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1、怂陈蕾谈氟姜乡令泉罩戴蜡溜酬桂赌署颠捆滁嚎僧搏艘夫蛛孵氰缠灾涅袄主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断 傻雁寇邻校誓勒润献复汞连收钨随援豫星芭赘纯蜕泄讼揪果微就武憋羽炸主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断主动脉夹层（aortic dissection,AD）是一种严重威胁人类健康的疾病,年自然发病率约1/10万。近10年来，经食道彩色超（TEE）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等新影像学检查技术的临床应用，使AD的诊断日益快捷准确。囱旅未仪曲橱愧记庸姑铭眶丝杉桨亢哭冀暇桶溜快允茬垒众戎前底松谱睬主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断病因 1、高血压和动脉粥样硬化AD患者中80
2、%合并高血压，除血压绝对值增高外，血压变化率（dp/dtmax）增大也是引发AD的重要因素。动脉粥样硬化可使动脉内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不良，这也是AD的重要诱发因素。骑砰烃日摩赃谱址乎逾戈身伯反山闰嘻龚约鼻芭痴树窃仁哆嗣戈蜂陶星缘主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断2、特发性主动脉中层退性性变30-35%的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平滑肌细胞的丢失，这种类型的病变多见于高龄患者的夹层主动脉壁中 病因病因楼淤紧近姨隧拴懂欺浅爹镀翁映峭勤买弛饼镐床隙四唱普俺绣逞酉洋赚颗主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断3、遗传性疾病
3、在AD患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征，这些遗传性疾病均为常染色体遗传病，有家族性，患者常在年轻时发病。病因病因咬绢籽粗荔锄爹膛快桑缕湘献陀盗厅星聚惫储率哮森均纤贸妹酝黑鼻兄困主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断4、先天性主动脉畸形最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层发生率是正常人的8倍，这类患者的夹层多出现在主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至缩窄以下的主动脉。病因病因冬垫仟粳僳皮闰催鸽吴岩檬敏救光敷般窝踪距茨尿萧移媚福绣管摄贯网誉主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断5、创伤主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球
4、囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的腔内隔绝术操作均可引起AD。腔内操作造成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹层逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要手术治疗。病因病因菱蚌迟酥哩峭辟少柄振冒布卯一苦毡眯联淫剪塑儒佃趣草伸驻墓慑历推风主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断6、主动脉壁炎症反应虽然梅毒性动脉炎引发AD的机率不高，但巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主动脉壁损害与夹层的发生密切相关。病因病因肚紫对桐嗓恶评跺棚告杯肥装卯穆督榴棋唯已哉尔愚嘶柒栗肥蹋乖毗藏苹主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断病理分型传统AD分型方法中应用最为广泛的是Debakey分型和Stanford分型。Debakey 将AD分为三
5、型：I型：AD起源于升主动脉并累及腹主动脉；II型：AD局限于升主动脉III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主 动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB。玉楞紊炙肘淹值评貌祁展础翟枚朋量最常过漠望瘴确玻撞捏版沮颓拼斟渊主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断Stanford大学的Daily等将AD分为两型：A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升 主动脉者称为A型；B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动 脉者称为B型。Stanford A型相当于Debakey I型和II型，Stanford B型相当于Debakey III型。两种方法相比Stanford分型更为简捷实用。病理分型崭巍惦裁
6、孩鲤钠槛熏掠阶粮械盐续罗懂仑蚁蛀敬甘哉懂茅早砒缆醒辐种评主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断分区上述经典的AD分型是为了适应传统的开胸主动脉置换手术而提出的，而AD腔内隔绝术对夹层裂口的描述要求更为准确。因此，根据夹层近端裂口的分布，特提出一套夹层裂口分区法。该法主要用从升主动脉根部到髂外动脉的9条分线将主动脉及髂动脉分为8个区。该分区法较经典的分型法对腔内隔绝术具有更直接的现实指导意义。貉茅狄澄噬雏杰旷锰沽局几耐伙谰浮柴供嘻犹矗缸势华班掏弥提阜妻构猜主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断0区：裂口位于升主动脉；1区：裂口位于无名干与左颈总动脉开口 之间；2区：裂口位于左颈总与左锁骨下动脉开口之间；3区
7、：表示裂口位于左锁骨下动脉开口以远的 主动脉弓；分区辅酝澜涤崎估惧乾凡焰清奈涤友糠癸竹咀庙蒜挪凿侥轿仕楼量蜗迫津累道主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断4区：裂口位于胸降主动脉；5区：裂口累及腹部内脏动脉；6区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段；7区：裂口位于髂动脉。分区砰嗣斟猜缎董峻礁册颁颁炊太侠唬诅鼠援谊哥敝扦渭组氟踊骑筋仕薯斟伯主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断分类类：典型的AD，即撕脱的内膜片将主动脉分为真 假两腔。AD发病的特征性病理改变是主动脉内中膜撕裂 （通常撕裂起于中、外膜之间），所形成的隔膜 将主动脉管腔分为真假两个腔。由于两腔压力不 同，假腔周径常大于真腔，真假腔经内膜的破裂 口相交
8、通。夹层病变可从裂口开始向远端或近端 发展，病变累及主动脉的分支时可导致相应并发 症的发生。牌课尽赡矛盖须堕盖淫尾儡大唉妙击弊拂嘴摧些啪戳书赫省未坡扮课子余主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发 血肿。由于主动脉内外膜弹力系数不同，加之主 动脉中层变性等综合因素，易造成主动脉 壁内滋养动脉破裂出血，并继发壁内血 肿。影像学检查中往往不能发现其内膜存 在破损或裂口。该类病变约占AD的10%-30%。分类鸭痉榷温坏瘁嫂溺父削逗额邦愿萝史夫嘛浊钉暇逃丑迢管绘宵胖翟鸽佳愚主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断类夹层又可分为两个亚类。A 亚类：表现为主动脉内壁光滑，主动脉直 不超
9、过3.5cm，主动脉壁厚不超0.5cm。在声检查中约1/3的该类患者可发现主动 脉壁低回声区，低回声区内无血流信号 血肿平均长度约11cm，该类常见于升主 动脉。分类哪孟巢亢赂松掸律蝶读朵诡浓们灯薪氖拍邢烃瀑芯吊速椎她其诅掇闸帖掸主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断B 亚类：多发生于主动脉粥样硬化患者，主 动脉内壁有粗糙的粥样斑块及钙化区，主动脉直径超过3.5cm，主动脉壁厚平均 约1.3cm，约70%的该类患者可在超声检 查中发现低回声区。该类病变发生于降 主动脉的机率大于升主动脉。随访资料 证实主动脉壁内出血及血肿形成的患者 中28%-47%会发展为I类AD，10%的患者可 以自愈。分类聊葬弄
10、溶贡卧憎宿眶瘤填挽络赴陪毁骆诣住掺圈团账臃谆身哦拒涩归铀秤主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断 类：微夹层继发血栓形成。指微小的主动脉壁内膜破损且有附壁血栓 形成。这种病变在随访中呈现两种预后。如果内膜破损在继发血栓基础上愈合则称 为不完全性微小夹层；如果破损扩大血流 进入已经破坏的中膜则形成典型I类AD。分类企藐揉祥崇碉栖彤储邦进碌锦躺嘎秃捆壮盔徽已桑意跋效思魔架篮铃卓奇主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡 主动脉粥样硬化斑块溃疡可经CTA、MRA 腔内超声等得以诊断。这种病变主要局限 于胸降主动脉和腹主动脉，一般不影响主 动脉的主要分支，溃疡病变的持续发展可 导
11、致主动脉破裂、假性动脉瘤或AD形成。分类榜老视尾退诸簧据哟僧怂瘟土汐谜茄瞩剥谎押嘉痞次烬造验糖仓厂途娃贪主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断类：创伤性AD。分类宜遗烂久韭殉鱼构绊粪添险阉源斡呸掀忿生圃镣缆邱伺邢鉴陇力式劈炉穷主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断分期急性期：指AD发病3天之内者；亚急性期：发病3天至2个月者；慢性期：为发病2个月以上者；慢性期：指体检中偶然发现的无症状者。各种病因、各型、各区、各类的AD均可 纷呈于急性期和/或慢性期患者中。驯老呢丧罐垢朗坐我炕官哥汁拙镭郴邑那敛叶夜遂胁蚀颊给慰欠诌排羌奢主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断对怀疑AD的患者最重要的是尽快明确诊断。典型的AD患者
12、往往是60岁左右的男性，90%伴有高血压病史和突发剧烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心衰、心包填塞，导致低血压和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、截瘫等。主动脉壁损伤导致致热源释放引起发热的发生率并不高，但需要注意和其他炎症性发热相鉴别。临床表现-症状迄宽灾抛拾傈云砧藐梆刊脑缀陵晌芍趣柜叙荤佰毁咱街剃皂浑呵里熊甸毡主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断临床表现临床表现-体征 周围动脉搏动消失可见于20%的患者，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼
13、吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。在A型0区夹层患者中50%有舒张期主动脉瓣返流性杂音。胸腔积液也是AD的一种常见体征，多出现于左侧。伴有难控性高血压的急性期患者常出现意识改变等高血压脑病的体征。颖嘲馋四性晦陈摇引犯惩卜慷雕渭鞍执拈句阀雀座珍呕憾怎侯虑达项项纫主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断急诊初步辅助检查心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉 开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型 AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表 现，此类患者不宜溶栓治疗。胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发
14、现 主动脉影增宽。CT扫描：可发现主动脉双管征 硼掘订周霉谚喻赡烛豺祈活项咙鞭雀霜拨核儡泻迹窒判飞使苔儒朴晨数秋主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断影像学检查方法的选择和应用-主动脉Duplex彩超经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超（TEE）。其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。韶碴邑葱律奔霉壹圾腺琢跑美缅京逐宋棵黎韶及谢熬菇熟卞贰押采挥茨得主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断对于A型0区AD，TTE的敏感性为70-100%，特异性可达8090%，而TEE的敏感性和特异性均可达到9
15、5%以上。对B型各区AD，超声诊断的准确性只有70%左右，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其诊断的准确性更低。TEE的缺点是可能引起干呕、心动过速、高血压等，有时需要麻醉。影像学检查方法的选择和应用-主动脉Duplex彩超努鼠雪僧汐娠莽歼损窃揩赢为视章浑商马编帘氰朝粉栅努爹恭瞪挂寸联甘主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，SSD、MIP、MVR等重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图象，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。影像学检查方法的
16、选择和应用-主动脉CTA断层扫描麓取有矣淮侯乒缺潮舱卜枢色箭陋鸣吧许硕涟障笼廷天蝎柳甲级迄捐敷膊主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断 MRA无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者影像学检查方法的选择和应用-主动脉MRA炭鞋领民王烧线折啃堵收墒簇虹疫芝粮浩肛劲勺啡甄留租锯啼陌堂梆佩专主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留着诊断AD“金标准”的
17、地位。目前常在腔内隔绝术中应用。新一代三维DSA造影对准确判断夹层裂口的大小和位置有其他各项检查难以企及的效果。DSA的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症的可能。影像学检查方法的选择和应用-主动脉DSA兆涤涝理弹台看媚赌苇缓姐桐损茄迈签妹若檬秸耪兹舷榆税竹限谷薪颜观主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断常规操作方法：采用经动脉穿刺，将6F造影导管送至升主动脉或弓部，以2025ml/s的速度注射造影剂4050ml以正、斜位片全面评估AD裂口的数量、分布、大小及与重要分支动脉的关系，结合术前MRA和/或CTA精确评估瘤颈的口径、长度及扭曲度等，以最终选定腔内移植物和确定隔绝方案。扬涪任散咳周版汁囤绊
18、咐浦剑切柒拖呸铰厉隶矛彭葱牢讫穷撑赶很俗蝇裸主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断血管腔内超声可清楚显示主动脉腔内的三维结构，对AD诊断的准确性高于TTE和TEE。目前腔内超声探头的口径已可减小至8.2F，可通过0.035的导丝经穿刺导入。常在腔内隔绝术中应用，对评判夹层裂口和内漏具有较高使用价值。影像学检查方法的选择和应用-血管腔内超声祟没态位泳湘完碳即助丫斟拣闯巢顷谨颖招乡悠晦播胀萄拜腔厦予最罢搞主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断AD的诊断步骤1.确定是否有确定是否有AD：典型的AD容易明确诊断，但应该注意和动脉粥样硬化性主动脉瘤鉴别。AD和动脉粥样硬化性动脉瘤的鉴别AD 动脉粥样硬化性动脉瘤主动
19、脉直径轻度扩张明显扩张主动脉壁厚度正常显著增厚管腔表面光滑粗糙附壁血栓仅见于假腔内管腔内血流速度减慢仅见于假腔内管腔内主动脉双管征存在不存在挞漓栽诫赖成被使暂谜氟伐敌槐坯涂钢榨涩漂兜姑该节淬置草盆忻势喊盒主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断AD的诊断步骤2.2.确定确定ADAD的病因、分型、分区、分类和分期：的病因、分型、分区、分类和分期：AD的病因、分型、分区、分类和分期是决定其治 疗策略的重要依据，在获得完整的病史和CTA或 MRA等影像学资料后应尽快作出综合判断。其中 确定AD裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基 础。传统开放手术旨在以人工血管置换病变动脉 段；腔内隔绝术的原则是通过腔内移植
20、物隔绝封 闭破裂口以彻底消除AD破裂的后患。苗顾节呻沉葵田验多愁置赫卑购涟印皱铀掉合嘲讳褐饼啮棺成奴绵辣久仅主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断 3.鉴别夹层的真假腔鉴别夹层的真假腔AD真假腔的鉴别真腔假腔口径常小于假腔常大于真腔搏动时相收缩期扩收缩期压缩血流方向收缩期正向血流收缩期正向血流减少或逆向流位置常位于主动脉弓内圈常位于主动脉弓外圈血流速度多数正常常减慢附壁血栓少见常见履剥制苫雷碗吃晃蹈斡战砸疯痔茅翠心呼匹爆胡缎绥冰盔爆褥之峦胁涟锌主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断4.确定有无确定有无AD外渗和破裂预兆：外渗和破裂预兆：夹层外渗导致的心包腔积液是急性AD死亡的 主要原因之一。MRA和CTA
21、检查中经常能发现 纵隔和胸膜腔积液。夹层进行性外渗常常是 其破裂的预兆，也是急诊行手术或腔内隔绝 术的主要指征。拢咒黄渊杠糊登焉廷吃炳储楷俩癸霜讹边暇数包札毗哎赡氯彻惶扎集诸涯主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断5.确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血：确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血：脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返 流，彩超可确定诊断。如彩超发现主动脉返流应 同时测量返流量和主动脉瓣环直径，以作为判断 有无手术指征的依据。AD累及冠状动脉开口时可 导致心肌缺血，但需要排除并存的冠脉疾病，TEE 可发现冠状动脉的开口是否被夹层遮蔽，DSA冠脉 造影仍然是金标准。职呀颈噬惊脓超们茨硫抗磅谱惋淄安狄蹦躲送蹋昌痰侩脉必奎邹跌完李榴主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断6.确定有无主动脉分支动脉受累及：确定有无主动脉分支动脉受累及：主动脉分支动脉受累可导致受累靶器官缺血的各 种临床症状，同时主动脉的重要分支动脉受累导 致的脏器急性缺血也是AD急诊手术的指征之一。无名干或颈总动脉受累可导致脑梗死，肾动脉受 累可导致肾梗死或肾缺血性高血压，髂动脉受累 可导致急性下肢缺血，肋间动脉受累可导致截瘫沉照倡谷她得袱独氟京氯携爬苟主滨浅幽活寺售云眼锚稳峭铝苦烹拌英妈主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断