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1、镇静镇痛病人的观察及护理镇静镇痛病人的观察及护理 2014-12-09 镇静镇痛有无必要?病人镇静镇痛原因病人镇静镇痛原因v由于各种原因引起的疼痛刺激由于各种原因引起的疼痛刺激v心理因素心理因素v特殊治疗特殊治疗v内环境紊乱内环境紊乱v中枢神经系统疾病、创伤中枢神经系统疾病、创伤v器质性病变导致的腹胀、尿储留等器质性病变导致的腹胀、尿储留等v其他如药物过量、中毒。其他如药物过量、中毒。病病人人焦焦虑虑躁躁动动心动过速、组织耗氧增加以及心动过速、组织耗氧增加以及各种保护性动作从而干扰疾病各种保护性动作从而干扰疾病的诊断治疗，同时增加拔管率等的诊断治疗，同时增加拔管率等重症患者获得充分的镇静重症患
2、者获得充分的镇静和镇痛是治疗的重要和镇痛是治疗的重要组成部分组成部分镇痛与镇静治疗指征镇痛与镇静治疗指征1、疼痛疼痛2、焦虑焦虑3、躁动躁动4、谵妄谵妄5、睡眠障碍睡眠障碍患者疼痛的评估患者疼痛的评估vVRS(语言评分法）语言评分法）vVAS（视觉模拟法）（视觉模拟法）vNRS(数字评分法数字评分法）vFRS（面部表情评分法面部表情评分法）vPrince-Henry(术后疼痛评分法术后疼痛评分法)按从疼痛最轻到最重的顺按从疼痛最轻到最重的顺序以序以0 0分（不痛）至分（不痛）至1010分分（疼痛难忍）的分值来代（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值
3、来量人自己选择不同分值来量化疼痛程度化疼痛程度 用一条用一条100mm的水平直线，两端的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛不痛疼痛难忍疼痛难忍0100视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VAS）患者镇静评估患者镇静评估1.Ramsay标准评分标准评分2.镇静镇静-躁动评分（躁动评分（SAS）3.RASS镇静程度评估表镇静程度评估
4、表 Ramsay标准评分 评分 临床特点v1焦虑 激动，躁动v2合作 安静，接受机械通气v3镇静 有反应能力，可服从命令v4入睡 刺激眉间反应迅速v5入睡 刺激眉间反应迟缓v6入睡 刺激眉间无任何反应RikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SedationAgitation Scale,SAS)(SedationAgitation Scale,SAS)v分值分值描述描述定义定义7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝
5、阻，咬气管插需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管管5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡指令，但又迅即入睡2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动主运动1不能唤醒不能唤醒对对恶性刺激恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令指令恶性刺激：指吸痰或用恶性刺激：指吸痰或用
6、力按压眼眶、胸骨或甲力按压眼眶、胸骨或甲床床5秒钟秒钟 RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)(Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应 RASSICUICU病人镇
7、静镇痛治疗病人镇静镇痛治疗v镇静治疗镇静治疗 镇静药物镇静药物v镇痛治疗镇痛治疗镇痛药镇痛药非药物治疗非药物治疗包括心理治疗、物理治疗。包括心理治疗、物理治疗。在疼痛治疗中应先采用非药在疼痛治疗中应先采用非药物方法去除疼痛诱因。物方法去除疼痛诱因。米达唑仑米达唑仑 镇静药镇静药 丙泊酚丙泊酚 安定安定 吗啡吗啡镇痛药镇痛药派替啶派替啶芬太尼芬太尼曲马多曲马多镇 静和镇痛的危险.那如何护理呢？过度镇静过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静不足镇静不足疼痛疼痛忧虑忧虑与呼吸机同步与呼吸机同步失败失败高血压高血
8、压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症镇痛镇静患者的护理镇痛镇静患者的护理（一）准确评估疼痛程度（一）准确评估疼痛程度病人主诉是黄金标准病人主诉是黄金标准主动询问，耐心倾听患者主诉疼痛程度及部位，主动询问，耐心倾听患者主诉疼痛程度及部位，性质，选择合适的评分方法，避免评估误差性质，选择合适的评分方法，避免评估误差（二）选择恰当的（二）选择恰当的镇痛镇静镇痛镇静措施措施去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动的诱因，遵医嘱予镇痛镇静，对于合去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动的诱因，遵医嘱予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗，根据镇痛镇静并疼痛患者，在实施镇静之前应
9、先给予充分的镇痛治疗，根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果（三）严密监测（三）严密监测 实实施施常常规规监监护护，使使用用中中每每日日执执行行唤唤醒醒策策略略，进进行行评评估估和和相相关关治治疗疗护护理理，停药后注意药物的反跳作用。停药后注意药物的反跳作用。（四）预防并发症的发生四）预防并发症的发生 1 呼吸抑制：可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积。定时查血气，严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每3060min记录1次。应该加强呼吸道的温湿化，及时清除口鼻腔分泌物，听诊双肺呼吸音，按需吸痰。2 过度
10、镇静：严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚。发现异常及时汇报医生予以相应处理。3 低血压：药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压(CVP)，开始给药时根据病人镇静效果和血流动力学变化调整给药速度，适当进行液体复苏。4 压疮：镇静后患者的自主活动减少，对于体重大、病情重的患者应防止压疮的发生。放置气垫床，注意检查耳廓、枕部、骶尾部等易受压部位皮肤的完整性。保持床单位平整无皱褶，清洁干燥，无渣屑。抬、翻患者时动作要轻、稳，避免拖拉。在病情允许的情况下，每24h给患者翻身1次，避免局部长期受压。5尿潴留：留置导尿，严密监测尿量情况（五）心理护理 在患者清醒时期，加强护患沟通。向患者讲解各种插管、仪器、检查的作用及重要性。在对病人进行镇静或镇痛治疗前应与病人做好解释工作，减少病人不必要的思想负担，减轻痛苦，减少躁动，有利于各项治疗和监测的顺利进行，同时，让患者家属也感到给病人应用镇静、镇痛剂并不会对患者造成不可逆的危害。谢谢