临床流行病学PPT课件 .ppt

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1、临床流行病学临床流行病学(治疗治疗)戴为信戴为信一、什么是治疗一、什么是治疗对疾病给予一定的对疾病给予一定的干预干预措施，措施，来改善疾病引起后果的来改善疾病引起后果的药物、药物、手术、理疗、营养、康复、谈手术、理疗、营养、康复、谈话话。广义角度。广义角度,从人群控制危险从人群控制危险因素因素,减缓疾病发生或减少疾病减缓疾病发生或减少疾病发展。发展。在不同阶段干预疾病的发展过程在不同阶段干预疾病的发展过程 一级一级 二级二级 三级三级 危险因素危险因素 发病发病 并发症并发症后果后果二、治疗的设想二、治疗的设想生物学对发病机制的研究：抗生素、生物学对发病机制的研究：抗生素、激素（如甲低、性腺功

2、能低减的替代激素（如甲低、性腺功能低减的替代治疗）治疗）临床医生的观察：帕金森氏患者给予临床医生的观察：帕金森氏患者给予预防流感药物金刚烷胺，而显出神经预防流感药物金刚烷胺，而显出神经症状改善。症状改善。群体流行病学的研究：如高纤维饮食群体流行病学的研究：如高纤维饮食减少直肠癌的发病率。减少直肠癌的发病率。三、设想的检验三、设想的检验疗效明显疗效明显 青霉素治疗肺炎青霉素治疗肺炎 手术治疗兰尾炎手术治疗兰尾炎 显而易见显而易见 甲状腺片治疗甲低甲状腺片治疗甲低 无需检验无需检验疗效不好确定，需进行临床研究、验疗效不好确定，需进行临床研究、验 证证四、治疗的特点四、治疗的特点以人为研究对象：人有

3、社会属性，受遗传、社以人为研究对象：人有社会属性，受遗传、社会、食物、精神、心理等因素影响，影响因素会、食物、精神、心理等因素影响，影响因素难以控制。难以控制。治疗是人为的干预：临床试验应安全、符合伦治疗是人为的干预：临床试验应安全、符合伦理。理。必须设立对照：排除干预以外的因素，如疾病必须设立对照：排除干预以外的因素，如疾病的自然转归，安慰剂效应，一些隐性的影响因的自然转归，安慰剂效应，一些隐性的影响因素。素。前瞻性研究：设计要严密、合理、可行。前瞻性研究：设计要严密、合理、可行。五、治疗研究的内容五、治疗研究的内容治疗是否有效：动物与人体不同，动物有治疗是否有效：动物与人体不同，动物有效，

4、人体可能无效；人体有效，需排除机效，人体可能无效；人体有效，需排除机遇和混杂因素。遇和混杂因素。几种治疗比较：疗效比较，成本几种治疗比较：疗效比较，成本/效益比较，效益比较，可行性比较。可行性比较。副作用评价：副作用评价：验证病因：治疗有效有利于病因的成立。验证病因：治疗有效有利于病因的成立。六、为什么要设对照六、为什么要设对照疾病的治愈是综合因素的效果疾病的治愈是综合因素的效果疾病的自然转归疾病的自然转归霍桑效应霍桑效应Hawthorne Effect七、对照试验七、对照试验 随机对照随机对照随机对照随机对照序贯试验序贯试验序贯试验序贯试验自身前后对照自身前后对照自身前后对照自身前后对照交叉

5、对照交叉对照交叉对照交叉对照非随机对照试验非随机对照试验非随机对照试验非随机对照试验有效药对照有效药对照有效药对照有效药对照安慰剂对照安慰剂对照安慰剂对照安慰剂对照空白对照空白对照空白对照空白对照剂量反应对照剂量反应对照剂量反应对照剂量反应对照历史性对照历史性对照历史性对照历史性对照1、随机对照、随机对照 随机对照试验是治疗研究首选的金方案，随机对照试验是治疗研究首选的金方案，往往以中小样本量为多见。往往以中小样本量为多见。随机分治疗组和对照组，尽量使两组在影随机分治疗组和对照组，尽量使两组在影响疾病的诸多因素是机会均等的（包括年响疾病的诸多因素是机会均等的（包括年龄、性别、体重、身高、疾病严

6、重程度、龄、性别、体重、身高、疾病严重程度、危险因子等），除了干扰因素外。危险因子等），除了干扰因素外。研究人群研究人群研究人群研究人群 选择选择选择选择 合格对象合格对象合格对象合格对象 随机分组随机分组随机分组随机分组 研究组研究组研究组研究组 对照组对照组对照组对照组 (药物组药物组药物组药物组)()(安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂)有效有效有效有效 无效无效无效无效 有效有效有效有效 无效无效无效无效优点：科学性强，偏差小。优点：科学性强，偏差小。缺点：对照组有安慰剂，存在医缺点：对照组有安慰剂，存在医 学伦理问题。学伦理问题。研究组和对照组之和使对研究组和对照组之和使对 象加倍，量大，费时

7、费钱象加倍，量大，费时费钱2、序贯试验、序贯试验 病人按随机化进入试验组和对照组，每做一病人按随机化进入试验组和对照组，每做一个病人，及时进行分析，一旦得出结果即个病人，及时进行分析，一旦得出结果即可停止试验。可停止试验。优点：病人数减少，节约成本。优点：病人数减少，节约成本。缺点：科学性不强，容易受随机偏差影响缺点：科学性不强，容易受随机偏差影响 仅适合病程短的疾病。仅适合病程短的疾病。3、自身前后对照、自身前后对照 病人不分组，只分试验前和试验后，试验前用安病人不分组，只分试验前和试验后，试验前用安病人不分组，只分试验前和试验后，试验前用安病人不分组，只分试验前和试验后，试验前用安慰剂，试

8、验后用药物，中间需药物洗脱期，安慰慰剂，试验后用药物，中间需药物洗脱期，安慰慰剂，试验后用药物，中间需药物洗脱期，安慰慰剂，试验后用药物，中间需药物洗脱期，安慰剂和药物顺序可以随机。剂和药物顺序可以随机。剂和药物顺序可以随机。剂和药物顺序可以随机。优点：病人数少，适合病例来源困难的疾病，优点：病人数少，适合病例来源困难的疾病，优点：病人数少，适合病例来源困难的疾病，优点：病人数少，适合病例来源困难的疾病，消除个体间差异，病人和医生易接收消除个体间差异，病人和医生易接收消除个体间差异，病人和医生易接收消除个体间差异，病人和医生易接收缺点：要求前后药物互相不影响缺点：要求前后药物互相不影响缺点：要

9、求前后药物互相不影响缺点：要求前后药物互相不影响 要求病情相对稳定，适合慢性疾病要求病情相对稳定，适合慢性疾病要求病情相对稳定，适合慢性疾病要求病情相对稳定，适合慢性疾病 要求药物对疾病的作用短期内有效要求药物对疾病的作用短期内有效要求药物对疾病的作用短期内有效要求药物对疾病的作用短期内有效4、交叉对照、交叉对照 病人随机分组，治疗组病人随机分组，治疗组病人随机分组，治疗组病人随机分组，治疗组，治疗组，治疗组，治疗组，治疗组 平行对照平行对照平行对照平行对照治疗组治疗组治疗组治疗组：A A治疗组治疗组治疗组治疗组：B B可以消除药物之间的影响。可以消除药物之间的影响。可以消除药物之间的影响。可

10、以消除药物之间的影响。交叉对照交叉对照交叉对照交叉对照 两组两组两组两组治疗组治疗组治疗组治疗组 ABAB 治疗组治疗组治疗组治疗组 BABA 多组多组多组多组 治疗组治疗组治疗组治疗组I I ABCDABCD 治疗组治疗组治疗组治疗组 BCDABCDA 治疗组治疗组治疗组治疗组 CDABCDAB 治疗组治疗组治疗组治疗组 DABCDABC平行对照的适用条件平行对照的适用条件 1、一个疗程能有效的疾病、一个疗程能有效的疾病 2、疗程长、疗程长 3、多种药物治疗比较、多种药物治疗比较 4、病例来源不困难、病例来源不困难 交叉对照的适用条件交叉对照的适用条件1、短效、短效2、前后药物互相不影响、前

11、后药物互相不影响3、无顺序影响、无顺序影响4、病情相对稳定、病情相对稳定5、病例来源困难、病例来源困难交叉对照优缺点交叉对照优缺点优点：优点：1、消除个体差异、消除个体差异2、样本量少、样本量少缺点：缺点：1、病人不能退出，退出者需与副、病人不能退出，退出者需与副 作用、无效有关作用、无效有关2、前后药物之间可能有影响、前后药物之间可能有影响3、可能存在系统误差，疾病本身、可能存在系统误差，疾病本身 的转归影响。的转归影响。交叉研究不适于可自愈的疾病，不交叉研究不适于可自愈的疾病，不 适于治疗效果慢的疾病。适于治疗效果慢的疾病。5、非随机的对照试验、非随机的对照试验 分治疗组和对照组，同期观察

12、，非随分治疗组和对照组，同期观察，非随机分配，以一个单位或一个地区分在机分配，以一个单位或一个地区分在一组。一组。优点：依从性好，便以管理和观察。优点：依从性好，便以管理和观察。缺点：容易出现分配偏差，不宜做到缺点：容易出现分配偏差，不宜做到齐同对比。齐同对比。6、有效药对照、有效药对照7、安慰剂对照、安慰剂对照8、空白对照、空白对照9、剂量反应对照、剂量反应对照10、历史性对照、历史性对照 用文献资料或过去资料作对照，与现用文献资料或过去资料作对照，与现在的结果进行比较。在的结果进行比较。优点：经济优点：经济(省钱省时间省钱省时间)，适合病例稀，适合病例稀少的疾病。少的疾病。缺点：非随机化缺

13、点：非随机化(时间不同，条件不同时间不同，条件不同)，可比性差。，可比性差。八、临床研究的顺序八、临床研究的顺序 实践性实践性科学性科学性先进性和可行性先进性和可行性治疗目标是改善机体的机能治疗目标是改善机体的机能2、选择研究对象、选择研究对象1)确定研究人群确定研究人群人群的确立根据研究的目的，根据研究人群的确立根据研究的目的，根据研究者的财力、人力、客观条件等因素，包括者的财力、人力、客观条件等因素，包括年龄，性别，地区，门诊病房。年龄，性别，地区，门诊病房。2)明确纳入标准：明确纳入标准：必须符合统一、公认的金标准，不能自必须符合统一、公认的金标准，不能自定标准。定标准。标准尽量有客观的

14、量化指标。标准尽量有客观的量化指标。选入对象要有代表性。选入对象要有代表性。3)明确排除标准：明确排除标准：根据统计学要求，使对象不要太复杂，根据统计学要求，使对象不要太复杂，尽量减少干扰因素尽量使研究对象简单化，尽量减少干扰因素尽量使研究对象简单化，排除干扰因素，如研究抗结核药对结核的排除干扰因素，如研究抗结核药对结核的治疗效果时，尽量排除劳慢支、矽肺等疾治疗效果时，尽量排除劳慢支、矽肺等疾病。病。注意对象的依从性，和对治疗的不适注意对象的依从性，和对治疗的不适应症，如胃肠出血史病人不适宜用抗炎药，应症，如胃肠出血史病人不适宜用抗炎药，研究药物对冠心病治疗效果需排除心肌梗研究药物对冠心病治疗

15、效果需排除心肌梗死、心衰。死、心衰。3、分组、分组(随机、对照随机、对照)对照可以对照可以安慰剂安慰剂对照、对照、药物药物对照和对照和空空白白对照。对照。随机：随机不是随便，随机是为了使随机：随机不是随便，随机是为了使治疗和对照的各方面条件相同。为了治疗和对照的各方面条件相同。为了减少系统误差，要求有一定的数量随减少系统误差，要求有一定的数量随机方法机方法 简单随机简单随机：将病例编号，然后按随机数字：将病例编号，然后按随机数字 表和扔硬币或掷筛子或计算机随机表。表和扔硬币或掷筛子或计算机随机表。分区随机分区随机：总样本数分成若干区段，每个：总样本数分成若干区段，每个 区段按简单随机分组。区段

16、按简单随机分组。分层随机分层随机：如某因素对疗效有影响时，先：如某因素对疗效有影响时，先 将影响因素分层，在分层内简单随机，将影响因素分层，在分层内简单随机，目的是使影响因素尽可能均匀分配在两目的是使影响因素尽可能均匀分配在两 组，适于病人数目少的研究。组，适于病人数目少的研究。轻轻A 40岁岁 重重 D 轻轻 E 40岁岁 重重H选择与治疗有关的因素。选择与治疗有关的因素。遵守最小化原则，分层不能过多遵守最小化原则，分层不能过多过细，否则每层人数太少，增加过细，否则每层人数太少，增加随机误差。随机误差。在大样本时完全随机化时在大样本时完全随机化时,不必不必分层分层分层原则分层原则碘缺乏病要了

17、解全国食盐加碘缺乏病要了解全国食盐加碘的普及率，开始采取每个省满碘的普及率，开始采取每个省满100万人口取样，这样必然漏掉万人口取样，这样必然漏掉那些穷困、边缘地区，不能反映那些穷困、边缘地区，不能反映真实情况。以后改为按地区抽样，真实情况。以后改为按地区抽样，满满10万人取样，减少抽样偏差。万人取样，减少抽样偏差。4、常见的偏差及处理方法、常见的偏差及处理方法 选择偏差选择偏差 人为干预导致同向偏差。人为干预导致同向偏差。如病人选择口服维生素可能是那些爱如病人选择口服维生素可能是那些爱运动的人群。回忆偏差，如患白血病运动的人群。回忆偏差，如患白血病的病人容易比非白血病人更多地回忆的病人容易比

18、非白血病人更多地回忆照射史。询问偏差包括医生问白血病照射史。询问偏差包括医生问白血病人照射史往往比非白血病人为多。人照射史往往比非白血病人为多。处理：用随机抽样、分组和分层法。处理：用随机抽样、分组和分层法。测量偏差测量偏差 人为或仪器系统误差造成。人为或仪器系统误差造成。处理：盲法测量，质量控制。处理：盲法测量，质量控制。干扰和污染干扰和污染 治疗组接受其它治疗称干扰，对治疗组接受其它治疗称干扰，对 照组接受其他治疗称污染。照组接受其他治疗称污染。处理：用对照组的方法。处理：用对照组的方法。霍桑效应霍桑效应 处理：用对照组和盲法。处理：用对照组和盲法。5、治疗或干预、治疗或干预(盲法、依从和

19、合作盲法、依从和合作)1)盲法的种类盲法的种类 单盲单盲 病人病人 (医生有倾向性医生有倾向性)双盲双盲 病人病人 医生医生 三盲三盲 病人病人 医生医生 分析人员分析人员 双盲双模拟双盲双模拟(Double blind double-dummy trail)1、A药药 3、安慰剂、安慰剂(A)A组组 1+4 2、B药药 4、安慰剂、安慰剂(B)B组组 2+3 2)什么情况下应用安慰剂什么情况下应用安慰剂药物作用微弱时作为阴性对照，应药物作用微弱时作为阴性对照，应用安慰剂用安慰剂(临床研究临床研究)轻度精神忧郁的治疗轻度精神忧郁的治疗诊断明确不需药物治疗的病人坚决诊断明确不需药物治疗的病人坚决

20、要求用药要求用药慢性疼痛病人的间断用药慢性疼痛病人的间断用药3)安慰剂注意问题安慰剂注意问题 急性、器质性、危重病人不能用急性、器质性、危重病人不能用对受试者进行医疗监督，规定终止标准对受试者进行医疗监督，规定终止标准 安慰剂效应：无药理活性，但有药理药性安慰剂效应：无药理活性，但有药理药性 正效应：镇静、镇痛等正效应：镇静、镇痛等 35%付效应：不良反应付效应：不良反应4)依从性依从性 病人同意参加试验，按照试验要求与规定服病人同意参加试验，按照试验要求与规定服药和接受检查，需要大于药和接受检查，需要大于80%。常见的依从性问题：常见的依从性问题：忘服或漏服忘服或漏服对服法不清楚对服法不清楚

21、症状好转，自动停服症状好转，自动停服不信任，自动添加其它治疗不信任，自动添加其它治疗 6、随访、随访(退出、失访退出、失访)分析并说明撤出原因分析并说明撤出原因分析并说明撤出原因分析并说明撤出原因药物不良反应药物不良反应药物不良反应药物不良反应依从性差依从性差依从性差依从性差药物无效药物无效药物无效药物无效撤销撤销撤销撤销 与观察药无关与观察药无关与观察药无关与观察药无关可撤销可撤销可撤销可撤销 与医疗无关与医疗无关与医疗无关与医疗无关 可撤销可撤销可撤销可撤销 不知道者不知道者不知道者不知道者 不能撤销不能撤销不能撤销不能撤销要求失访率要求失访率要求失访率要求失访率1010 20%20%失访

22、的处理：对无法确定者，试验组按无效，对失访的处理：对无法确定者，试验组按无效，对失访的处理：对无法确定者，试验组按无效，对失访的处理：对无法确定者，试验组按无效，对照组按有效计算照组按有效计算照组按有效计算照组按有效计算7、观察的结局、观察的结局(定义、标准的测量定义、标准的测量)测量的指标应敏感、特异、清楚、明了。测量的指标应敏感、特异、清楚、明了。测量的指标应敏感、特异、清楚、明了。测量的指标应敏感、特异、清楚、明了。硬指标、治愈、残疾、死亡。硬指标、治愈、残疾、死亡。硬指标、治愈、残疾、死亡。硬指标、治愈、残疾、死亡。疗效：可测量性，标准化，质量控制疗效：可测量性，标准化，质量控制疗效：

23、可测量性，标准化，质量控制疗效：可测量性，标准化，质量控制观察指标选择：观察指标选择：观察指标选择：观察指标选择：关联性：能正确反映治疗效果关联性：能正确反映治疗效果关联性：能正确反映治疗效果关联性：能正确反映治疗效果 客观性：能测量，能量化，尽量定量或半定量客观性：能测量，能量化，尽量定量或半定量客观性：能测量，能量化，尽量定量或半定量客观性：能测量，能量化，尽量定量或半定量测量方法选择：测量方法选择：测量方法选择：测量方法选择：敏感性和特异性敏感性和特异性敏感性和特异性敏感性和特异性 重复性重复性重复性重复性 实用性和可行性实用性和可行性实用性和可行性实用性和可行性测定指标的质控：办学习班

24、，统一方法，抽查测定指标的质控：办学习班，统一方法，抽查测定指标的质控：办学习班，统一方法，抽查测定指标的质控：办学习班，统一方法，抽查8、样本量计算、样本量计算 计算样本大小的要素计算样本大小的要素1)已知组的有效率已知组的有效率2)对照组的有效率差对照组的有效率差 假阳性假阳性 0.05 0.013)统计学意义水平统计学意义水平 假阴性假阴性 0.20 0.104)把握度把握度(power)1-真阴性真阴性 0.8 0.9N=(100-)+(100-)f(,)(-)2-样本大小样本大小-第一组治疗有效率第一组治疗有效率70%-第二组治疗有效率第二组治疗有效率90%-假阳性假阳性 0.05-

25、假阴性假阴性0.10 查表查表查表查表7-1 7-1 f(0.05,0.1)=10.5 f(0.05,0.1)=10.5 N=N=7070 (100-70)+90(100-70)+90 (100-90)(100-90)10.5 10.5 (90-70)2 (90-70)2 7979 每组至少需要观察每组至少需要观察每组至少需要观察每组至少需要观察7979例病例例病例例病例例病例 病例间差异大病例间差异大病例间差异大病例间差异大,需要样本大需要样本大需要样本大需要样本大.两组间差异大两组间差异大两组间差异大两组间差异大,需要样本小需要样本小需要样本小需要样本小.错误错误错误错误(假阳性假阳性假阳

26、性假阳性)和和和和 错误错误错误错误(假阴性假阴性假阴性假阴性)要求小要求小要求小要求小,需要样本需要样本需要样本需要样本 大。大。大。大。习惯将习惯将习惯将习惯将 0.05 0.05 0.10 0.10 0.1 0.1 0.2 0.2 9、统计分析、统计分析计数资料计数资料 卡方检验卡方检验 等级资料等级资料 非参数检验非参数检验计量资料计量资料 t-Test或方差分析或方差分析(多组多组)多因素分析多因素分析(年龄、性别、病情、并发症等年龄、性别、病情、并发症等)10、伦理道德、伦理道德 给药不能给已知不好的药。给药不能给已知不好的药。安慰剂的应用原则。安慰剂的应用原则。病人知情同意书。病

27、人知情同意书。11、结论、结论 1)选题是否恰当选题是否恰当现实性，科学性，创新性现实性，科学性，创新性题目内容是否符合结果题目内容是否符合结果2)对象是否合适对象是否合适是否有代表性是否有代表性是否符合诊断标准是否符合诊断标准 要求研究样本具有代表性，能反映全部人群，1、了解病人来源的背景，不同级别的医院，病人 的轻重和复杂程度不同2、是否包括了所有重要的人口统计分组(年龄、性 别、种族)，是否包括了所有的亚组3、样本是否包括了轻、中、重的病人，是否包括 了每一个类型的病人4、是否包括病人各个时期的材料，如一篇92例肺 栓塞，研究者只收集死亡前24小时的发现，遗 漏了次前的重要线索如甲亢合并

28、周期性麻痹，只将住院病人收入样本，出现病情偏重的偏 3)随机、对照、双盲，去除干扰因素随机、对照、双盲，去除干扰因素随机分组，机会均等随机分组，机会均等有无对照有无对照安慰剂和双盲安慰剂和双盲4)治疗方案是否实用与统一治疗方案是否实用与统一依从性，污染和干扰依从性，污染和干扰实用价值：价格、用药方法、实用价值：价格、用药方法、是否能买到。是否能买到。5)测量指标是否真实可信测量指标是否真实可信方法的敏感性和特异性，监方法的敏感性和特异性，监 测和质控测和质控6)统计学和临床意义统计学和临床意义统计学方法是否正确，统计学方法是否正确，样本量是否足够，样本量是否足够，统计学意义和临床意义统计学意义和临床意义7)报告是否真实报告是否真实 结论是否恰当结论是否恰当 是否报告了全部临床结果，包括是否报告了全部临床结果，包括 有效和无效的，包括副反应有效和无效的，包括副反应 是否包括全部病例，有无失访是否包括全部病例，有无失访 推论是否恰当，是否与结果相符推论是否恰当，是否与结果相符 交代不依从原因交代不依从原因 失访病例的处理失访病例的处理