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1、2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传1医疗保险医疗费用支付方式医疗保险医疗费用支付方式合理筹资、总额控制、合理筹资、总额控制、病种分值结算病种分值结算中山市社会保险基金管理局中山市社会保险基金管理局 20162016年年3 3月月2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传2病种分值结算病种分值结算n分配原则：分配原则：住院费用住院费用按按“总量控制，按病种分值结算，按月总量控制，按病种分值结算，按月 n 预付，年终清算。预付，年终清算。”n（一）应具备的条件（一）应具备的条件n（二）可分配资金总额的确定（二）可分配资金总额的确定n（三）病种分值的确定（三）病种分值的确定 n（四）医院
2、等级系数的确定（四）医院等级系数的确定 n（五）按月预付，年终清算（五）按月预付，年终清算n (六)病种分值的管理病种分值的管理n（七）成效与不足（七）成效与不足2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传3（一）应具备的条件（一）应具备的条件n1、医疗保险制度实现城乡一体化，、医疗保险制度实现城乡一体化，“三三 网网”合一最佳合一最佳.n2、建立合理动态的筹资机制、建立合理动态的筹资机制.n3、征收的基金总量相对合理、征收的基金总量相对合理.n4、高效稳定的信息化平台、高效稳定的信息化平台.2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传4（二）可分配资金总额的确定（二）可分配资金总额的确定n前
3、提：前提：医疗保险已实现医疗保险已实现“三网三网”合一，合一，缴费基数按上年社缴费基数按上年社平工资平工资，缴费比例相对恒定合理，医疗消费的无限性与基，缴费比例相对恒定合理，医疗消费的无限性与基金的有限性需要统一，医保医疗费用应限制在规定征缴到金的有限性需要统一，医保医疗费用应限制在规定征缴到的基金范围内。的基金范围内。n可分配资金总额：可分配资金总额：全市一年医保征收的基金，除外固定开全市一年医保征收的基金，除外固定开支（如个账、风险金、门诊、生育、零星报销和划拨大病支（如个账、风险金、门诊、生育、零星报销和划拨大病医保资金等），剩余的部分用于医保资金等），剩余的部分用于住院费用住院费用分配
4、分配(占统筹基占统筹基金支出的金支出的73%）。n效果：效果：年终全市可分配基金与总分值比较得出每分值价格，年终全市可分配基金与总分值比较得出每分值价格，各医院按分值清算费用，医院需要考虑成本与效益，促使各医院按分值清算费用，医院需要考虑成本与效益，促使其主动控制好费用。其主动控制好费用。2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传5（三）病种分值的确定（三）病种分值的确定（按病种分值付费的关键）（按病种分值付费的关键）1、2010年年7月起施行，收集前月起施行，收集前2年所有定点医院出院病人年所有定点医院出院病人出院电子数据（按规定格式），除外产科分娩人数，约出院电子数据（按规定格式），除外
5、产科分娩人数，约70万例出院数据进行整理。万例出院数据进行整理。2、以、以主要诊断疾病主要诊断疾病的的ICD-10编码为准，对病例发生在一编码为准，对病例发生在一定例数以上的，纳入病种结算范围，与定例数以上的，纳入病种结算范围，与主要诊治方式主要诊治方式结结合的病种分类方法合的病种分类方法,截取涵盖我市截取涵盖我市98%以上的病种。以上的病种。3、病例在一定例数以下的，作为一个、病例在一定例数以下的，作为一个特别病种特别病种(2%)，确，确定平均分值，同样按病种结算。定平均分值，同样按病种结算。4、每个社保年度根据运作情况进行病种分值和诊疗方式的、每个社保年度根据运作情况进行病种分值和诊疗方式
6、的调整。调整。2015年，共年，共2406个病种个病种,4630个病种类别个病种类别.标准标准:疾病和有关健康问题的国际统计分类（疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)（第十次修订本）（第十次修订本）2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传6疾病治疗方式1、普通治疗方法（人次、普通治疗方法（人次96.6%/分值分值94.5%）考虑到同种疾病采取不同的治疗方法费用有一考虑到同种疾病采取不同的治疗方法费用有一定差异，每个病种再分定差异，每个病种再分保守、传统手术、微创手术保守、传统手术、微创手术和介入治疗和介入治疗4种方式，按不同治疗方式统计平均费种方式，按不同治疗方式统计平均费用。
7、用。2、特殊治疗方法、特殊治疗方法 对某些疾病因治疗方式特殊且费用较大的，增加对某些疾病因治疗方式特殊且费用较大的，增加人工肝治疗、透析治疗、干细胞移植、机械通气、人工肝治疗、透析治疗、干细胞移植、机械通气、超声乳化、玻璃体切割、适形放疗、适形调强放疗、超声乳化、玻璃体切割、适形放疗、适形调强放疗、腹水回输术、修复手术、体外碎石、容积调强，腹水回输术、修复手术、体外碎石、容积调强，血血液净化、机械持续降温液净化、机械持续降温等等14种治疗方式。种治疗方式。标准标准:国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3)(2011版版)2024/6
8、/10中山市社会医疗保险政策宣传7病种费用1、病种平均费用 按主要诊断的ICD-10编码小数点后1位（亚目），再区分不同治疗方法统计平均医保费用。诊治操作按ICD-9-CM-3代码和名称归入不同诊治方式。不考虑第二诊断。2、征求意见 将统计出的各病种平均费用和诊治方式归类发给各医院，将征求的意见综合平衡，前后经历3轮征求意见，以便较为合理的确定各病种间费用比例关系。3、确定病种及分值 经多次征求医院意见，最终确定以不同治疗方式的病种为结算标准，将每个病种平均医保费用统一除以固定参数(理论上任意数)转化为分值。（2010年度固定参数为61.8,以后根据医保费的增长，相应调整固定参数，2014年后
9、固定参数调整为73.6）2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传82024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传9住院床日费用分值n 精神病专科医院，由于住院时间较长，费用相对恒定，采用住院床日费用分值结算：累计住院医保费用除以累计住人次天数，再除以固定参数转化为分值。2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传10（四）医院等级系数的确定（四）医院等级系数的确定 1、同病种不同医院费用差别、同病种不同医院费用差别 同病种同治疗方法，因病情复杂程度、物价收费标准以及技术同病种同治疗方法，因病情复杂程度、物价收费标准以及技术水平等因素的影响，体现在费用上有所差异，水平等因素的影响，体现在费用上
10、有所差异，设定系数进行区分设定系数进行区分权重权重。2、系数等级及数值、系数等级及数值 将三级医院系数设为将三级医院系数设为1，将其他医院病种费用与三级医院比较，将其他医院病种费用与三级医院比较，按按“约束最优化方法约束最优化方法”测算并综合考虑将其他医院分为测算并综合考虑将其他医院分为7个档次个档次，等级系数为，等级系数为0.890.49。如:三级医院所有纳入病种分值库病种的平均医保费为10000元，二级医院所有纳入病种分值库病种的平均医保费为7500元，则三级医院等级系数为1,二级医院等级系数：10000/7500=0.753、特殊医院、特殊医院 按按住院床日费用住院床日费用转为分值结算，
11、不设等级系数。转为分值结算，不设等级系数。全市具有住院资质的医院全市具有住院资质的医院 48家家2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传11特殊情况（偏离正常费用的处理）收治某病种实际住院费用为同等级系数医院该病种平均费用40%250%之间的，给予该病种的一个分值，两头的费用按实计算分值。一、超费用分值（250%)如出现合并症、多种疾病并存导致费用特别高时，规定超出同等级系数医院该病种平均费用250%(2.5倍)以上的部分，按实际费用计算分值。高于高于2.5倍的病种分值倍的病种分值=（该病例的医保费（该病例的医保费分值库中该病种的平分值库中该病种的平均医保费）均医保费）-2.5+1 该病种
12、的分值该病种的分值 二、低费用分值（40%)因转院及自动出院等原因实际住院费用低于同等系数医院平均费用40%的，按实际费用计算分值。低于低于40%的病种分值的病种分值=（该病例的医保费（该病例的医保费分值库中该病种的平分值库中该病种的平均医保费）均医保费）该病种的分值该病种的分值2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传122024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传13（五）按月预付（五）按月预付 年终清算年终清算n按月预付：按月预付：参照参照上年度全市平均月实际统筹费用及增上年度全市平均月实际统筹费用及增长长情况，确定本年度每月月结款额度，然后根据各定点情况，确定本年度每月月结款额度，然
13、后根据各定点医疗机构出院病种分值在每月月结款额度内所占比例进医疗机构出院病种分值在每月月结款额度内所占比例进行拨付。各定点医疗机构每月行拨付。各定点医疗机构每月15日前，将上月出院医保日前，将上月出院医保病人的月报表等结算资料上报市社会保险经办机构，经病人的月报表等结算资料上报市社会保险经办机构，经审核后，于审核后，于30天内拨付给各定点医疗机构。按以下公式天内拨付给各定点医疗机构。按以下公式计算：计算：n预付住院医疗费用预付住院医疗费用（当月用于支付住院医疗费用的可分配资金（当月用于支付住院医疗费用的可分配资金预算总量预算总量+当月全市参保人住院个人支付的医保费用总额）当月全市参保人住院个人
14、支付的医保费用总额）全市当全市当月病种实际总分值（累计各定点医疗机构当月病种总分值月病种实际总分值（累计各定点医疗机构当月病种总分值该定点该定点医疗机构等级系数医疗机构等级系数）该定点医疗机构当月病种总分值该定点医疗机构当月病种总分值该定点医该定点医疗机构等级系数疗机构等级系数-该定点医疗机构当月参保人住院个人支付的医保费该定点医疗机构当月参保人住院个人支付的医保费用总额用总额2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传14（五）按月预付（五）按月预付 年终清算年终清算n年终清算：年终清算：清算时，应偿付给各定点医疗清算时，应偿付给各定点医疗机构的住院医疗费用，按以下公式计算：机构的住院医疗费
15、用，按以下公式计算：n年度清算的住院医疗费用年度清算的住院医疗费用（全市年度住院医疗（全市年度住院医疗费用可分配资金总额费用可分配资金总额+全市参保人住院个人支付的医全市参保人住院个人支付的医保费用总额）保费用总额）全市年度病种总分值全市年度病种总分值该定点医疗机该定点医疗机构年度病种总分值构年度病种总分值该定点医疗机构等级系数该定点医疗机构等级系数-预付费预付费用总金额用总金额-该定点医疗机构参保人住院个人支付的医保该定点医疗机构参保人住院个人支付的医保费用总额费用总额2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传15资金分配时，考虑全市医疗机构服务资金分配时，考虑全市医疗机构服务总量总量n
16、如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用总和用总和未达到可分配资金总额未达到可分配资金总额95%95%的，则按的，则按最高不最高不超过实际发生统筹费用总和超过实际发生统筹费用总和105%105%作为当年度住院作为当年度住院医疗费用分配总资金；医疗费用分配总资金；n 如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用总和总和达到可分配资金总额达到可分配资金总额95%95%以上以上的（含的（含95%95%），），则将则将当年度可分配资金总额当年度可分配资金总额作为当年度住院医疗作为当年度住院医疗费用分配总资金。费用分配总资
17、金。n 2014年度全市用于市内住院可分配基金为1803876214.26元（18亿）,全市实际发生统筹为1750877731.38元,统筹/可分配基金=1749254101.1/1803876214.26/=96.97%；因此2014年度可分配资金总额为1803876214.26元。2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传16资金分配时，各医疗机构服务总量资金分配时，各医疗机构服务总量n 如各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用如各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用未达到计算未达到计算出的年度清算的住院医疗费用出的年度清算的住院医疗费用90%90%的，则的，则按实际发生统筹费按实际发生统筹
18、费用的用的110%110%拨付拨付给该定点医疗机构；给该定点医疗机构；n 如各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用达到按上述如各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用达到按上述公式计算出的年度清算的住院医疗费用公式计算出的年度清算的住院医疗费用90%90%以上以上的（含的（含90%90%），则按上述公式计算出的），则按上述公式计算出的年度清算的住院医疗费用年度清算的住院医疗费用拨拨付给该定点医疗机构。付给该定点医疗机构。n 2014年度某医院计算出的年度清算的住院医疗费用为6690352元,其实际发生统筹为5689712元,统筹/计算的清算医疗费用=5689712/6690352=85%；因此201
19、4年度该医院其实基金收入为5689712*110%=6258683.2元。2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传17（六）病种分值的管理（六）病种分值的管理1、编码操作规定、编码操作规定疾病疾病ICD-10ICD-10编码：不论出院病人诊断多少，按编码：不论出院病人诊断多少，按ICD-10ICD-10编编码规则编码，传送资料时只送主要诊断的完整的疾病码规则编码，传送资料时只送主要诊断的完整的疾病ICD-10ICD-10编码（到小数点后编码（到小数点后3 3位即细目），系统自动截取编位即细目），系统自动截取编码码小数点后一位小数点后一位（亚目），结合诊治编码产生分值。（亚目），结合诊治编码
20、产生分值。诊治方式编码：主要诊断疾病因治疗方式的不同，按诊治方式编码：主要诊断疾病因治疗方式的不同，按ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编码规则，将完整的编码规则，将完整的7 7位手术操作编码位手术操作编码上传。上传。2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传18（六）病种分值的管理（六）病种分值的管理2、核审查机制、核审查机制疾病疾病ICD-10和诊治编码准确、规范，否则病种分值会出现错误，和诊治编码准确、规范，否则病种分值会出现错误，属疾病分值库无对应手术类分值或手术操作诊治编码库中未列入属疾病分值库无对应手术类分值或手术操作诊治编码库中未列入的，均按保守治疗产生分值，必须保证二类
21、编码的准确性，需要的，均按保守治疗产生分值，必须保证二类编码的准确性，需要多人进行复核。多人进行复核。注意与临床医生沟通，有多个诊断时，如医生主要和次要诊断顺注意与临床医生沟通，有多个诊断时，如医生主要和次要诊断顺序不对，可建议医生修改；不修改的，可直接按序不对，可建议医生修改；不修改的，可直接按ICD-10编码规编码规则操作。则操作。让医生清楚疾病的临床诊断与疾病让医生清楚疾病的临床诊断与疾病ICD-10编码的区别，避免按分编码的区别，避免按分值高低人为决定主要诊断。诊断升级与编码错误按规处理。值高低人为决定主要诊断。诊断升级与编码错误按规处理。2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传1
22、9 流程图流程图 参保人出院刷卡结算次日前上传住院结算和明细数据10日内上传疾病编码与诊治编码产生分值上报月报表反馈分值按月预付医疗机构医保信息系统医保经办机构参保人定期、不定期检查，年度考核反馈医疗机构修改疾病编码或诊治编码产生修改分值年终清算2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传20（七）成效与不足n1、成效、成效n 解决医保基金亏损问题。解决医保基金亏损问题。n2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传21（七）成效与不足n有效控制住院医疗费用增长有效控制住院医疗费用增长.2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传22（七）成效与不足n 科学体现疾病复杂程度与费用的比例关系。科
23、学体现疾病复杂程度与费用的比例关系。病种分值付费方式的思病种分值付费方式的思路是给不同诊治方式下的疾病确定一个分值，分值体现出治疗不同疾病路是给不同诊治方式下的疾病确定一个分值，分值体现出治疗不同疾病的费用差别，收治重病的分值相对高，收治轻病的分值相对低。的费用差别，收治重病的分值相对高，收治轻病的分值相对低。n n 建立医疗机构之间良性的竞争机制建立医疗机构之间良性的竞争机制 。总额控制下的病种分值付费，总额控制下的病种分值付费，自然地形成了一种奖惩机制，使各医疗机构之间形成良性竞争态势，同自然地形成了一种奖惩机制，使各医疗机构之间形成良性竞争态势，同时医疗机构在保障基本医疗和医疗安全的前提
24、下，成本控制和自我控制时医疗机构在保障基本医疗和医疗安全的前提下，成本控制和自我控制费用意识不断增强，最终得益的是参保人，提高了医保基金的使用效益。费用意识不断增强，最终得益的是参保人，提高了医保基金的使用效益。n医保部门与医疗机构之间变得关系融洽。医保部门与医疗机构之间变得关系融洽。实行病种分值付费后，医实行病种分值付费后，医疗机构主要关心的是病种分值库与诊治编码库设置的合理性。疗机构主要关心的是病种分值库与诊治编码库设置的合理性。住院医疗住院医疗费用增速减缓和总量能够控制、医院认同度较高及成本控制意识增强、费用增速减缓和总量能够控制、医院认同度较高及成本控制意识增强、经办管理相对简化（不下达指标和界定费用合理性）。经办管理相对简化（不下达指标和界定费用合理性）。2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传23（七）成效与不足n2、不足、不足 轻病、分解住院和诊断升级等现象仍存在。3、调整完善、调整完善 考虑年龄、多种高费用疾病并存等因素。2024/6/10中山市社会医疗保险政策宣传24谢谢！