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1、侧支循环的现状、问题和展望衡阳市中心医院衡阳市中心医院 胡新平胡新平 主任主任 2016.11.172016.11.17 目 录侧支循环概述侧支循环的影像学评估侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望 中国脑血管病防治指南脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。改善流变学建立新通道抗血小板/抗凝/降纤改善微循环/活血化瘀开启侧支循环溶栓侧支循环是改善脑血流灌注的一条重要途径打开堵塞通道干细胞/祖细胞/单核细胞动员归
2、巢靶组织局部效应增加切应力(正性重塑)侧支循环血管阻塞靶组织刺激侧支循环代偿干细胞诱导侧支循环侧支循环为脑血管疾病的预防及治疗提供了新的方向侧支是指连接邻近树状动脉群的动脉血管结构，存在于大多数组织中，通过改变血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆向血流灌注的作用1.Circulation.2012;125:3211-32192.中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期287侧支循环的代偿作用KulikT，etal.Neuropharmacology.2008;55:281-288.不同于其它器官，中枢系统有着丰富动脉供应，在血流受限时可以保护大脑一个颈内动脉严重狭窄患者可能不表现出临床症状，正是
3、因为侧支循环的存在脑侧支循环的定义及解剖结构中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期287脑侧支循环定义：脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素基底动脉颈内动脉大脑中动脉软脑膜吻合支二级侧支一级侧支三级侧支新生血管Willis环侧支循环的功能中国现代神经疾病杂志.2004,4(2):72-74.神经疾病与精神卫生.2009,9(2):177-179.从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区域，不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流增加梗死区血液
4、循环的灌注，提高微循环的缺血耐受，从而减轻微循环障碍使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果目 录侧支循环概述侧支循环的影像学评估侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望 侧支循环影像学评估的临床意义解释脑缺血症状和体征选择治疗方案颈动脉手术前评估评价药物疗效评估预后中国专家共识对侧支循环评估的推荐侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期287中国神经精神疾病杂志2012年第38卷第3期准确而完整的评估侧
5、支循环可能是决定缺血性卒中个体化治疗的前提条件之一缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识侧支循环影像学评估方法DSACTAMRATCD间接评估措施ASLMR灌注FLAIRCT灌注直接评估措施DSA：数字减影血管造影；TCD：经颅多普勒；CTA：计算机断层扫描血管造影；MRA：磁共振血管造影；ASL 动脉质子自旋标记；FLAIR：液体衰减反转恢复序列DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准DSA被认为是评估侧支循环的金标准，可清晰显示各种侧支循环的解剖结构和代偿供血的范围，准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位，在判断软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势St
6、roke,2008,39(12)：3248-3254BG：基底神经节；C1-3：放射冠；A1-2：大脑前动脉；M1-6：大脑中动脉，P1-2：大脑后动脉DSA显示血管分布区DSA可清晰描述患者血管病变及侧支循环分布情况临床神经病学杂志2008年第21卷第6期419SCA：锁骨下动脉；E-ICA：颈内动脉颅外段；I-ICA：颅内动脉包括颈内动脉颅内段；MCA：大脑中动脉；ACA：大脑前动脉；PCA：大脑后动脉；E-VA：椎动脉颅外段；I-VA：椎动脉颅内段；BA：基底动脉DSA 可以全面地了解脑血管病变的分布、程度及侧支代循环偿情况，为缺血性脑血管病患者临床选择个性化的治疗方案起指导作用CI：脑
7、梗死；VBI：椎-基底动脉供血不足；TIA：短暂性脑缺血发作DSA评估侧支循环的局限性无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状态在检查时需要采用高压注射器和一定剂量的对比剂，可能因压力作用而出现血流逆向充盈，导致产生假阳性造影结果DSA为有创性检查，且价格较为昂贵Stroke.2008;39:3003-3008.Stroke.2000;31:128-132.MRA评估侧支循环MRA 作为一种无创性的检查手段有了快速的发展，其能清楚地显示Willis环的交通动脉中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期MRA评估Willis环敏感性较高AJNRAmJNeuroradiol.1996;17:1
8、495-1499.Willis环分段前交通支后交通支大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉所有分段DSAMRA源图像MRAMIP图像阳性(敏感性)(%)阴性(特异性)(%)阳性(敏感性)(%)阴性(特异性)(%)存在缺少对于直径 1mm的血管分段，其MRA阳性预测值高达99%MRA能够敏感的检测出Willis环的解剖结构MRA评估侧支循环的局限性基于MRA的成像原理，MRA可能不能真实地反映侧支循环的情况，其假阳性率较高，分辨率有限，不能显示血管充盈的动态过程，而这正是判断侧支血流的重要信息中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期CTA评估侧支循环F.Miteff,etal.Brain.2009:
9、132;2231-2238.CTA是一种无创性的检查手段可从不同角度显示两侧总动脉、颈内动脉的颅内及颅外段、椎-基底动脉全程能显示血管和骨性结构的关系CTA评估Willis环的解剖变异时，准确性较高ActaRadiol.2011;52:889-893.动脉段敏感性(%)特异性(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)精确度(%)先天缺如97.992.579.899.393.8发育不全52.698.275.995.193.9发育正常96.610010093.497.7CTA诊断性评估Willis环CTA可高度准确地评估Willis环的解剖变异CTA评估侧支循环的局限性分辨率有限，无法识别穿支动脉病变
10、与DSA相似，需要注射对比剂不能动态显示血流速度和血流量，对脑膜动脉等小血管的显示也不够理想中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期TCD评估侧支循环中国脑血管病杂志2010年6月18日第7卷第6期294-297.TCD是一种无创、经济、简便的检查方法。可以提供血流速度、血流方向等血流动力学信息TCD通过血流速度、血流方向、频谱改变及配合压颈试验，对侧支循环的评估具有较高的敏感性和特异性TCD在应用中受到骨窗穿透不良的限制操作人员的技术水平也会对监测结果有较大的影响压颈试验有可能导致不稳定斑块脱落，导致栓塞等严重并发症中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期2012年一项系统性回顾对近
11、年来软脑膜侧支循环的影像学评估进行总结目前评估软脑膜侧支血流(LMF)的影像学方法和评分系统还很不一致传统血管造影术如DSA目前仍然是最好的测量LMF范围和数量的方法 CTA有良好的观察者间信度，是在大规模病例中评估LMF的可靠方法MRA和TCD较少被用于评估LMF系统回顾分析综合了多个国际数据库，纳入了81项研究进行分析，结果显示：AJNRAmJNeuroradiol.2012;33:57682.缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识：侧支循环评估的建议TCD或TCCD(经颅彩色双功能超声)可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于或无条件进行此项检
12、查情况下，CTA可用于评估软脑膜侧支，MRA可用于评估Willis环目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关系，仍缺乏大规模的对照研究中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期287目 录侧支循环概述侧支循环的影像学评估侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望 潜在的治疗目标侧支循环ShuaibA,etal.LancetNeurol，2011，10:909-921.缺血性卒中发生的原因是急性动脉闭塞导致局部血流灌注不足侧支血管和侧支血流能缓解动脉闭塞对血流灌注的影响大脑和血管成像已经表明，在大脑主要动脉闭塞时，侧支循环可
13、以代偿性维持数小时的脑组织活动促进侧支循环的代偿作用是一个潜在的治疗目标侧支循环可改善颅内AS患者卒中风险该研究对国际著名的WASID实验的287例患者的DSA进行侧支循环评价研究发现：患者的侧支循环开放情况与狭窄血管供血区的卒中密切相关对于狭窄程度达70%-99%的患者，丰富的侧支循环减少患者的卒中风险LiebeskindDS,etal.AnnNeurol.2011;69:963-974.卒中预估发生率(%)随访时间(年)侧支循环无较差较好较好的软脑膜侧支循环延长动脉治疗时间窗Marc等运用基于CTA的软脑膜侧支评分对61例接受血管内治疗的患者进行评估发现具有较好的软脑膜侧支循环的患者接受动
14、脉内治疗的时间窗可适当延长RiboM,etal.Stroke.2011;42(12):3465-9.脑侧支循环情况与卒中的介入治疗效果密切相关BangOY,etal.Stroke.2011;42:693-699.侧支循环越好的患者经介入治疗后血管再通率越高14.1%25.2%41.5%血管再通患者比例(%)脑侧支循环对于脑组织生理功能和组织灌注起着重要的作用RomeroJR,etal.CurrCardiolRev.2009;5:279-288.研究显示：当发生血管狭窄时，侧支循环能够起到对脑组织的保护作用右左当夹紧右侧颈动脉时(箭头所指)：同侧(右)大脑前动脉及中动脉血流速度明显降低相反，对侧
15、(左)大脑前动脉及中动脉血流速度显著升高目 录侧支循环概述侧支循环的影像学评估侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望 侧支循环对患者预后的重要性KhatriP,etal.IntJStroke.2008;3(2):130-7SaverJL,etal.Lancet.2012;380(9849):1241-9.NogueiraRG,etal.Lancet.2012Oct6;380(9849):1231-40.侧支循环提供缺血区大脑的残余灌注，在临床恢复和出血性转换中起到决定性作用第一个48小时内临床缺血症状的改善与侧支循环的存在密不可
16、分2013天坛会:对血管闭塞或血管内狭窄而言，侧支循环越好，预后越好侧支循环程度决定血运重建后梗死面积随着侧支循环的开放级别的升高，脑梗死的数量和容积显著减少梗死面积(ml)血运重建侧支循环较差血运重建侧支循环较好血运重建最少侧支循环较好侧支循环较差侧支循环较好侧支循环较差良性血量减少扩散灌注不匹配DWI(弥散加权成像)HoukinKetal.Stroke1996;27:1342-1346侧支循环较好血管完全再通血管完全再通,1,2.53血管完全再通血管完全再通,2,32.47血管完全再通血管完全再通,3,81.66血管完全再通血管完全再通,45,154.28血管完全再通血管完全再通,12,8
17、.52血管完全再通血管完全再通,35,113.93血管完全再通血管完全再通,15,48.05部分和无血管再通部分和无血管再通,1,68.55部分和无血管再通,2,41.93部分和无血管再通部分和无血管再通,3,122.04部分和无血管再通部分和无血管再通,45,392.9部分和无血管再通部分和无血管再通,12,60.98部分和无血管再通部分和无血管再通,35,223.61部分和无血管再通部分和无血管再通,15,105.84血管完全再通血管完全再通部分和无血管再通部分和无血管再通良好侧支循环患者梗死面积小于无侧支循环者平均梗死面积(cm3)越有利的侧支循环，患者脑梗面积越小，越利于预后侧支循环评
18、分ChristoforidisGA,etal.AJNRAmJNeuroradiol.2005;26:1789-1797.侧支循环对于评估急性缺血性卒中的预后具有指导作用中华医学杂志2011年3月22日第91卷第11期766-768侧侧支代支代偿组偿组,78.72无代无代偿组偿组,23.08Rankin评分2分患者比例P0.01研究显示：脑梗死急性期侧支血流代偿良好患者病情较轻，反之则病情严重，且侧支代偿良好患者3个月的预后较好侧支代偿组无代偿组在急性缺血性脑梗死患者中侧支循环越好其预后较好一项纳入92例颅内动脉近端闭塞的急性脑梗塞患者研究研究发现：CTA显影的脑侧支循环状况与3个月的mRS评分
19、及预后密切相关，侧支代偿能力越好的患者，其远期预后也越好MiteffF,etal.Brain.2009Aug;132(Pt8):2231-8.侧支状态良好(N=51)减少(结合中度和差)(N=41)中度(N=4)差(N=17)急性NIHSS16(14-20)*18(17-20)18(15-19)*20(19-22)不匹配量(cm3)102(86-125)*73(IQR 49-103)70(43-113)77(50-94)基线梗死核心体积(cm3)23(7-62)*57(27-92)47(17-90)65(IQR 32-97)至CT时间(小时)2(1.5-3)2.5(1.8-3.5)3(1.8-
20、3.5)2.5 h IQR 1.8-3.5绝对梗死扩展区(cm3)4(0-21)*42(28-61)32(20-43)59(4677)*mRS 0-2,n(%)24/51(47)*3/41(7)3/24(13)0/17NIHSS：国立卫生院*P0.05，良好组 vs 减少组；*P0.05，中度组 vs 差组；目 录侧支循环概述侧支循环的影像学评估侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望 侧支循环的问题临床医生对侧支循环的认识和关注度仍有待提高侧支循环的影像学评估尚未有统一的标准侧支循环的临床干预仍有待更多的循证证据特征保护血管结构
21、恢复或扩张侧支循环管径迅速促进侧支血管的再生安全，不良反应少维持缺血后脑血管结构的完整促进侧支代偿降低再灌损伤，保护神经元预防梗死后继发水肿、出血。目的理想改善侧支循环药物中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20142014推荐用药推荐用药7.其他改善脑血循环药物：其他改善脑血循环药物：（1）丁基苯酞：）丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药，主要作用机制为改善脑缺血区改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流区脑血流47-49。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验50-52显示：丁基
22、苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。一项双盲双模拟对照试验对一项双盲双模拟对照试验对丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林先后治疗组进行比较，结果格雷和阿司匹林先后治疗组进行比较，结果显示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严显示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反应重不良反应53。推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞（II级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。丁苯酞（恩必普）开放二级侧支-恢复血管管径增加血流速度40ActaPharmaceuticaSinica1999,34(3)
23、172175丁苯酞（恩必普）开放二级侧支-促进血管新生增加三级血管数量NeurochemRes.2012.37:911-919鸡胚绒毛尿囊膜模型丁苯酞给药组促进血管新生效果与VEGF给药组相当斑马鱼实验鸡胚绒毛尿囊膜模型血管新生NeurochemRes.2012.37:911-9191:132:263:351:162:383:34病情达高峰病情达高峰出院复查出院复查1：梗死灶：梗死灶2：梗死周边区域：梗死周边区域3：对侧镜像区：对侧镜像区(XE-CT观察血流灌注)高峰高峰出院出院ml/100g/min123123恩必普显著改善缺血区灌注显著改善患者梗死区CBF丁苯酞显著延长缺血半暗带时间减少缺
24、血中心区面积临床神经病学杂志 2013;26(3):219-21.61例急性大脑脑梗死患者（病程6h），治疗前及治疗后12 h进行CT灌注成像检查,观察并比较两组缺血低灌注区及缺血中心区的面积针对微小血管，改善内皮功能恢复侧支循环管径，增加血流速度迅速促进侧支血管的再生恩必普理想的改善侧支循环药物44血管选择性高血管选择性高安全性好安全性好对血压无影响药物安全，药物间可相互作用少侧支循环的展望随着侧支循环专家共识的发布，可以让更多临床医生了解并关注卒中患者的侧支循环状况，为患者制定更为优化的诊疗方案随着影像学技术日新月异的发展，对脑侧支循环的评估将更为精确，并且随着研究的增多，也将制定出侧支循环评估的国际标准可以预见，随着相关研究的日益深入，侧支循环将成为缺血性卒中的新的有力干预手段目前已有一些促进侧支开放的药物和手术疗法在研究，但均有待更具有说服力临床证据的支持；丁苯酞可促进脑侧支循环改善和建立，从而对缺血性脑卒中起到治疗作用，为指南II级推荐B级证据，治疗急性缺血性脑卒中，疗效肯定。谢谢 谢谢 聆聆 听！敬听！敬 请请 批批 评评 指指 正正