑血管疾病 收缩压收缩压180mmhg180mmhg2 2型糖尿病肥胖病人型糖尿病肥胖病人 应鼓励运动和适当体力劳应鼓励运动和适当体力劳动，但须避免过度疲劳和动，但须避免过度疲劳和精神紧张的体育比赛，以精神紧张的体育比赛，以免兴奋交感神经及胰岛免兴奋交感神经及胰岛A A细细胞等，导致血糖升高胞等，导致血糖升高了解各类口服降糖药物的作用、剂量、用法、副作用和注意事项了解各类口
13、服降糖药物的作用、剂量、用法、副作用和注意事项指导病人正确服用，及时纠正不良反应指导病人正确服用，及时纠正不良反应观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，及时评价药物疗效观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，及时评价药物疗效指导患者按时进餐、切勿提前或推后指导患者按时进餐、切勿提前或推后降糖药物护降糖药物护理理准确执行医嘱：准确执行医嘱：种类、剂量、时间；种类、剂量、时间；注射时间、部位和方法：注射时间、部位和方法：胰岛素不良反应的观察和处理胰岛素不良反应的观察和处理 低血糖反应低血糖反应 注射部位皮下脂肪萎缩或增生注射部位皮下脂肪萎缩或增生 过敏反应过敏反应胰岛素治疗过程中应定期胰岛素治疗过程中应
14、定期 监测血糖、尿糖变化监测血糖、尿糖变化胰岛素胰岛素治疗的护理治疗的护理症状：症状：血糖血糖3.93.9mmol/Lmmol/L，饥饿感，伴软弱无力、饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、出汗、恶心、心悸、面色苍白、重者可昏迷面色苍白、重者可昏迷紧急护理措施：紧急护理措施：1.1.进食含糖饮食进食含糖饮食或静脉推注或静脉推注50%GS20-30ML50%GS20-30ML2.15-302.15-30分钟后复测血糖分钟后复测血糖胰岛素的储存胰岛素的储存与有效期与有效期有感染的危险有感染的危险:与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良 和微循环障碍有关和微循环障碍有关
15、护理措施护理措施:皮肤护理皮肤护理呼吸道、口鼻腔的护理呼吸道、口鼻腔的护理泌尿道护理泌尿道护理足部护理足部护理护理诊断护理诊断2 2潜在并发症潜在并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖护理措施护理措施:病情监测病情监测急救护理急救护理护理诊断护理诊断3 3鉴别酮症酸中毒与高渗性昏迷鉴别酮症酸中毒与高渗性昏迷密切监测记录血糖、尿糖、血酮、尿酮密切监测记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平及动脉血气分析和电解质水平水平及动脉血气分析和电解质水平严密观察记录神志、瞳孔、严密观察记录神志、瞳孔、生命体征及生命体征及24h24h出入液量出入液量立即建立立即建立2 2条静脉通路，条静
16、脉通路，确保液体和胰岛素输入确保液体和胰岛素输入绝对卧床休息，保暖，绝对卧床休息，保暖，预防压疮和继发感染预防压疮和继发感染昏迷者按昏迷常规护理昏迷者按昏迷常规护理知识缺乏知识缺乏:缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识指导病人：提高自我监测和自我护理的能力，指导病人：提高自我监测和自我护理的能力，定期复诊，防治慢性并发症定期复诊，防治慢性并发症指导家属：了解指导家属：了解DMDM知识、协助病人治疗知识、协助病人治疗指导院外紧急情况发生时的处理方法指导院外紧急情况发生时的处理方法护理诊断护理诊断4 4健康教育健康教育少饮酒，不吸烟少饮酒，不吸烟常运动，多果菜常运动，多果菜限制肥肉限制糖限制肥肉限制糖合理膳食少放盐合理膳食少放盐主食宜粗不宜细主食宜粗不宜细起居规律足睡眠起居规律足睡眠精神放松情绪稳精神放松情绪稳超重肥胖要避免超重肥胖要避免