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1、乳腺癌的规范诊疗及进展汉南区人民医院 外一科王文斌一、乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一。占全身各种肿瘤的7%10%。二、病因 病因尚不清楚，但雌酮、雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系。另外还注意到月经早、绝经晚、不孕和初次足月产的年龄与发病有关，营养过剩、肥胖、脂肪饮食也可增加发病的机会。有家族史的患者危险度更高。三、临床表现a.乳腺肿块：80%的患者以乳腺肿块首诊、且多为无痛性肿块。b.乳头溢液：单侧单孔的血性溢液应进一步检查若伴有乳腺肿块更应该重视。c.皮肤改变：侵犯Coopers韧带出现酒窝征，阻塞淋巴管则出现橘皮样变，晚期出现皮肤卫星结节。d.乳头乳晕异常：可引起乳头回缩或抬高。乳头湿
2、疹样改变及Pagets病，表现为皮肤搔痒、糜烂、破溃、脱屑等。应用解剖乳管系统和筋膜酒窝征三、临床表现e.e.腋窝淋巴结肿大：初期可扪及肿大的淋巴结，后期出现淋腋窝淋巴结肿大：初期可扪及肿大的淋巴结，后期出现淋巴结融合不易推动，晚期在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的巴结融合不易推动，晚期在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。淋巴结。乳腺癌淋巴转移的四个途径：乳腺癌淋巴转移的四个途径：1.1.乳房大部分淋巴液经胸大肌乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分淋巴液可流向胸大、小肌之间淋巴结，直接达锁骨下淋分淋巴液可流向胸
3、大、小肌之间淋巴结，直接达锁骨下淋巴结，最后流向锁骨上淋巴结。巴结，最后流向锁骨上淋巴结。2.2.部分淋巴液通过乳房内部分淋巴液通过乳房内侧肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。侧肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。3.3.两侧乳房间皮下有交两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧淋巴液可流向另一侧。通淋巴管，一侧淋巴液可流向另一侧。4.4.乳房深部淋巴液乳房深部淋巴液可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝脏。可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝脏。腋窝淋巴结分组：腋窝淋巴结分组：组即腋下（胸小肌）组，组即腋下（胸小肌）组，组为腋中组组为腋中组（胸小肌后侧），（胸小肌后侧），组为腋上组（锁骨下）。组为腋上组（锁骨下）。淋巴回流四、乳
4、腺触诊遵循对乳房外上、外下、内上、内下各象限全面检查，先检查健侧，后检查患侧。五、临床检查a.乳腺X线检查：西方高发乳腺癌的年龄在55岁以后，而我国高发年龄在45岁左右，这提示我国的发病年龄提前。X线钼靶检查作为普查的检测手段可能不是最好的。优点是对钙化点的分辨率较高，但对35岁以下无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女不建议进行乳腺X线检查，因为X线尽量较大。b.乳腺超声检查。五、临床检查C.MRIC.MRI检查：不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。检查：不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用与乳腺癌的分期评估，有助于评估新辅助治可用与乳腺癌的分期评估，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围。治疗
5、缓解状况，以及是否可以疗前后肿瘤范围。治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。是目前发现早期肿瘤较好的方法，进行保乳治疗。是目前发现早期肿瘤较好的方法，敏感性敏感性94%100%94%100%、特异性、特异性53%97%53%97%。缺点是。缺点是特异性差敏感性太高可能造成过度诊疗。特异性差敏感性太高可能造成过度诊疗。d.d.乳腺穿刺活检：微创活检技术包括常规空心针活乳腺穿刺活检：微创活检技术包括常规空心针活检，和更先进的真空辅助活检。首先超声引导微检，和更先进的真空辅助活检。首先超声引导微创活检。创活检。六、现代乳腺癌的治疗新概念a.乳腺癌室一种以局部表现为主的全身系统性疾病。b.受体内多种
6、因素的影响c.其治疗应包括全身和局部两部分d.局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果。七、乳腺癌TNM分期a.原发肿瘤（T）原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小由体检得到的可用T1 1、T2 2或T3 3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1 1的亚分类。肿瘤大小精确到0.1厘米。七、乳腺癌TNM分期TX X原发肿瘤不能确定T0 0没有原发肿瘤证据Tis is原位癌Tis is导管原位癌Tis is小叶原位癌Tis is不伴有肿块的乳头Pagets病（伴有肿块的Pagets病按肿瘤的大小分类）七、乳腺癌TNM分期T T1
7、1肿瘤最大直径肿瘤最大直径 2cm2cmT T1mic1mic微小浸润癌，最大直径微小浸润癌，最大直径 0.1cm0.1cmT T1a1a肿瘤最大直径大于肿瘤最大直径大于0.1cm0.1cm，但小于等于，但小于等于0.5cm0.5cmT T1b1b肿瘤最大直径大于肿瘤最大直径大于0.5cm0.5cm，但小于等于，但小于等于1cm1cmT T1c1c肿瘤最大直径大于肿瘤最大直径大于1cm1cm，但小于等于，但小于等于2cm2cmT T2 2肿瘤最大直径大于肿瘤最大直径大于2cm2cm，但小于等于，但小于等于5cm5cmT T3 3肿瘤最大直径大于肿瘤最大直径大于5cm 5cm T T4 4无论肿
8、瘤大小，直接浸及胸壁或皮肤无论肿瘤大小，直接浸及胸壁或皮肤T T4a4a肿瘤浸及胸壁、肋骨、肋间肌、前锯肌，不包括胸肌肿瘤浸及胸壁、肋骨、肋间肌、前锯肌，不包括胸肌T T4b4b乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节侧乳腺的皮肤卫星结节T T4c4c同时包括同时包括T T4a4a 和和T T4b4b T T4d4d炎性乳腺癌炎性乳腺癌七、乳腺癌TNM分期b.b.区域淋巴结（区域淋巴结（N N）N NX X区域淋巴结不能确定（例如曾经切开）区域淋巴结不能确定（例如曾经切开）N N0 0区域淋巴结无转移区域淋巴结无转移N
9、 N1 1同侧腋窝淋巴结转移，可活动同侧腋窝淋巴结转移，可活动N N2 2同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现没侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现没有同侧内乳淋巴结转移有同侧内乳淋巴结转移N N2a2a同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合N N2b2b仅临床上发现同侧内乳淋巴结转移，而无同侧腋仅临床上发现同侧内乳淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据窝淋巴结转移的临床证据N N3a3a同侧锁骨下淋巴结转移同侧锁骨下淋巴结转移N N3b3b同侧内乳淋巴结及同侧腋窝淋
10、巴结转移同侧内乳淋巴结及同侧腋窝淋巴结转移N N3c3c同侧锁骨上淋巴结转移同侧锁骨上淋巴结转移七、乳腺癌TNM分期c.远处转移（M）MX X远处转移无法评估M0 0无远处转移M1 1有远处转移七、乳腺癌TNM分期d.临床分期标准表八、乳腺癌组织学分类a.a.非浸润性癌：非浸润性癌：1.1.导管原位癌、导管原位癌、2.2.小叶原位癌、小叶原位癌、3.3.乳头派杰病乳头派杰病b.b.原位癌早期浸润：原位癌早期浸润：1.1.导管原位癌早期浸润、导管原位癌早期浸润、2.2.小叶原位癌小叶原位癌早期浸润、早期浸润、3.3.微浸润性癌微浸润性癌C.C.浸润性癌浸润性癌:1.:1.浸润性导管癌（非特殊型、
11、混合型、多型性癌、浸润性导管癌（非特殊型、混合型、多型性癌、伴有破骨巨细胞的癌、伴有绒癌特征的癌、伴有黑色素特伴有破骨巨细胞的癌、伴有绒癌特征的癌、伴有黑色素特征的癌）征的癌）2.2.浸润性小叶癌、浸润性小叶癌、3.3.小管癌、小管癌、4.4.浸润性筛状癌、浸润性筛状癌、5.5.髓样癌、髓样癌、6.6.分泌黏液的癌、分泌黏液的癌、7.7.原发性神经内分泌肿瘤、原发性神经内分泌肿瘤、8.8.浸润性乳头状癌、浸润性乳头状癌、9.9.浸润性微乳头状癌、浸润性微乳头状癌、10.10.大汗腺癌、大汗腺癌、11.11.化生性癌、化生性癌、12.12.富脂质癌、富脂质癌、13.13.分泌性癌、分泌性癌、14
12、.14.嗜酸性细嗜酸性细胞癌、胞癌、15.15.腺样囊性癌、腺样囊性癌、16.16.腺泡细胞癌、腺泡细胞癌、17.17.富糖原透明细富糖原透明细胞癌、胞癌、18.18.皮脂腺癌、皮脂腺癌、19.19.炎性癌炎性癌九、手术治疗a.改良根治术：九、手术治疗b.b.保乳手术：保乳手术：1.1.适宜人群适宜人群 临床临床期、期、期的早期乳腺癌，尤期的早期乳腺癌，尤其是适合肿瘤直径不超过其是适合肿瘤直径不超过3cm3cm且乳房有适当体积，且乳房有适当体积，术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。小于小于3535岁的患者有复发的风险，应向患者充分交岁的患者有复发
13、的风险，应向患者充分交代。代。期患者（炎性乳腺癌除外）经术前化疗期患者（炎性乳腺癌除外）经术前化疗降期后也可慎重考虑。降期后也可慎重考虑。2.2.手术方式手术方式 乳腺肿块切除乳腺肿块切除+腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫保乳手术九、手术治疗3.3.综合治疗的时间安排综合治疗的时间安排 先手术后化疗，先手术后化疗，2424周内开周内开始放疗，同期或放疗后开展内分泌治疗。曲妥珠始放疗，同期或放疗后开展内分泌治疗。曲妥珠单抗在开始放疗前心功能正常时即可使用。单抗在开始放疗前心功能正常时即可使用。4.4.保乳治疗的临床体检保乳治疗的临床体检 术后术后1212年内每年内每3434个月个月一次，一次，353
14、5年内至少每半年一次，年内至少每半年一次，5 5年以上至年以上至少每年一次，少每年一次，检查内容包括双侧乳房检查内容包括双侧乳房X X线检查及线检查及超声检查，超声检查，全乳切除时保乳术后局部复发的标全乳切除时保乳术后局部复发的标准补救方式。准补救方式。十、化疗1.1.乳腺癌改良根治术后适应症：乳腺癌改良根治术后适应症：a.a.腋窝淋巴结阴性，腋窝淋巴结阴性，b.b.对腋窝淋巴结较少（对腋窝淋巴结较少（1313个）的绝经后患者如果个）的绝经后患者如果受体阴性，受体阴性，Her-2Her-2阴性，肿瘤较小，肿瘤分级阴性，肿瘤较小，肿瘤分级级级时也可单用内分泌治疗，不用化疗。时也可单用内分泌治疗，
15、不用化疗。C.C.对腋窝淋对腋窝淋巴结阳性患者适应且有高风险因素的患者（患者巴结阳性患者适应且有高风险因素的患者（患者年龄小于年龄小于3535岁，肿瘤直径大于等于岁，肿瘤直径大于等于2cm2cm，分级，分级 级，脉管瘤栓，级，脉管瘤栓，Her-2Her-2阳性，阳性，ER/PRER/PR阴性）阴性）实用化疗，首选蒽环类药物联合化疗。对老年、实用化疗，首选蒽环类药物联合化疗。对老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可用较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可用CMFCMF方案。方案。7070岁以上的患者需个体化考虑。岁以上的患者需个体化考虑。十、化疗乳腺癌术后复发风险评估及相应的化疗方案的选择
16、：低危险：CMF、AC、EC中危险：FAC(6(6周周)、FEC(6(6周周)高危险：AC(4(4周周)T(4(4周周)、FEC(3(3周周)T(3(3周周)十、化疗2.保乳手术后化疗必须进行3.新辅助化疗 为降低肿瘤分期、提高切除率和保乳率，但不能降低TNM分级。首选蒽环类和紫杉类联合方案，即中危和高危组方案一般周期为4-8周，若2周后评估无效时改用手术、放疗或更换化疗方案等。尤其适用于期肿瘤患者有乳腺癌根治术改用改良根治术期或A A（T3 3N1 1M0 0）作保乳手术时用。十一、内分泌治疗绝经前首选绝经前首选TAMTAM（三苯氧胺）可在靶器官内与雌二（三苯氧胺）可在靶器官内与雌二醇竞争醇
17、竞争ERER，从而抑制肿瘤细胞生长。每半年至一年，从而抑制肿瘤细胞生长。每半年至一年行一次妇科检查，了解子宫内膜厚度，同时治疗期行一次妇科检查，了解子宫内膜厚度，同时治疗期间注意避孕，警惕子宫内膜癌的发生。绝经者首选间注意避孕，警惕子宫内膜癌的发生。绝经者首选第三代芳香化酶抑制剂（来曲唑）可一直肾上腺分第三代芳香化酶抑制剂（来曲唑）可一直肾上腺分泌的雄激素转化为雌激素从而降低雌二醇水平。绝泌的雄激素转化为雌激素从而降低雌二醇水平。绝经前有高复发风险的患者可以联合卵巢抑制或切除经前有高复发风险的患者可以联合卵巢抑制或切除。绝经必须在停经一年以上，同时血。绝经必须在停经一年以上，同时血FSHFSH
18、或雌二醇或雌二醇水平处于绝经后状态。水平处于绝经后状态。十二、放疗适应症：a、原发肿瘤大于等于5cm或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。b、腋淋巴结大于等于4个。c、T1T2淋巴结1-3个时，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁、ERPR阴性、淋巴结清扫不完整或转移大于20%、Her-2过度表达）。乳腺癌根治术或改良根治术后局部复发时的放疗：胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后放疗。若手术无法切除时应先行放疗。十三、靶向治疗曲妥珠单克隆抗体治疗（赫赛汀）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同时应用。应用前检查左心室射血分数（大于50%），一年时间6mg/kg（首剂8mg/kg），每三周方案。首次治疗后观察4-8小时。谢谢