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1、亚临床甲减亚临床甲减2主要内容主要内容u定义u流行病学u病因u临床特点u治疗u筛查3主要内容主要内容u定义定义u流行病学u病因u临床特点u治疗u筛查基本概念基本概念亚临床甲减又称临床前甲减或代偿性甲减或亚临床甲减又称临床前甲减或代偿性甲减或轻微甲减轻微甲减血清游离甲状腺素（血清游离甲状腺素（FT4FT4）浓度在正常参考）浓度在正常参考范围内，而血清促甲状腺激素（范围内，而血清促甲状腺激素（TSHTSH）浓度）浓度超过正常参考范围的上限超过正常参考范围的上限,无明显症状。无明显症状。这种甲状腺功能种甲状腺功能检查的异常在人群中非常普的异常在人群中非常普遍，已遍，已经在教科在教科书和和评论文章中广
2、泛文章中广泛讨论过。5主要内容主要内容u定义u流行病学流行病学u病因u临床特点u治疗u筛查流行病学流行病学u患病率患病率:1%1%到到10%10%年龄和性别年龄和性别随年龄增加，随年龄增加，6060岁的女性近岁的女性近20%20%男性男性0.2%-5.7%0.2%-5.7%，女性，女性1.2%-13.6%1.2%-13.6%6565岁以上，男性患病率增加且接近女性岁以上，男性患病率增加且接近女性u随碘的大量摄入，患病率增加。随碘的大量摄入，患病率增加。自然病程自然病程u亚临床甲减，2%-5%每年进展为临床甲减。u60岁的亚甲减病人经过1年随访，18%进展为临床甲减。u进展速度和基线TSH浓度成
3、比例，且在伴有抗甲状腺抗体者较高。uWhickham 研究20年随访结果：基线TSH和抗甲状腺抗体水平都较高的妇女发生临床甲减的危险性增加（每年4.3%，或38倍于TSH水平正常和抗甲状腺抗体阴性的妇女）单独基线血清TSH水平增高或者单独基线抗甲状腺抗体阳性也会使发生明显甲减的危险增加（分别为每年2.6%和2.1%）。8主要内容主要内容u定义u流行病学u病因病因u临床特点u治疗u筛查病因病因u桥本氏甲状腺炎：最常见u高碘饮食uGraves病放射性碘治疗u颈部放射线接触史u甲状腺手术u长期锂治疗u服用抗甲状腺药u有甲状腺疾病家族史、1型糖尿病、自身免疫性疾病史等都增加亚临床甲减的可能性。l自自发
4、性性亚临床甲减在人群中是比床甲减在人群中是比较普遍普遍的，的，摄碘多的人更易罹患。碘多的人更易罹患。l病人可以分病人可以分为两个主要的两个主要的亚型：一部分型：一部分在血清中可以在血清中可以检测到甲状腺抗体（到甲状腺抗体（TPO-Ab/或或Tg-Ab），另一部分），另一部分则不能不能检测到。到。10甲状腺抗体阳性者甲状腺抗体阳性者l甲状腺抗体阳性的病人估甲状腺抗体阳性的病人估计是自身免疫是自身免疫性甲状腺炎引起的性甲状腺炎引起的l他他们最可能最可能发生生进展性甲状腺功能不全，展性甲状腺功能不全，每年有每年有5-10%的患者从的患者从亚临床状床状态发展成展成明明显的甲状腺功能减退。的甲状腺功能减
5、退。11甲状腺抗体阴性者甲状腺抗体阴性者l常常见血清血清TSH升高而甲状腺抗体阴性的升高而甲状腺抗体阴性的情况，其情况，其发病机制目前尚不清楚。病机制目前尚不清楚。l这些患者可能患有以些患者可能患有以T-细胞胞应答占答占优势的不同的不同亚型的自身免疫性疾病。型的自身免疫性疾病。12甲状腺抗体阴性者甲状腺抗体阴性者l尸尸检发现有甲状腺炎有甲状腺炎组织学改学改变的的发生生率明率明显高于在人群中血清高于在人群中血清标本的阳性率，本的阳性率，然而其中可能然而其中可能还有其他有其他发病机制。病机制。l此此亚型型发展成明展成明显甲状腺疾病的危甲状腺疾病的危险性性比比较低一些（每年大低一些（每年大约有有2%
6、左右）。左右）。1314主要内容主要内容u定义u流行病学u病因u临床特点临床特点u治疗u筛查临床：症状临床：症状u大多数无症状u近30%的病人可有提示甲状腺激素不足的症状u2336例亚临床甲减患者的调查结果：皮肤干燥（28%）记忆力差（24%）思维缓慢（22%）肌肉无力（22%）乏力（18%）肌肉痉挛（17%）怕冷（15%）浮肿（12%）便秘（8%）声音嘶哑（7%）临床：心肺功能异常临床：心肺功能异常u心肌功能受损：休息或运动时心肌收缩或舒张功能障碍明显的运动相关性心搏出量、心脏射血分数和最大动脉流速的降低u心肌结构改变u肺功能：肺活量的下降缺氧的耐受性和氧摄入量的降低临床：神经肌肉功能障碍临
7、床：神经肌肉功能障碍u感觉、运动神经元的损害周围神经传导速度减慢跟腱反射时间延长镫骨反射异常u骨骼肌功能障碍运动期间血清肌酸磷酸激酶、乳酸水平升高肌电图的异常临床：生育功能及对胎儿的影响临床：生育功能及对胎儿的影响 u不孕：不孕：亚临床甲减患者中22%出现不孕u子代智力低下：子代智力低下：妊娠妇女轻微甲减可导致他们的甲功正常的后代智力发育减退。u25216例妊娠中期孕妇的血清标本中62例TSH轻微升高，所生儿童出生时均无甲减，7-9年后与124例配对对照组妇女所生儿童比较，在智力、语言表达、阅读能力、学校表现和视力等15项指标方面均较对照组差，全部智商得分平均低于对照组7分，其中19%智商得分
8、在85分以下，而对照组仅为5%。临床：脂质代谢异常临床：脂质代谢异常u轻微甲减的病人，血清总胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）胆固醇升高，而高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低。以TSH10mU/L者LDL胆固醇升高明显。u血清TSH水平升高1 mU/L，则女性血清总胆固醇浓度升高 0.09mmol/L（3.5mg/dl），而男性升高0.16mmol/L（6.2mg/dl）。TSH在正常高限值，对血清脂质和脂蛋白也有不利影响。20临床：动脉粥样硬化临床：动脉粥样硬化 u轻微甲减患者，甚至TSH处于正常高限值者，有内皮功能损害内皮功能损害的证据。u荷兰鹿特丹1149名绝经后妇女的横断面队列研究显示，亚临
9、床甲减者发生动脉粥样硬化和心肌梗塞病史约2倍于甲状腺功能正常的对照组妇女，而且这一差别在经过体重指数、收缩期和舒张期血压、吸烟状况、总胆固醇和HDL胆固醇水平校正之后仍然存在。21主要内容主要内容u定义u流行病学u病因u临床特点u治疗治疗u筛查l在在1986-20011986-2001年这段时间里，从年这段时间里，从Pub Med Pub Med 索引中（限于标题和评论）查到索引中（限于标题和评论）查到1919篇关篇关于亚临床甲减的文章，于亚临床甲减的文章，8 8篇关于亚临床甲篇关于亚临床甲亢的文章（如在整个查阅领域中可查到亢的文章（如在整个查阅领域中可查到更多的文章）。更多的文章）。l主主要
10、讨论有争议的问题：有这种异常的要讨论有争议的问题：有这种异常的患者需要不需要治疗。患者需要不需要治疗。2223结论l如果一个亚临床甲状腺疾病患者经充分如果一个亚临床甲状腺疾病患者经充分检查和被正确告知关于这种疾病以及治检查和被正确告知关于这种疾病以及治疗方法后愿意治疗，就应该给予治疗。疗方法后愿意治疗，就应该给予治疗。l不管病人是否选择了治疗，今后不管病人是否选择了治疗，今后定期检定期检查查是很重要的。是很重要的。24实际步骤l处理理亚临床甲状腺疾病床甲状腺疾病时应遵循以下各点。遵循以下各点。l1几个月后（比如几个月后（比如3个月）复个月）复查以确定以确定诊断。断。l2从疾病分从疾病分类学上确
11、定疾病的学上确定疾病的亚型。型。l3临床症状和体征的情况。床症状和体征的情况。l4其他危其他危险因素和疾病的状况，危因素和疾病的状况，危险因素是因素是否否长期存在和期存在和预后的估后的估计。l5告告诉患者有关疾病的情况，是接受治患者有关疾病的情况，是接受治疗还是随是随访观察。察。l6遵循患者的决定。遵循患者的决定。l7随随访。25亚临床甲状腺疾病与床甲状腺疾病与严重疾病重疾病 l短暂性血清短暂性血清TSHTSH异常在住院患者特别是在异常在住院患者特别是在严重疾病患者中，并且在疾病恢复期的严重疾病患者中，并且在疾病恢复期的一段时间里是常见的。一段时间里是常见的。l这可能是疾病本身或药物治疗导致的
12、。这可能是疾病本身或药物治疗导致的。l在这种情况下不能诊断亚临床甲状腺疾在这种情况下不能诊断亚临床甲状腺疾病，也不能开始治疗。病，也不能开始治疗。26短短暂性性亚临床甲状腺疾病床甲状腺疾病l通常亚临床甲状腺疾病的病因和明显甲通常亚临床甲状腺疾病的病因和明显甲状腺疾病的病因相同，治疗的方法也相状腺疾病的病因相同，治疗的方法也相同。同。l就象明显的甲状腺疾病一样，在开始终就象明显的甲状腺疾病一样，在开始终身药物治疗或给予损伤性治疗之前，评身药物治疗或给予损伤性治疗之前，评价暂时性状态的可能性是很重要的。价暂时性状态的可能性是很重要的。27短短暂性性亚临床甲状腺疾病床甲状腺疾病l放射放射性碘治疗和甲
13、状腺外科手术治疗后性碘治疗和甲状腺外科手术治疗后的第一年期间，亚临床甲状腺功能异常的第一年期间，亚临床甲状腺功能异常是常见的，不用给予终身性或长期治疗。是常见的，不用给予终身性或长期治疗。28治治疗注意事注意事项l了解到疾病有了解到疾病有进展的危展的危险性，因此必性，因此必须定期复定期复查，特，特别是是对于那些尚未治于那些尚未治疗的的患者。患者。l另一方面我另一方面我们不不认为疾病有疾病有进展的危展的危险性就性就应早期开始治早期开始治疗。l患者目前的状况患者目前的状况应该是决定是否治是决定是否治疗的的主要依据。主要依据。l如果目前的状况没有如果目前的状况没有严重到要早期开始重到要早期开始治治疗
14、，那么将在，那么将在发现有病情有病情进展展时才开才开始。始。29l不管不管现在是否在是否进行治行治疗都要都要进行随行随访。l如果早期治如果早期治疗能阻止甲状腺功能衰退的能阻止甲状腺功能衰退的进展，并且能展，并且能稳定甲状腺功能的部分生定甲状腺功能的部分生理理调节状状态，这将是早期治将是早期治疗的重要理的重要理由。由。l应用用T4替代治替代治疗后常可后常可见到甲状腺抗体到甲状腺抗体水平的下降，但是水平的下降，但是这方面尚缺少方面尚缺少临床相床相关的关的对照研究。照研究。30赞成治成治疗的主要的主要论点点l1在在亚临床甲状腺疾病中血清床甲状腺疾病中血清TSH的的变化不能完全代化不能完全代偿甲状腺功
15、能，在个甲状腺功能，在个别病人中，外周甲状腺激素的作用并不正病人中，外周甲状腺激素的作用并不正常。常。l2亚临床甲状腺疾病可伴有其他器官的床甲状腺疾病可伴有其他器官的功能受功能受损，而治，而治疗甲状腺功能紊乱可以甲状腺功能紊乱可以逆逆转这种种损害。害。l3亚临床甲状腺疾病可能增加床甲状腺疾病可能增加发生各种生各种严重功能紊乱的重功能紊乱的长期危期危险。31l4亚临床甲状腺疾病的治床甲状腺疾病的治疗一般不复一般不复杂，而且，与而且，与观察察对照一照一样，控制疾病，控制疾病负担担的的费用也不用也不贵。l5大多数大多数类型型亚临床甲状腺疾病自床甲状腺疾病自发性性消除的可能性很小。消除的可能性很小。l
16、6在妊娠期在妊娠期间母母亲甲状腺功能受甲状腺功能受损增加增加胎儿的危胎儿的危险性。性。32反反对治治疗的主要的主要论点点l1相当大的比例的患者相当大的比例的患者虽经治治疗但并但并没感到健康状况比以前更好。没感到健康状况比以前更好。l2治治疗通常将涉及通常将涉及终身服身服药（亚临床床甲减）。甲减）。l3治治疗可以引起明可以引起明显的副作用（的副作用（亚临床甲亢）。床甲亢）。l4亚临床甲状腺疾病的床甲状腺疾病的长期危期危险可能可能取决于其它危取决于其它危险因素，在一些因素，在一些亚型患者型患者中其危中其危险度是比度是比较低的。低的。33l5需要大量的研究来明确需要大量的研究来明确这种疾病的种疾病的
17、重要性及相关的危重要性及相关的危险性以及性以及长期治期治疗的的益益处。l6亚临床甲状腺疾病非常普遍，床甲状腺疾病非常普遍，对如如此普遍的功能紊乱，在治此普遍的功能紊乱，在治疗合法化之前合法化之前应由充分的由充分的证据据证明治明治疗的必要性。的必要性。34亚临床甲减的治床甲减的治疗l甲状腺激素替代甲状腺激素替代疗法可以直接依照治法可以直接依照治疗明明显甲减的甲减的规则,可以通可以通过调整整T4的的剂量量使血清使血清TSH正常化。正常化。lTSH参考参考值的范的范围根据根据测定方法和相关定方法和相关人群可能有所不同。人群可能有所不同。35l在丹麦的人口在丹麦的人口调查中，既往无甲状腺疾中，既往无甲
18、状腺疾病史、超声和病史、超声和TPO-Ab检测正常的人群，正常的人群，95%的参考范的参考范围是是0.4-3.6mU/l。l通常通常实验室参考范室参考范围较大，常取大，常取4或或5mU/l为上限，大于此上限，大于此值可可诊断断亚临床甲床甲减。减。l在治在治疗期期间T4经小小剂量的量的调整，把整，把TSH稳定在定在0.8-2.5mU/l之之间，以后每年，以后每年对甲甲状腺功能状腺功能进行行调控，得到控，得到终身控制。身控制。36l亚临床甲减和床甲减和亚临床甲亢是没有明确定床甲亢是没有明确定义的功能性异常，但的功能性异常，但轻到中度甲状腺功到中度甲状腺功能衰退或功能亢能衰退或功能亢进和明和明显甲状
19、腺疾病有甲状腺疾病有连续性。性。37l很多很多亚临床甲减的患者没有疾病的明床甲减的患者没有疾病的明显症状症状和体征，并且感和体征，并且感觉不到用不到用T4治治疗后有什么不后有什么不同。同。l但有但有1/4-1/2的患者在血清的患者在血清TSH调节到正常后到正常后健康的健康的总体状况改善了，客体状况改善了，客观测试表明表明记忆功能也改善了。功能也改善了。l经过治治疗后致后致动脉粥脉粥样硬化的危硬化的危险因素也有因素也有轻微的改善微的改善l最近，在老年女性的人口最近，在老年女性的人口调查中中显示，示，亚临床甲减可能是心肌梗塞的一个独立危床甲减可能是心肌梗塞的一个独立危险因素，因素，其其严重性与高血
20、重性与高血压、血脂、血脂过多症、吸烟和糖多症、吸烟和糖尿病相同。尿病相同。lT4替代治替代治疗几乎没有什么副作用。几乎没有什么副作用。38l治治疗后需要后需要长期性的随期性的随访。一些患者不一些患者不情愿接受情愿接受长期的治期的治疗，在，在这类病例中，病例中，应从生化从生化检验和和临床表床表现上上对甲状腺状甲状腺状态以及其他危以及其他危险因素依据病情而因素依据病情而进行行监控。控。39治疗对症状、情绪和认知的影响治疗对症状、情绪和认知的影响u总体情况改善总体情况改善：有1/4-1/2的患者在血清TSH调节到正常后健康的总体情况改善了。u认知或记忆改善认知或记忆改善：甲状腺素治疗前后对认知功能或
21、记忆进行了评价，都发现了轻度但有统计学意义的改善。u症状改善症状改善：三项随机安慰剂对照的亚甲减治疗研究，两项报道甲减症状有明显改善，而第三项则发现治疗没有益处，其治疗后平均血清TSH水平(4.6mU/L)仍处于正常高限。两项小规模安慰剂对照试验l一项研究入选的妇女TSH基线水平在5-10mU/L者和安慰剂组相比，甲状腺素治疗对于症状没有影响症状l另一项研究中，平均血清促甲状腺激素基线水平为12.7mU/L 的妇女经治疗可以明显的改善症状。治疗对各系统功能的影响治疗对各系统功能的影响u亚临床甲减患者用L-T4治疗S心脏收缩能力、舒张功能改善，心肌结构恢复正常S肺活量增加，缺氧的耐受性和氧摄入量
22、均增加S神经传导速度和肌肉功能恢复S因轻微甲减而继发不孕的患者，治疗后恢复生育功能u孕期轻微甲减患者用L-T4治疗对所生子女远期智力发育有重要作用治疗对血脂水平的影响治疗对血脂水平的影响l荟萃分析：亚甲减患者用L-T4治疗，平均总胆固醇水平下降约7.9mg/dl（0.2mmol/L），LDL胆固醇水平下降约10mg/dl（0.26mmol/L），HDL胆固醇的变化在各项研究中不同，并且没有统计学意义。l血清平均TSH水平在22mU/L的轻微甲减患者经过L-T4治疗后脂蛋白-a LP（a）明显降低。l血清TSH水平10mU/L的亚临床甲减患者，经甲状腺素替代治疗后胆固醇水平没有降低。l用L-T4
23、补充后，当TSH从正常高限降到低值时，血清胆固醇水平改善。治疗的潜在风险治疗的潜在风险l亚临床甲亢，其在用L-T4治疗的个体中可达4%-21%。治疗指征治疗指征lTSH水平10mU/L：没有症状,也没有甲状腺肿,随访或治疗有症状、心血管危险因素、甲状腺肿大或抗甲状腺抗体阳性的病人应治疗妊娠或存在排卵功能障碍导致不孕的妇女，不论其是否存在症状、抗体水平、以及血脂异常均治疗。lTSH10mU/L：均应治疗。FT4正常，TSH升高抗TPO及血脂谱TSH10TSH10症状阳性甲状腺肿抗TPO阳性血脂异常妊娠/不孕随访或治疗优甲乐治疗亚亚甲甲减减流流程程参参考考图图TSH10症状阴性无甲状腺肿抗TPO阴
24、性血脂正常排卵正常46主要内容主要内容u定义u流行病学u病因u临床特点u治疗u筛查筛查亚临床甲减筛查亚临床甲减筛查u年龄60岁的妇女u自身免疫性甲状腺炎患者u甲状腺自身抗体阳性者uGraves病放射性碘治疗后u有颈部外照射史者u甲状腺手术后u单纯性甲状腺肿、亚甲炎u孕妇u有排卵功能不全和不孕人群u甲状腺病家族史阳性者uT1DM或其他自身免疫性疾病患者总结总结l1、住住院院患患者者中中，如如果果查查出出有有血血清清TSH升升高高，但但TSH10，而而血血T3、T4均均在在正正常常范范围围内内，不不能能盲盲目目诊诊断断亚亚临临床床甲甲减减并并给给予予药药物物治治疗疗，应应该该几几个个月月后后（比比如如3个个月）复月）复查以确定以确定诊断。断。l2、如果确、如果确诊亚临床甲减，患者目前的状况床甲减，患者目前的状况应该是决定是决定是否治是否治疗的主要依据。的主要依据。l3 3、不管病人是否选择了治疗，今后、不管病人是否选择了治疗，今后定期检查定期检查是很重要是很重要的。的。l4 4、亚临床甲减和床甲减和亚临床甲亢是没有明确定床甲亢是没有明确定义的功能性的功能性异常，但异常，但轻到中度甲状腺功能衰退或功能亢到中度甲状腺功能衰退或功能亢进和明和明显甲甲状腺疾病有状腺疾病有连续性。性。48