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1、弥散性血管内凝血实验室诊断弥散性血管内凝血实验室诊断华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）是一种是一种在多种较严重疾病基础上发生的临床综在多种较严重疾病基础上发生的临床综合征。以弥散性毛细血管微血栓形成及合征。以弥散性毛细血管微血栓形成及继发性纤维蛋白溶解亢进为主要病理变继发性纤维蛋白溶解亢进为主要病理变化。广泛出血、微循环衰竭及多脏器功化。广泛出血、微循环衰竭及多脏器功能不全为临床特征。能不全为临床特征。DIC改变几乎涉及到临床每一个专科，严改变几乎涉及到临床每一个专科，严重危及患者的生命。因此近数十年来国内外学重危及患者的生命。因此近数十
2、年来国内外学者对于本病患者的血管、血小板、凝血及纤溶者对于本病患者的血管、血小板、凝血及纤溶功能进行了广泛、深入的研究，并在本症的诊功能进行了广泛、深入的研究，并在本症的诊断与防治方面取得了较大进展。目前有关断与防治方面取得了较大进展。目前有关DIC诊断的实验室检测甚多，但存在不少问题，如诊断的实验室检测甚多，但存在不少问题，如部分特异性强、敏感度高的实验其不能及时提部分特异性强、敏感度高的实验其不能及时提供为临床结果而且价格昂贵，反之则特异性、供为临床结果而且价格昂贵，反之则特异性、敏感性较差。敏感性较差。一、一、DICDIC常用检测方法常用检测方法(一）一）2PT1血小板计数血小板计数3A
3、PTT5D-D4FbgDIC常用检测方法（二）常用检测方法（二）6.TT8.AT:A 9.3P7.：C6.凝血酶时间（凝血酶时间（TT）测定）测定原理原理在血浆中加入在血浆中加入“标准化标准化”的凝血的凝血酶溶液后，血浆凝固所需的时间。酶溶液后，血浆凝固所需的时间。材料材料0.13mol/L枸橼酸钠溶液；凝血酶溶枸橼酸钠溶液；凝血酶溶液；正常血浆；水浴箱、秒表等。液；正常血浆；水浴箱、秒表等。操作操作血浆血浆0.1ml于试管中、于试管中、37水浴，水浴，加加0.1ml“标准化标准化”的凝血酶溶液，计时的凝血酶溶液，计时。连续测定两次或三次取平均值。连续测定两次或三次取平均值。注意事项注意事项稀
4、释凝血酶溶液稀释凝血酶溶液4可保存可保存3天；血浆室温下天；血浆室温下3h；不宜；不宜EDTA和肝素和肝素抗凝；终点判断：出现混浊的初期凝固抗凝；终点判断：出现混浊的初期凝固为准。为准。参考值参考值1618秒，受检者超过对照秒，受检者超过对照3秒以上为异常。秒以上为异常。临床意义临床意义TT延长多见于肝素增多或类延长多见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在，如系统性红斑狼疮、肝素抗凝物质存在，如系统性红斑狼疮、肝病或肾病等；低（无）纤维蛋白原血肝病或肾病等；低（无）纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症；症，异常纤维蛋白原血症；FDP增多等。增多等。评价评价过高、过低过高、过低Fg可影响结果；过多可影响
5、结果；过多FDP和类肝素造成和类肝素造成TT延长，可用鱼精蛋延长，可用鱼精蛋白或蛇毒时间测定纠正及鉴别；白或蛇毒时间测定纠正及鉴别；TT可作可作为临床尿激酶等溶栓及肝素等抗凝治疗为临床尿激酶等溶栓及肝素等抗凝治疗的监护指标。的监护指标。7 7血浆因子血浆因子促凝活性检测促凝活性检测原理原理在缺乏因子在缺乏因子的血浆中，加入正的血浆中，加入正常血浆或病人的受检血浆，观察常血浆或病人的受检血浆，观察APTT的的结果值，依据实验室制定的标准曲线，结果值，依据实验室制定的标准曲线，可以计算出病人受检血浆中凝血因子的可以计算出病人受检血浆中凝血因子的含量。含量。材料材料乏因子乏因子基质、基质、APTT试
6、剂、缓冲试剂、缓冲液、正常血浆、水浴箱、秒表等。液、正常血浆、水浴箱、秒表等。操作操作（一期法）（一期法）将乏因子基质血浆与经过倍比稀释成不同浓将乏因子基质血浆与经过倍比稀释成不同浓度的已知因子度的已知因子含量的标准血浆混合后测定含量的标准血浆混合后测定APTT，绘制标准曲线；测定患者血浆同，绘制标准曲线；测定患者血浆同乏因子乏因子基质血浆混合后的基质血浆混合后的APTT，通过曲线查结果。，通过曲线查结果。注意事项注意事项乏因子基质血浆活性乏因子基质血浆活性30人。人。参考值参考值79%-128%临床意义临床意义血浆中凝血因子血浆中凝血因子活性增活性增高，主要见于血栓前和血栓状态。高，主要见于
7、血栓前和血栓状态。减低多见于血友病患者，对于诊断减低多见于血友病患者，对于诊断轻型血友病和血管性血友病以及判断血轻型血友病和血管性血友病以及判断血友病携带者有一定的意义。因子友病携带者有一定的意义。因子:C水水平减低也是协助诊断肝病伴发平减低也是协助诊断肝病伴发DIC者的重者的重要诊断指标（因子要诊断指标（因子：C活性活性50%）。）。评价评价1.急性期反应中可明显升高；急性期反应中可明显升高；2.降低时需与降低时需与VWF含量测定同时进行；含量测定同时进行；3.单纯单纯APTT延长时检测。延长时检测。4.受检标本可用缓冲液另行稀释。受检标本可用缓冲液另行稀释。8 8抗凝血酶活性（抗凝血酶活性
8、（AT:AAT:A）检测）检测原理原理发色底物法发色底物法在待测血浆中加入过量的凝血酶，凝在待测血浆中加入过量的凝血酶，凝血酶与血浆中的血酶与血浆中的AT形成形成1：1的复合物，的复合物，剩余的凝血酶作用于显色肽，裂解出显剩余的凝血酶作用于显色肽，裂解出显色基因对硝基苯胺（色基因对硝基苯胺（PNA），显色程度），显色程度与剩余凝血酶的量呈正相关，而与血浆与剩余凝血酶的量呈正相关，而与血浆AT：A呈负相关。呈负相关。材料材料缓冲液、凝血酶、发色底物、标缓冲液、凝血酶、发色底物、标准血浆、终止液。准血浆、终止液。操作操作制备标准曲线：稀释标准血浆加制备标准曲线：稀释标准血浆加入酶标板；同时稀释待测
9、血浆；加入过入酶标板；同时稀释待测血浆；加入过量凝血酶；混匀，量凝血酶；混匀，37湿盒湿盒30min；加；加入发色底物，混匀入发色底物，混匀3min后加终止液；酶后加终止液；酶标仪测定数据。标仪测定数据。注意事项注意事项不能用肝素抗凝；标本不能不能用肝素抗凝；标本不能反复冻融，检测前应快速解冻；每次检反复冻融，检测前应快速解冻；每次检测均需做标准曲线。测均需做标准曲线。参考值参考值108.5%5.3。临床意义临床意义AT水平降低：遗传性水平降低：遗传性AT缺乏是一种常染缺乏是一种常染色体显性遗传性疾病，患者常在手术、创伤、色体显性遗传性疾病，患者常在手术、创伤、感染、妊娠或产后发生静脉通栓，并
10、可在多处感染、妊娠或产后发生静脉通栓，并可在多处反复发生血栓；获得性反复发生血栓；获得性AT缺乏分为三个方面：缺乏分为三个方面：AT合成降低（主要见于肝硬化、重症肝炎、肝合成降低（主要见于肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期）；癌晚期）；AT丢失增加（见于肾病综合征）；丢失增加（见于肾病综合征）；AT消耗增加见于前血栓状态和血栓性疾病，如消耗增加见于前血栓状态和血栓性疾病，如心绞痛、心肌梗死、脑血管疾病、弥散性血管心绞痛、心肌梗死、脑血管疾病、弥散性血管内凝血、外科手术后等）。内凝血、外科手术后等）。AT水平增高：见于血友病水平增高：见于血友病A和血友病和血友病B、口服抗凝药物、使用黄体酮类药等。口服抗
11、凝药物、使用黄体酮类药等。评价评价AT水平下降是高凝状态较好指标；水平下降是高凝状态较好指标；对疑难对疑难DIC具有诊断价值，急性白血病时具有诊断价值，急性白血病时DIC的危险信号；抗凝治疗中可对肝素治的危险信号；抗凝治疗中可对肝素治疗进行监测。疗进行监测。9 9血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）试验）原理原理在凝血酶作用下，纤维蛋白原释在凝血酶作用下，纤维蛋白原释出纤维蛋白肽出纤维蛋白肽A、B后，转变为纤维蛋白后，转变为纤维蛋白单体（单体（FM）；纤维蛋白在纤溶酶降解下）；纤维蛋白在纤溶酶降解下产生（产生（FDP）。）。FM与与FDP形成可溶性纤形成可溶性纤维
12、蛋白单体复合物（维蛋白单体复合物（SPMC）。硫酸鱼精）。硫酸鱼精蛋白可使该复合物中蛋白可使该复合物中FM游离，然后又自游离，然后又自行聚合呈肉眼可见的纤维状、絮状，反映行聚合呈肉眼可见的纤维状、絮状，反映FDP尤其碎片尤其碎片X的存在。的存在。材料材料10g/L硫酸鱼精蛋白、阳性对照硫酸鱼精蛋白、阳性对照血浆、水浴等。血浆、水浴等。操作操作贫血小板贫血小板0.5ml于试管中于试管中37水浴水浴3min；加；加硫酸鱼精蛋白溶液硫酸鱼精蛋白溶液0.05ml混匀，混匀，3715min，立即观察结果。，立即观察结果。注意事项注意事项1.本试验需用枸橼酸钠抗凝，不能用草酸盐、本试验需用枸橼酸钠抗凝，不
13、能用草酸盐、肝素或肝素或EDTA盐等做抗凝剂。盐等做抗凝剂。2.抽血不顺利、抗凝不完全、标本保存于冰抽血不顺利、抗凝不完全、标本保存于冰箱、到时未立即观察结果等，均会导致假阴性箱、到时未立即观察结果等，均会导致假阴性结果。结果。3.若水浴温度太低或纤维蛋白原的含量过低，若水浴温度太低或纤维蛋白原的含量过低，都会造成假阴性结果。都会造成假阴性结果。参考值参考值正常人正常人3P试验阴性。试验阴性。临床意义临床意义阳性见于阳性见于DIC的早期或中期；但的早期或中期；但本试验假阳性常见于大出血（创伤、手术、咯本试验假阳性常见于大出血（创伤、手术、咯血、呕血）和样品置冰箱后测定等。阴性见于血、呕血）和样
14、品置冰箱后测定等。阴性见于正常人、正常人、DIC晚期和原发性纤溶症。如用连续晚期和原发性纤溶症。如用连续稀释硫酸鱼精蛋白副凝固试验（稀释硫酸鱼精蛋白副凝固试验（SDPST），其），其结果较结果较3P试验敏感。试验敏感。评价评价方法简便，灵敏度较高，费用低，为方法简便，灵敏度较高，费用低，为早年临床诊断早年临床诊断DIC常用的确诊试验之一；但由常用的确诊试验之一；但由于于Fg含量过低易导致含量过低易导致3P假阴性等因素，目前假阴性等因素，目前可以可以D二聚体代替。二聚体代替。二、分子标志物的检测及在二、分子标志物的检测及在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义 血血栓栓与与止止血血分分子子标标志志
15、物物检检测测方方法法近近1010余余年年来来发发展展很很快快，其其内内容容与与方方法法颇颇多多，且且具具有有特特异异性性强强、敏敏感感性性高高的的特特点点，在在研研究究血血栓栓与与止止血血性性疾疾病病与与临临床床各各类类疾疾病病特特别别是是临临床床各各类类疾疾病病引引起起的的DICDIC或或前前DIC(Pre-DIC)DIC(Pre-DIC)状状态态的的发发病病机机制制，诊诊断断和和防防治治方方面面有有重重要要价价值值，现现将将较较为为常常用用的的方法介绍如下：方法介绍如下：（一）内皮细胞受损标志物检测（一）内皮细胞受损标志物检测1、内皮素、内皮素(ET-1)检测：检测：临临床床意意义义：内内
16、皮皮素素是是迄迄今今为为止止最最强强的的收收缩缩血血管管物物质质，其其在在血血浆浆中中水水平平增增高高，反反映血管内皮损伤。映血管内皮损伤。正正常常参参考考值值：50.87.58pg/ml(放放射射免免疫疫法法)2、凝血酶调节蛋白（凝血酶调节蛋白（TM）测定：）测定：临临床床意意义义：TM是是血血管管损损伤伤的的分分子子标标志志物物。资料显示：资料显示：90以上以上DIC患者患者TM升高。升高。正常参考值：正常参考值：2035g/L(放射免疫法放射免疫法)。（二）血小板激活分子标志物检测（二）血小板激活分子标志物检测1、血小板血小板颗粒释放物质的测定颗粒释放物质的测定临临床床意意义义：血血小小
17、板板-TG及及PF4活活性性增增高高主主要要见见于于各各类类引引起起血血小小板板过过度度激激活活及及消消耗耗性性疾疾病病如如DIC时。时。正常参考值：正常参考值：-TG25.33g/L，PF43.20.8g/L2、血小板膜及血浆血小板血小板膜及血浆血小板-颗粒膜蛋白测定颗粒膜蛋白测定临临床床意意义义：DIC时时由由于于体体内内凝凝血血酶酶大大量量形形成成，激激活血小板使血浆中活血小板使血浆中GMP140明显增高。明显增高。正正常常参参考考值值：GMP1401.610.72X1010分分子子数数/ml。（三）凝血活化分子标志物检测（三）凝血活化分子标志物检测1、凝血酶原片段、凝血酶原片段1+2(
18、F1+2)检测：检测：临临床床意意义义：F1+2是是凝凝血血酶酶原原转转变变为为凝凝血血酶酶过过程程中中释释放放出出的的片片段段，可可反反映映凝凝血血酶酶原原酶酶及及凝凝血血酶酶活活性性，是是因因子子的的分分子子标标志志物物，其其增增高高多多见见于于血血栓栓前前状状态态和和2550%易栓症患者。易栓症患者。正常参考值：正常参考值：0.670.9nmol/L（ELISA法）法）2、纤维蛋白肽、纤维蛋白肽A（FPA）检测：）检测：临临床床意意义义：FPA可可以以敏敏感感地地表表明明血血液液中中有有凝凝血血酶酶生生成成。华华科科大大同同济济医医学学院院报报道道52例例DIC患患者者尿尿FPA明显高于
19、正常组明显高于正常组(120.464.3ng/mg:Cr)。正常血浆参考值：正常血浆参考值：1.20.8g/L正常尿液参考值：正常尿液参考值：25.410.3ng/mg。3、可溶性纤维蛋白单体复合物（、可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）测定：）测定：临临床床意意义义：有有报报道道该该检检查查在在前前DIC状状态态，阳阳性性诊断率为诊断率为87%，敏感性为，敏感性为91%，特异性为，特异性为83%。参考值参考值ELISA法：法：48.515.6g/L；凝集法：凝集法：阴性。阴性。4、凝凝血血酶酶-抗抗凝凝血血酶酶复复合合物物测测定定（TAT）：临临床床意意义义：可可敏敏感感反反映映凝凝血血酶酶
20、的的生生成成，增增高高多多见见于于AMI、不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛、妊妊高高征征等等疾疾病病以以及及DIC。正常参考值：正常参考值：1.04.5g/ml（ELISA法法）。）。5、组织因子（发色底物法）检测：组织因子（发色底物法）检测：临临床床意意义义：凝凝血血过过程程的的主主要要启启动动因因子子，约约有有63.6%的的DIC病例病例TF抗原和活性增高。抗原和活性增高。正常参考值：正常参考值：97.7%16.7（发色底物法）（发色底物法）30220ng/L（ELISA法）法）（四）抗凝和纤溶活化分子标志物检测（四）抗凝和纤溶活化分子标志物检测1 1、蛋白蛋白C C（PCPC）测定）测定临临
21、床床意意义义：先先天天性性PCPC缺缺陷陷患患者者表表现现为为反反复复原原因因不不明明的的血血栓栓形形成成；PC:AgPC:Ag及及其其活活性性增增加加多多见见于于冠冠心心病病、糖糖尿尿病病、肾肾病病综综合合征征、妊妊娠娠后后期期等等情情况。况。正正常常参参考考值值：（1 1）抗抗原原（PC:AgPC:Ag）测测定定 电电泳泳 法法 为为 102.5102.520.1%20.1%，放放 免免 法法 为为3.13.10.50.5g/mlg/ml。（2 2）活活性性测测定定 发发色色底底物物法法参参考考值值(64(64147)%147)%。2 2、组织因子抑制物（组织因子抑制物（TFPITFPI）
22、检测）检测临临床床意意义义：有有报报道道Pre-DICPre-DIC状状态态患患者者TFTF增增高高，TFPITFPI水平正常，水平正常，TF/TFPITF/TFPI比率增高。比率增高。正常参考值：正常参考值：606080ug/L80ug/L（ELISAELISA法）法）3 3、D D二聚体测定二聚体测定临临床床意意义义：909098%DIC98%DIC患患者者D D二二聚聚体体增增高高；是是纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物物中中的的聚聚合合物物，在在原原发发性性纤纤溶溶症为纤维蛋白原降解故呈阴性。症为纤维蛋白原降解故呈阴性。正正常常参参考考值值：乳乳胶胶法法为为阴阴性性(小小于于0.5mg/L
23、)0.5mg/L)；ELISAELISA法：法：0.5mg/L0.5mg/L三、三、DIC简易判断标准简易判断标准1.Plt、PT、Fbg。2.TT、D-D、3P。上上述述1三三项项或或两两项项加加2一一项项结结合合临临床床可可考考虑诊断。虑诊断。四、DIC一般诊断标准（全国第六届血栓与止血会议（全国第六届血栓与止血会议1999）1、存存在在易易致致DIC的的基基础础疾疾病病：如如感感染染、恶恶性性肿肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2、有下列二项以上临床表现：、有下列二项以上临床表现：a严重或多发性出血。严重或多发性出血。b不能用原发病解释的微循环障碍或休克。
24、不能用原发病解释的微循环障碍或休克。c广广泛泛性性皮皮肤肤、粘粘膜膜栓栓塞塞、灶灶性性缺缺血血性性坏坏死死、脱脱落落及及溃溃疡疡形形成成，或或不不明明原原因因的的肺肺、肾肾、脑等脏器功能衰竭。脑等脏器功能衰竭。d抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。3、实验检查符合下列条件、实验检查符合下列条件（1）同时有下列三项以上实验异常：）同时有下列三项以上实验异常：a.血血 小小 板板 计计 数数 进进 行行 性性 下下 降降 100109/L（白白血血病病、肝肝病病50109/L）。或或下下列列二二项项以以上上血血小小板板活活化化分分子子标标志志物物血血浆浆水水平平增增高高：-TG；PF4；TXB2；GMP-
25、140。b.血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原含含量量1.5g/L（肝肝病病1.0g/L，白白血血病病4.0g/L，或呈进行性下降。或呈进行性下降。c.3P试试 验验 阳阳 性性，或或 血血 浆浆FDP20mg/L（肝肝病病60mg/L）或或血血浆浆DD水平较正常增高水平较正常增高4倍以上（阳性）。倍以上（阳性）。d.PT延延长长或或缩缩短短3秒秒以以上上（肝肝病病 5秒秒），APTT延长延长10秒以上或缩短秒以上或缩短5秒以上。秒以上。e.AT-活活性性60%（不不适适用用肝肝病病）或或蛋蛋白（白（PC）活性降低。）活性降低。f.血血 浆浆 纤纤 溶溶 酶酶 原原 抗抗 原原（PLG：Ag）200
26、ml/L。g.因子因子：C活性活性80pg/ml或或凝凝血血酶酶调调节节蛋蛋白白（TM）较较正正常增高二倍以上。常增高二倍以上。（2）疑难或特殊病例有下列二项以上异常：）疑难或特殊病例有下列二项以上异常：a血血浆浆凝凝血血酶酶原原碎碎片片1+2（F1+2）、凝凝血血酶酶抗抗凝凝血血酶酶复复合合物物（TAT）或或纤纤维维蛋蛋白白肽肽A（FPA）水平增高。）水平增高。b.血血浆浆可可溶溶性性纤纤维维蛋蛋白白单单体体复复合合物物（SFMC）水平增高。水平增高。c.血血浆浆纤纤溶溶酶酶纤纤溶溶酶酶抑抑制制物物复复合合物物（PIC）水平增高。水平增高。d.血血浆浆组组织织因因子子（TF）水水平平增增高高（阳阳性性）或或组组织因子途径抑制物（织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。）水平下降。