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1、ACS的持续病理进程及危险因素管理首都医科大学附属安贞医院赵迎新教授ACS临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤生物标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定易损性斑块是导致ACS的病理基础正常.斑块破裂.斑块侵蚀.钙化结节斑块l易损性斑块的3种主要组织学亚型：l伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块(V
2、ulnerablePlaque)。Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.Circulation.2003;108(14):1664-72.易损斑块l主要诊断标准：1.活跃的炎症反应，高密度的巨噬细胞2.小于100m的薄纤维帽和大于40%的大量脂核3.内皮的裸露合并表面血小板的聚集4.有裂缝或已受损的斑块5.严重的狭窄l次要诊断标准：1.表面有钙化的小结2.血管观察下呈黄色3.斑块内出血4.内皮功能紊乱5.膨胀性重构相比稳定性心绞痛患者，ACS全冠脉易损性更高l罪犯斑块JangIK,TearneyGJ,MacNeillB,etal.Circulation.2005;111
3、(12):1551-5.KatoK,YonetsuT,KimSJ,etal.CircCardiovascImaging.2012;5(4):433-40.l非罪犯斑块斑块的最小纤维帽厚度（中位数）TCFA巨噬细胞浸润血栓010203040506070809064.782.429.414.937.91.1ACSSAP(%)P0.001P=0.001P0.001均来自人体内光学相干断层显像(OCT)研究，旨在分析不同患者冠脉内的动脉粥样硬化斑块特性。TCFA=薄纤维帽粥样斑块AMINSTE-ACSSAP0.020.040.060.080.0100.0120.047.053.8102.6(m)P=0
4、.034P=0.38P=0.043长期l易损性斑块的形成与发展l易损性血液急性期急性发作前ACS的持续病理进程l斑块破裂/侵蚀血栓形成l血栓形成后急性演变l长期内皮功能障碍、炎症反应l多个破裂斑块和血栓的持续存在l其他因素ACS病程血小板参与ACS病理各个环节血小板活化增加斑块及血液易损性催化血液凝固血管收缩血块收缩血小板活化粘附、聚集释放颗粒分泌细胞因子刺激内皮细胞趋化白细胞激活SMC易形成血栓血栓性并发症可能性大和进展快周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.BadimnL,VilahurG,PadrT.RevEspCardiol.2009;62(10):1
5、161-78.LibbyP,TherouxP.Circulation2005;111(25);3481-8.纤溶酶原激活物抑制物血小板在ACS急性期血栓形成中起关键作用周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.胶原暴露组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血管收缩血小板活化血小板粘附、聚集、释放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白PF3血流减慢血块收缩坚固急性期后ACS的病理基础仍持续存在罪犯病变/斑块非罪犯病变/罪犯病变外斑块内皮功能障碍：斑块愈合缓慢血栓残
6、留病变进展支架置入溶栓后PTCA后血小板活化、聚集血栓形成lACS患者常伴有多个易损和破裂斑块，总易损负荷高，存在长期再发风险溶栓后罪犯病变愈合缓慢VanBelleE,LablancheJM,BautersC,etal.Circulation.1998;97:2633.血管镜检查距MI发作时间MI后1个月总体情况1-10天11-30天斑块性质(不稳定)复杂+溃烂形态(%)黄色(%)467665815479血栓残留存在比例(%)突向管腔(%)7936754377-血管镜检查AMI患者梗死相关斑块的演变情况(N=56)，72%行溶栓治疗lMI发作1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势l至MI发作1个月，仍
7、有54%斑块呈复杂形态，79%为黄色斑块，血栓残留率高达77%溶栓后残留血栓增加再发风险FusterV,SteinB,AmbroseJA,etal.Circulation.1990;82(3Suppl):II47-59.溶栓后残留血栓可增加血栓形成、血管阻塞的再发风险l残留血栓增加局部剪切率，易促发血小板活化和聚集沉淀l残留血栓表面具有高促血栓形成作用，可激活血小板和凝血系统例数(n）平均狭窄直径(%)最小管腔直径(mm)狭窄直径60-70%患者比例(%)75581.328132551.256668561.19-60581.1047AMI溶栓后的残留狭窄PTCA后罪犯病变不稳定性持续6个月0月
8、1个月6个月18个月10080604020092.563.84.811.8罪犯病变黄色斑块比例(%)罪犯病变血栓比例(%)*p0.005vs.0月;p0.005vs.1个月*p12个月01020304050602355TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.破裂斑块愈合率(%)P=0.044非罪犯病变1年内进展明显3747例PCI患者术后1年的造影随访显示，5.8%的非罪犯病变需行进一步PCI治疗，其中2/3表现为ACSl进一步PCI病变中61%见于非罪犯血管，39%见于最初的罪犯血管，而近端与远端分布相似l
9、这些病变中，平均狭窄加重42.121.9%，且87%最初斑块负荷和狭窄程度较轻(70%)l其中大多数早期向心性狭窄，1年后42.6%变为偏心性，或22.0%为多发性管腔不规则GlaserR,SelzerF,FaxonDP,etal.Circulation2005;111:143-9.PROSPECT研究：非罪犯病变与罪犯病变的长期再发风险相当，尤其在发病后第1年l697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4年，观察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当(12.9%vs.11.6%)l其中，近60%再发事件均发生于随访第
10、1年所有再发事件罪犯病变相关再发事件非罪犯病变相关再发事件不确定来源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)主要不良心血管事件比例(%)*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院StoneGW,MaeharaA,LanskyAJ,etal.NEnglJMed.2011;364(3):226-35.PROSPECT研究，是一项前瞻性分析ACS冠状动脉粥样硬化自然进程的研究JacksonSP,SchoenwaelderSM.NatRevDrugDiscov.2003;2(10):775-89.ACS长期抗血小板治疗至关重要l血小板的活化和药物作用机制l抗血小板药物可通过不同作
11、用机制协同起效潘生丁西洛他唑IIb/IIIa华法林，肝素阿斯匹林前列环素同类物长期抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合l14例患者，有罪犯病变外破裂斑块28处，所有患者给予长期他汀和抗血小板治疗（ASA+氯吡格雷9个月，并ASA13例及氯吡格雷1例持续单药治疗），平均IVUS随访时间22个月，50%斑块愈合。破裂斑块愈合率50%P=0.0001RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访19个月证实斑块愈合长期抗血小板治疗可预防斑块进展lIVUS随访22个月显示，所有患者给予长期他汀和
12、ASA+氯吡格雷双联治疗9个月，总体斑块负荷有降低趋势，管腔狭窄改善13%(P=0.056)，其余斑块未出现进展。斑块负荷降低管腔狭窄改善基线随访基线随访RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.61%58%29%22%IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访21个月斑块虽未愈合，但未出现进展P=0.056ACS患者在急性期和恢复期都需要贯穿始终的抗血小板治疗AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期长期二级预防l血运重建
13、n溶栓治疗（STEMI）nPCI、CABGl非药物干预n戒烟、控制体重、适度运动等l抗缺血和其它治疗n硝酸酯类、受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等l药物治疗n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等nACEI/ARB，受体阻滞剂等l抗血小板治疗n阿司匹林、氯吡格雷等l控制心血管危险因素n降压、调脂、血糖管理l抗凝治疗n肝素、低分子肝素等在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险二级预防阿司匹林100mg长期使用；氯吡格雷/替格瑞洛使用12个月；无禁忌证时，使用受体阻滞剂；若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指
14、导心脏康复控制危险因素如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；积极治疗高血压，降血压控制140mmHg；积极治疗糖尿病，使HbA1C7%；长期使用他汀类药物，使LDL-C达到2.6mmol/L(100mg/dl)，进一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl)危险因素管理血压管理l健康成人每2年监测血压一次，40岁以上成人至少1年监测血压一次。l高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识高血压患者降压目标值高血压患者降压目标值 推荐推荐SBPSBP目标值目标值140mmHg140mmHg（无论低（无论低/中中/高高/极高极高危）危）-低低/中危中危(I
15、B)(IB)-糖尿病糖尿病(IA)(IA)（首选ACEI或ARB）-糖尿病性糖尿病性/非糖尿病性非糖尿病性CKD(IIaB)CKD(IIaB)-CHDCHD患者患者/卒中或卒中或TIA(IIaB)TIA(IIaB)推荐推荐DBPDBP目标值目标值90mmHg90mmHg2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南高血压患者的降压目标值高血压患者的降压目标值 2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南推荐糖尿病患者推荐糖尿病患者DBPDBP目标值目标值85mmHg(IA)85mmHg(IA)推荐老年患者推荐老年患者(60-80(60-80
16、岁岁)SBP)SBP降低到降低到150-140150-140mmHgmmHg之间，证据充分之间，证据充分(IA)(IA)身体条件尚好身体条件尚好的可考虑控制的可考虑控制SBP140mmHgSBP140mmHg身体身体/精神条件尚好的精神条件尚好的8080岁以上的老年患者岁以上的老年患者的的SBPSBP目标值也可以是目标值也可以是150-140mmHg150-140mmHg之间之间(IB)(IB)。但是，条件不好的无推荐。但是，条件不好的无推荐。改变生活方式和启动降压治疗的推荐改变生活方式和启动降压治疗的推荐血脂管理l血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人群至少每年进行一次血脂检
17、测。l根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。l所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。lLDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDL达标时，非HDL成为降脂治疗的次级目标（LDL-C的目标值+0.78mmol/l），当TC5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低TC。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识2007年中国成人血脂异常防治指南合并心血管疾病患者的LDL-C目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:（10年危险性160mg/dl(4.1mmol/l)LDL-C190mg/dl(4.87mmol/l)LDL-C130mg/dl(3.37mmol/
18、L)LDL-C160mg/dl(4.1mmol/l)LDL-C100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C6000步,速度是每分钟100步。l控制体重，维持BMI在18-24mg/kg2l戒烟动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识小结l分析病理特点nACS是一种高度不稳定的动脉粥样硬化血栓形成疾病，对于ACS疾病及风险的认识需深入到全冠脉及患者全身。l分析病理进程l血小板参与ACS病理各个环节。l尽管目前ACS领域治疗手段不断进步，但斑块愈合缓慢、病变持续进展等问题仍长期存在，易诱发血小板聚集、血栓形成，导致高再发风险。l长期抗血小板治疗能帮助促进斑块愈合和预防进展，降低再发风险，对于ACS患者至关重要。谢谢