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1、中国高血糖危象中国高血糖危象诊诊断与治断与治疗疗指南指南CHINA GUIDELINE FOR HYPERGLYCEMIC CRISIS主要内容主要内容指南撰写背景指南撰写背景指南指南细则简细则简介介血血酮监测酮监测在高血糖危象治在高血糖危象治疗疗中的中的应应用用高高血血糖糖危危象象诊诊断断与与治治疗疗指指南南高血糖危象是糖尿病重要的急性并高血糖危象是糖尿病重要的急性并发发症症 糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS 随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院 高血糖危象可以是儿童、老年糖
2、尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率国外已有相国外已有相应应指南指南/共共识识指指导导治治疗疗 美国DKA指南（1996）法国血酮检测共识（2005）美国成人高血糖危象共识（2006）英国儿童DKA（2009）美国成人高血糖危象共识（2009）英国成人DKA（2010）中国缺乏完善的高血糖危象相关指南中国缺乏完善的高血糖危象相关指南 中国 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）中国高血糖危象中国高血糖危象诊诊断与治断与治疗疗指南指南 反映循反映循证证医学医学进进展展 规规范我国（尤其是基范我国（尤其是基层层）高血糖危象的）高血糖危象的诊诊治流程治流程 降低高血糖危象的降低高血糖危象的误
3、诊误诊率和死亡率率和死亡率主要内容主要内容指南撰写背景指南撰写背景指南指南细则简细则简介介血血酮监测酮监测在高血糖危象治在高血糖危象治疗疗中的中的应应用用高高血血糖糖危危象象诊诊断断与与治治疗疗指指南南高血糖危象的流行病学高血糖危象的流行病学1.2.3.4.5.Dave J,et al.Pract Diabetes Int,2004,21:149153.Wang ZH,et al.Diabet Med,2008,25:867870.Centers for Disease Control and Prevention.National Hospital DischargeSurvey(NHDS)
4、.www.cdc.gov/nchs/about/major/hdasd/nhds.htmaccessed 1.20.2009.Fishbein HA,et al.National Institute of Health;1995.p.28391.陈雪峰,等.中国循证医学杂志,2008,7:525-528.流行病学流行病学 英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3 糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4 在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占
5、70.45高血糖危象的高血糖危象的发发病机制病机制诱诱因因举举例例糖尿病糖尿病新发/控制不佳/治疗中断/胰岛素泵故障急性疾病急性疾病感染/心肌梗死/急性胰腺炎/腹部严重疾病/脑血管意外/严重烧伤/肾衰药药物物噻嗪类利尿剂/脱水剂/-受体阻滞剂/苯妥英钠/糖皮质激素/地达诺新/顺铂中毒（Cisplatinum），L-门冬酰胺（L-asparaginase）/生长激素抑制激素/静脉输入营养液（Hyperalimentation）药药物物滥滥用用酒精/可卡因诱诱因因Delaney MF,et al.Endocrinol Metab Clin North Am,2000,29:683-705.脂肪分解
6、脂肪分解胰胰岛岛素素绝对绝对缺乏缺乏胰胰岛岛素相素相对对缺乏缺乏生生酮酮作用作用碱碱储备储备酮酮症酸中毒症酸中毒甘油三甘油三酯酯高脂血症高脂血症反向反向调节调节激素激素蛋白合成蛋白合成 蛋白分解蛋白分解糖异生底物糖异生底物葡萄糖利用葡萄糖利用肝糖分解肝糖分解高血糖高血糖糖尿（高渗性利尿）糖尿（高渗性利尿）水和水和电电解解质丢质丢失失脱水脱水肾肾功能受功能受损损无无酮酮体生成体生成或非常少或非常少高渗状高渗状态态HHSKitabchi AE,et al.Diabetes Care,2009,32:133543.DKA病理生理病理生理DKA及及HHS：应应激、感染和激、感染和/或胰或胰岛岛素不足的
7、素不足的发发病机制病机制+加速通路+FFA到达肝到达肝脏脏+DKAHHS轻轻度度中度中度重度重度血糖（血糖（mmol/L）13.913.913.933.3mmol/L动动脉血脉血pH7.25-7.307.007.247.30血清血清HCO3-（mmol/L）15-18101518尿尿酮酮*阳性阳性阳性微量血血酮酮*阳性阳性阳性微量血血浆浆有效渗透有效渗透压压可变的可变的可变的320mmol/L阴离子阴离子间间隙隙10121212精神状精神状态态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷DKA及及HHS的的诊诊断断标标准准*硝普盐反应方法血浆有效渗透压的计算公式：2（Na+K+）（mmol/L）+血糖（
8、mmol/L）阴离子间隙的计算公式：Na+-Cl-+HCO3-（mmol/L）高血糖危象的治高血糖危象的治疗疗高血糖危象的治高血糖危象的治疗疗补补液液胰胰岛岛素素补钾补钾补补碱碱磷酸磷酸盐盐DKA及及HHS的的补补液治液治疗疗确定确定补补液程度液程度轻轻度度脱水脱水评评估血估血Na+浓浓度度血血Na+正常正常心源性心源性休克休克血流血流动动力学力学监测监测血血Na+降低降低0.45%NaCI250-500ml/h，同，同时输时输入入0.9%NaCl，取决于脱水程度，取决于脱水程度0.9%NaCI250-500ml/h，取决于脱水程度取决于脱水程度严严重重血容量降低血容量降低0.9%NaCI 1
9、L/h血血Na+升高升高DKA及及HHS的胰的胰岛岛素治素治疗疗胰胰岛岛素素静脉静脉输输注注（重症DKA患者）0.1U/kg胰胰岛岛素静推素静推0.1U/kg/h胰胰岛岛素持素持续续静脉静脉输输注注静脉静脉输输注注（DKA和HHS）0.1U/kg/h胰胰岛岛素素持持续续静脉静脉输输注注若血糖第若血糖第1h未下降未下降10%，则给则给予予0.14U/kg胰胰岛岛素静推后素静推后继续继续先前的速度先前的速度输输注注若血若血酮酮以以0.5mmol/h速度降低，速度降低，血糖达到血糖达到11.1mmol/L时时，静脉常，静脉常规规胰胰岛岛素减至素减至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在使血糖保
10、持在8.3-11.1mmol/L，直至直至DKA缓缓解解DKA血糖达到血糖达到16.7mmol/L时时，静，静脉常脉常规规胰胰岛岛素减至素减至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者，直至患者清醒清醒HHS若血若血酮酮降低速度降低速度40ml/h）K+5.2mmol/L无需无需补钾补钾，每，每2h监测监测一次一次K+浓浓度度K+=3.3-5.2mmol/L在每升液体中加入在每升液体中加入1.5-3.0gKCl保持血保持血钾浓钾浓度在正常水平度在正常水平DKA及及HHS的的补补碱治碱治疗疗碳酸碳酸氢盐氢盐pH6.9无需无需补补碳酸碳酸氢盐氢盐
11、pH7.0；每每2小小时监测时监测血血K+与与对对照照组组相比，相比，pH6.9-7.1的患者的患者给给予碳酸予碳酸氢盐氢盐治治疗疗未能未能显显著改善著改善DKAMorris LR,et al.Bicarbonate therapy in severe diabetic ketoacidosis.Ann Intern Med,1986,105:836840.碳酸氢盐治疗无碳酸氢盐治疗DKA及及HHS的磷酸的磷酸盐盐治治疗疗大多数大多数DKA患者无磷酸患者无磷酸盐盐治治疗疗的指征。的指征。为为避免与低磷有关的心肌、骨避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，骼肌麻痹及呼吸抑制，对对心衰、心衰、
12、贫贫血、呼吸抑制以及血血、呼吸抑制以及血浆浆磷酸磷酸盐浓盐浓度度40ml/h）的前提下，）的前提下，应应开始开始补钾补钾。以下以下预预防措施可能会防措施可能会降低高危患者降低高危患者发发生生脑脑水水肿肿的危的危险险：对对于易于易发脑发脑水水肿肿的高渗患者要逐的高渗患者要逐渐补渐补充所充所丢丢失的失的盐盐及水分及水分(渗透渗透压压的下降速的下降速度不得大于度不得大于3mmol/L/h)，当，当DKA患者血糖下降到患者血糖下降到11.1mmol/L及及HHS患者患者血糖达到血糖达到16.7mmol/L时时，要增加葡萄糖要增加葡萄糖输输注。在注。在HHS，血糖水平，血糖水平应应保持在保持在13.9-
13、16.7mmol/L水平，直至高渗状水平，直至高渗状态态、神、神经经症状得到改善、患者症状得到改善、患者临临床状床状态态稳稳定定为为止。止。低分子量肝素低分子量肝素可可预预防血栓形成，血栓形成高危患者可防血栓形成，血栓形成高危患者可预预防性使用防性使用。对血容量减少的反应较差及时检查血糖及血酮纠正脱水及早控制感染特殊人群的特殊人群的诊诊断与治断与治疗疗儿童与青少年高血糖危象的儿童与青少年高血糖危象的诊诊断与治断与治疗疗 DKA及HHS特征性表现可不典型 对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无DKA 预防脑水肿老年高血糖危象患者的老年高
14、血糖危象患者的诊诊断及治断及治疗疗DKA及及HHS缓缓解后治解后治疗疗当当DKA及及HHS缓缓解解时时即可即可过过渡至常渡至常规规胰胰岛岛素皮下注射。素皮下注射。为为避免高避免高血糖及血糖及酮酮症酸中毒的复症酸中毒的复发发，在开始皮下注射后仍需在开始皮下注射后仍需维维持静脉持静脉输输注胰注胰岛岛素素1-2小小时时。若患者未若患者未进进食，食，继续继续静脉静脉输输注胰注胰岛岛素及素及补补液治液治疗疗。既往已。既往已诊诊断糖尿病的患者，以断糖尿病的患者，以发发生生DKA前的胰前的胰岛岛素素剂剂量量继续继续治治疗疗。对对于胰于胰岛岛素初素初治患者，首先治患者，首先给给予胰予胰岛岛素素0.5-0.8U
15、/kg/天，通常天，通常为为人胰人胰岛岛素（素（NPH和和/或常或常规规胰胰岛岛素）素）2-3次次/天。目前，推荐天。目前，推荐T1DM患者采用基患者采用基础础胰胰岛岛素追加素追加餐餐时时胰胰岛岛素。素。高血糖危象的高血糖危象的预预防防及及时时去看医生，不要延去看医生，不要延误误；强强调调胰胰岛岛素素应应用的重要性用的重要性，未与医，未与医务务人人员员沟通前沟通前绝绝不要停止胰不要停止胰岛岛素素治治疗疗；评评估血糖控制目估血糖控制目标标，合理使用短效或速效胰，合理使用短效或速效胰岛岛素；素；应应用用药药物治物治疗发热疗发热或感染；或感染；有有恶恶心呕吐者，在可以心呕吐者，在可以进进食食时应时应
16、用易消化的包含碳水化合物和用易消化的包含碳水化合物和盐盐的的食物；食物；家庭成家庭成员员的日常的日常护护理教育及理教育及记录记录，包括，包括评评估及估及记录记录体温、血糖、尿体温、血糖、尿酮酮、血、血酮酮、胰、胰岛岛素用量，口服素用量，口服药药及体重。及早及体重。及早预预防老年人的脱水，防老年人的脱水，详查详查早期的或不能及早期的或不能及时识别时识别的的HHS。主要内容主要内容指南撰写背景指南撰写背景指南指南细则简细则简介介血血酮监测酮监测在高血糖危象治在高血糖危象治疗疗中的中的应应用用高高血血糖糖危危象象诊诊断断与与治治疗疗指指南南血血酮监测酮监测在高血糖危象治在高血糖危象治疗疗中的中的应应
17、用用 羟羟丁酸丁酸(hydroxyburate)尿尿酮试纸酮试纸无法无法检测检测出來出來 即即时检测时检测有无有无DKA的的发发生以及治生以及治疗疗的情況的情況 占占酮酮体体总总量的量的80-90%乙乙酰酰乙酸乙酸(Acetoacetate)尿尿酮试纸酮试纸可可检测检测出來出來 对对有无有无DKA的的发发生以生以及治及治疗疗的情況反的情況反应缓应缓慢慢占占酮酮体体总总量的量的10-丙丙酮酮(Acetone)有些尿有些尿酮试纸酮试纸可可检检测测出來出來仅仅占占酮酮体体总总量的量的2%血液中血液中酮酮体的种体的种类类三种三种类类型型20%羟羟丁酸是丁酸是组组成成 DKA的主要物的主要物质质，在，在
18、 DKA 发发生生时时比乙比乙酰酰乙酸高出乙酸高出 4-10 倍倍美國糖尿病协会。Tests of glycemia in diabetes.Diabetes Care.2004年1月；27(suppl 1):S91-S93。1 美國糖尿病协会。Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。1 Skyler JS，ed.Medical血血酮值酮值是是诊诊断的关断的关键键指指标标 血血酮值酮值是是诊诊断断DKA的关的关键键指指标标。尿尿酮酮体体检测简检测简便且灵敏度高，
19、是目前便且灵敏度高，是目前国内国内诊诊断断DKA的常用指的常用指标标。但其主要的局限：留取。但其主要的局限：留取样样本有本有时时有困有困难难，导导致致诊诊断断时间时间的延的延误误、特异性、特异性较较差，假阳性率高，差，假阳性率高，导导致后致后续许续许多不必多不必要的要的检查检查 若条件允若条件允许许，诊诊断断DKA时应时应采用血采用血酮检测酮检测。若无血。若无血酮检测酮检测方法可用方法可用时时，尿尿酮酮作作为备为备用方法。此外，用方法。此外，对临对临床需急床需急诊处诊处理的理的DKA患者推荐血患者推荐血酮酮床床旁旁监测监测（如便携式血（如便携式血酮仪酮仪）作）作为为治治疗监测疗监测的手段的手段
20、血血酮值酮值是是评评估及治估及治疗疗DKA有效性的有效性的标标准准治治疗疗期期间间必必须须床旁床旁监测监测患者血糖及血患者血糖及血酮酮（无法（无法监测监测血血酮时则监测酮时则监测尿尿酮酮）若血若血酮酮3mmol/L，血糖，血糖27mmol/L且下降速度小于且下降速度小于3mmol/L/h，则则须须每小每小时监测时监测血血酮酮及血糖及血糖每小每小时监测时监测血血酮酮，使血，使血酮浓酮浓度以度以0.5mmol/L/h的速度降低，持的速度降低，持续续到酸中毒到酸中毒缓缓解后解后2天。若血天。若血酮酮下降速度下降速度0.5mmol/L/h，应应增增加胰加胰岛岛素的素的剂剂量（量（1U/h）直至血）直至
21、血酮酮降至正常降至正常血血酮值酮值决定决定DKA的的缓缓解解血血酮酮下降决定了下降决定了DKA的的缓缓解。因此，解。因此，监测监测血血酮值酮值可可评评估治估治疗疗的有的有效性，若无法效性，若无法监测监测血血酮时则酮时则采用尿采用尿酮监测酮监测。当血当血酮值酮值7.3，同，同时时患者可以患者可以进进食，食，则则可可转为转为皮下胰皮下胰岛岛素治素治疗疗。院外院外监测监测血血酮酮可可预预防防DKA院外院外测测定血糖、血定血糖、血酮酮可早期可早期识别识别酸中毒的酸中毒的发发生，生，有助于家庭指有助于家庭指导导胰胰岛岛素治素治疗疗，预预防防DKA尤其是尤其是对对于有自于有自发发DKA的儿童的儿童1型糖尿
22、病，在家中型糖尿病，在家中经经常常测测定血定血酮酮，是避免是避免发发生和早期生和早期发现酮发现酮症酸中毒的有效措施症酸中毒的有效措施(无法无法检测检测 羟羟丁酸丁酸)反反应应2-4 小小时时前前血液中的血液中的酮酮体水平体水平检测检测血血酮酮与尿与尿酮时酮时效性的差异效性的差异即即时时血血酮检测酮检测尿尿酮测试酮测试测测血中血中 羟羟丁酸丁酸测测尿中乙尿中乙酰酰乙酸乙酸间间接反接反应应血液中的血液中的酮酮体体直接直接检测检测血液中的血液中的酮酮体体即即时时反反应应血液中血液中酮酮体的水平体的水平MAPMAP当患者当患者尿尿酮酮+时时，与血与血酮酮在在0.1-1.3,1.4-2.9,3-5.2,
23、和和 5.3-6mmol/l波波动动时时的分布概率相同的分布概率相同结论结论：末梢血末梢血酮监测对诊酮监测对诊断断DKA更准确更准确Diabetes Metab.2007 Apr;33(2):135-9.MAP对对于于诊诊断断酮酮症酸中毒症酸中毒:末梢血末梢血酮酮(80.4，82.5%)相相对对于尿于尿酮值酮值(63 and 71.8%)具有具有较较高的敏感性和阴性高的敏感性和阴性预测预测Guerci,B.,M.Benichou,et al.(2003).Diabetes Care 26(4):1137-41床床边边血血-OHB的的监测监测可反映血可反映血酮酮的的细细微微变变化，化，并指并指导导胰胰岛岛素治素治疗疗方案方案MAPPediatric Diabetes 2007:8:150156希望指南的希望指南的发发布：布：指指导临导临床医生及床医生及时诊时诊断与断与处处理高血糖危象理高血糖危象 指指导临导临床医生和患者有效床医生和患者有效进进行血行血酮监测酮监测，减少高血糖危，减少高血糖危象患者的住院及死亡率象患者的住院及死亡率 保障糖尿病患者的生命安全，保障糖尿病患者的生命安全，更好的服更好的服务务患者患者