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1、颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防及护理 乐余医院护理部：姜建红2010年12月份业务学习颅脑损伤昏迷病人胃肠内营养（EN)的优越性日渐显著，由于伤后病人呈高代谢、高分解状态，能量消耗急增，尤其是蛋白质高分解代谢，使病人处于负氮平衡，增加颅脑损伤的病死率和病残率。胃肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量高消耗，所以主张EN为主要营养方式。临床应用最多的是鼻胃管插管，适用于要素饮食、匀浆饮食、混合奶的EN支持。此类病人病情均很严重，因此，由EN引起的各种潜在的并发症也不应忽视。并发症的预防及护理：一、胃肠道症状 1腹泻 腹泻是最常见的并发症，发生率可高达62%。通常发生于EN开始及使用高渗性饮食时，
2、当高渗的营养进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度。大量水进入胃肠道时，刺激肠蠕动加速，而产生腹泻。因此，使用接近正常体液渗透分子浓度(300mmol/L)的溶液可减少腹泻。对于较高渗透分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛药物可控制腹泻。由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻(占55.6%)，使用一般止泻剂往往无效。临床表现为：大量多次的水样便，粪便检查可发现大量菌丝。可口服氟康唑0.4,3次/日，或口服庆大霉素8万U，2次/日，23日症状可停止。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。EN溶液配制过程中应防止污染。每日配制当日量，放置于4冰箱
3、内存放，容器应每日煮沸灭菌后使用，避免人为引起肠道感染。临床上应对腹泻原因做出评估，以防止遗漏潜在的胃肠道疾病。护理措施上要积极寻找病因，保持皮肤清洁干燥。多数EN配方中纤维素少，长期使用可致便秘，病情允许，可在配方中加入纤维成分，或以开塞露纳肛。2恶心、呕吐 恶心、呕吐常因EN溶液输注的速度过快与量过大引起，易与颅脑损伤后颅内压增高混淆。本组有27例发生。可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1000ml，逐步过渡到常量20002500ml，分46次平均输注，每次持续3060min，最好采用输液泵24h均匀输入法，溶液温度保持在40左右可减少对胃肠的刺激。同时对因颅内压增高而引起的恶
4、心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。3胃潴留 重型颅脑损伤均有不同程度缺氧，胃肠道粘膜也出现缺氧水肿，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内。在每次输注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量100ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔，或行胃负压引流。可加服胃动力药，如吗丁啉、灭吐灵，促进胃排空。二、代谢并发症 1血糖紊乱 高糖血症 重型颅脑损伤病人的高糖血症与大量鼻饲高渗糖及颅脑损伤的应激反应有关。一方面，过于强调伤后营养补充，使其配方中呈高糖成分。另一方面，机体由于应激反应，肾上腺素水平增高，代谢加快，血糖增高。因此应采取积极措施，以免高血糖加重神经组织损害。对葡萄
5、糖不耐性可补给胰岛素或改用低糖饮食或口服降糖药，还可降低输注速度与溶液浓度。同时加强监测，方法：测尿糖12次/日，测血糖23次/周。护理中应正确掌握血糖、尿糖测量方法；避免各种影响因素；掌握胰岛素静脉滴入浓度，每500ml液体中不超过12U，滴速60滴/min，饮食的质与量稳定后每周测1次。低糖血症 多发生于长期鼻饲饮食而突然停止者。因病人已适应吸收大量高浓度糖，突然停止，但未以其他形式加以补充。为避免其发生，应缓慢停用要素饮食，或同时补充其他形式糖。高钠血症性脱水 脱水可由于渗透性腹泻、糖尿或摄水不足引起。这是潜在的液体与电解质问题，以及从饥饿态转入高糖膳食而引起的代谢问题，护理中应逐渐增加
6、膳食的浓度与量，并经常监测血清电解质变化及尿素氮的水平，严格记录病人出入量。维生素缺乏 长期应用要素饮食应注意必需脂肪酸、维生素及微量元素的补充，防止维生素缺乏症状发生。如出现缺铁性贫血，应补充铁。当要素膳中不含维生素K，应增加以避免低凝血酶原血症；不含无机盐的应每日加入无机盐混合物8g。3机械性并发症 误吸 误吸是较严重的并发症之一，衰弱、年老或昏迷病人，有食道返流者尤易发生液体饮食返流，吸入至气管。由于病人胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，造成胃潴留，或突然增加输注速度而引起腹胀，发生呕吐。要素饮食中的氨基酸pH值较低，对支气管粘膜刺激性较强，一旦发生吸入性肺炎，将比较严重。护理中应抬高床头30
7、，病情允许时可采用半卧位，注意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位30min，密切监测胃潴留量，当150ml时，应暂停输入2h。胃管出口作一标记，吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激。如发生误吸，病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果。脱管、堵管 脱管多因病人烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落。护理中应用细孔柔软、稳定性好的鼻饲管，以求舒适、安全，查明鼻饲管位置，固定于前额。在每次输注完毕后应冲洗鼻饲管，避免堵塞重型颅脑损伤病人管饲膳食的护理体会一、管饲的方法 1管饲饮食形式均采用非要素饮食：用普通食物如牛奶、糖、鸡蛋等经
8、过简单水解成大分子营养物质配制而成的流质，价格便宜，易于耐受并富含有纤维素。2管饲途径：通过鼻胃管管饲。3管饲方法 4分次灌注法：用注射器分次灌注，每23h1次，每次200250ml，每日总量15002000ml或遵医嘱。流质饮食接近体温3840。管饲后给1020ml温开水冲洗导管，以防食物在管中腐败发酵或堵塞，于2次之间补充水分或果汁。此法50例，出现返流13例，腹泻5例，便秘6例。5缓慢滴注法：是用输液管插入瓶中，间断分次或连续不断滴注。每日总量15002000ml，滴注过程中用热水袋或加温器保温。夏天连续滴注过程中应注意流质密封，防止污染。此法50例出现返流5例，腹泻2例，便秘5例。二、
9、营养状态评定法：由于病人处于昏迷状态，故无法测体重，我们采取测量臂肌围法评估营养状况。方法：臂肌围=臂围(cm)-0.314TSF(cm)。TSF测定部位在肩胛骨喙突与尺骨鹰嘴之间连线的中点处，左右臂均可。上肢自然放松下垂，检测者用拇指和食指捏起皮肤和皮下组织，使皮肤皱折方向与上臂长轴平行，用卡尺分别测量3次，取平均值。臂围侧定部位与TSF测定部位在同一水平，即用软尺在上臂中点围上臂1周测量。由于壁围个体差异较大，难以采用统一标准来判断是否正常。故我们对同一病人自身管饲前后对照进行动态观察，即管饲前侧臂肌围作为对照标准，管饲开始1周内每2d测1次，以后每3d测1次。并定期检查血中电解质、糖、血
10、浆蛋白，尿中糖、电解质、氮等，准确记录24h出入量，为调整营养液配方提供依据，以便及时纠正营养失调。三、护理 1一般护理 由于病人抵抗力低下，易引起肠道感染，故管饲用物应严格清洁消毒，每天更换用物1次，每次管饲后空针、碗清洗后煮沸消毒，备下次用。操作者应洗手。为了使病人能适应，开始管饲和滴注时营养液用量宜小，如管饲每次约50100ml，持续滴注每h约50ml，以后逐渐增量，液体的浓度也应由低逐渐增高，避免开始时就引起明显的液体高渗状态。每次管饲前应检查并确定胃管在胃内方可进行。检查方法有：一是直接抽吸胃液；二是听诊器置于胃部，同时从胃管注入10ml空气，有气过水声即在胃内；三是将胃管末端放入盛
11、水碗中，无气体逸出，如有大量气体逸出，证明在气管内。长期鼻饲者，每周更换鼻腔重新置胃管1次。置管鼻腔每天滴液体石蜡油1滴，以减轻胃管摩擦力，防止鼻粘膜干燥糜烂。由于不经口饮食，要特别重视口腔卫生，以防真菌感染、腮腺炎等，每日口腔护理3次，并观察口腔粘膜状态。因病人处于昏迷状，应定时翻身拍背，预防褥疮和坠积性肺炎。一旦出现不良反应，应对症处理，并根据血液化验调整营养液配方。2常见胃肠道反应及并发症的护理 便秘及其护理：由于病人卧床时间长，肠蠕动减弱，加上鼻饲牛奶，少纤维性食物，致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收，造成粪便干结、坚硬和排便不畅。需定时给缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留
12、灌肠。老年病人因肛门括约肌较松弛加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。同时调整营养液配方，增加含纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入。腹泻及其护理：腹泻是各种原因引起肠蠕动增快，使食物通过胃肠道过于迅速，导致排便次数增多，粪便稀薄不成形。管饲过程中出现腹泻主要有以下原因：一是灌注过多引起消化不良性腹泻；二是灌注环节被污染而引起感染性腹泻；三是流质温度过低，刺激肠蠕动加快引起腹泻；四是流汁内含脂肪过多引起脂性腹泻。严重腹泻可造成大量胃肠液损失而发生水、电解质及酸碱平衡的紊乱。因此，应观察、记录粪便性质、颜色及其次数并告知医生。同时保留标本送常规检查或培养。并进行对因处理
13、：减少管饲流质量及脂肪摄入，保持管饲流质温度接近体温，加强饮食卫生管理，服抗生素如黄连素，必要时暂停管饲。此外，还应保持肛门周围皮肤清洁干燥，可用温水清拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂发炎。如出现脱水症状时按医嘱补液。食物返流及其护理：返流是胃内食物经贲门、食道由口腔流出的现象。其原因有：贲门闭锁不全；胃内容物潴留过多；腹压增高。返流不仅影响营养供给，还可造成吸入性肺炎甚至窒息。因此，应加强护理。第1，选择管径适宜的胃管。因为在使用带有气囊的气管切开管时，1根胃管可能造成腐蚀而引起食管支气管瘘；通过胃贲门插的胃管可使贲门闭锁不全而引起返流，长时间的酸性返流还可导致食管狭窄。第2，管饲前应吸
14、尽气道内痰液，以免管饲后吸痰呛咳憋气使腹内压增高引起返流。如痰液过多者需随时吸痰，管饲后应进行气囊充气后再吸痰，且动作轻柔，吸痰管不宜插入过深，避免呛咳，可防止返流。吸痰数分钟应行气囊放气。第3，管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡度作用可防止返流。第4，翻身应在管饲前进行，以免因搬动病人时胃受机械刺激而引起返流。第5，昏迷病人因胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，管饲应缓慢逐步开始。做法是第1d每2h给50ml电解质溶液，第2d用稀释的管饲食物(25ml开水+25ml管饲食物)每2h1次，如无返流腹胀，第3d可每23h管饲食物200250ml。第6，老年病人由于消化器官退行性改变，出现消化力下降，肌肉松弛等，容易出现返流。因此，采取间断分次缓慢滴注法，数量也应由少渐多并予稀释。一般第1d500ml,待病人适应后增至所需的管饲量。第7，出现返流时，应尽快吸尽气道及口鼻腔内返流物。同时暂停管饲，记录返流量，并行气管切开和口腔护理。消化道出血及其护理：重型颅脑损伤病人常因丘脑下部脑干、植物神经功能障碍,胃肠血管痉挛，粘膜坏死，发生神经源性溃疡引起消化道出血。主要表现为胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便，严重者血压下降出现休克,应积极给予止血措施 谢谢