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1、 冠心病合并肾脏疾病患者的冠心病合并肾脏疾病患者的PCI治疗治疗-造影剂肾脏损害造影剂肾脏损害解放军总医院解放军总医院 杨庭树杨庭树n n定义定义定义定义n n用对比剂以后新发生的肾功能障碍或原有肾功能障碍加用对比剂以后新发生的肾功能障碍或原有肾功能障碍加用对比剂以后新发生的肾功能障碍或原有肾功能障碍加用对比剂以后新发生的肾功能障碍或原有肾功能障碍加重，而没有其他原因可以解释：重，而没有其他原因可以解释：重，而没有其他原因可以解释：重，而没有其他原因可以解释：增加增加增加增加 25%25%或或或或绝对值升高绝对值升高绝对值升高绝对值升高 0.5 mg/dL 0.5 mg/dLn n对比剂用后对
2、比剂用后对比剂用后对比剂用后24482448小时发生，小时发生，小时发生，小时发生，5-75-7天后肌酐达到峰值，大多天后肌酐达到峰值，大多天后肌酐达到峰值，大多天后肌酐达到峰值，大多数病人数病人数病人数病人7-107-10天内恢复正常天内恢复正常天内恢复正常天内恢复正常造影剂肾脏损害造影剂肾脏损害与基线血清肌与基线血清肌酐水平相比酐水平相比(44.2 mol/l)CINCIN的发生率的发生率普通人群中-1%肾功能不全的患者中5.5%既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达50%Parfrey PS et al.Parfrey PS et al.N Engl J MedN Engl J Med 1
3、989 1989CIN的发生率的发生率N=1,826 例连续接受经皮冠状动脉介入例连续接受经皮冠状动脉介入(PCI)手术的病人手术的病人*Validated at 16.5%in 8,628 consecutive series at Washington Hospital Validated at 16.5%in 8,628 consecutive series at Washington Hospital Center(Iakovou,et al.Center(Iakovou,et al.J.Invasive Cardiol.J.Invasive Cardiol.2003;15:18-22
4、).McCullough 2003;15:18-22).McCullough PA.,PA.,Am J MedAm J Med 1997;103:386 1997;103:386 375.375.14.5%*0%2%4%6%8%10%12%14%16%肾脏结果的定义肾脏结果的定义发生率发生率肌酐升高 25%肌酐升高 50%加倍升高 1 mg/dL肌酐5或透析后 血管造影后血管造影后CINCIN及及ARFARF需透析的发生率需透析的发生率McCullough PA et al.Am J Med.1997;103:368-375.CIN的发病机制的发病机制n n对比剂对细胞的毒性对比剂对细胞的毒性
5、对比剂对细胞的毒性对比剂对细胞的毒性n n直接细胞毒性直接细胞毒性直接细胞毒性直接细胞毒性(离子浓度依赖性离子浓度依赖性离子浓度依赖性离子浓度依赖性)n n肾小管细胞脱落肾小管细胞脱落肾小管细胞脱落肾小管细胞脱落n n上升支增厚上升支增厚上升支增厚上升支增厚 Tamm-Horsfall Tamm-Horsfall蛋白蛋白蛋白蛋白n n对比剂引起肾脏缺血对比剂引起肾脏缺血对比剂引起肾脏缺血对比剂引起肾脏缺血n n*肾内血管收缩肾内血管收缩肾内血管收缩肾内血管收缩(内皮素、组织胺、内皮素、组织胺、内皮素、组织胺、内皮素、组织胺、NO)*NO)*n n缺血性肾小管损伤缺血性肾小管损伤缺血性肾小管损伤
6、缺血性肾小管损伤n n叠加损伤叠加损伤叠加损伤叠加损伤n n动脉粥样栓子动脉粥样栓子动脉粥样栓子动脉粥样栓子n n全身低血压诱发全身低血压诱发全身低血压诱发全身低血压诱发 肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量CIN的危险因素的危险因素n n病人相关的危险因素病人相关的危险因素病人相关的危险因素病人相关的危险因素n n肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全n n糖尿病伴肾功能不全糖尿病伴肾功能不全糖尿病伴肾功能不全糖尿病伴肾功能不全n n年龄年龄年龄年龄n n血容量丢失血容量丢失血容量丢失血容量丢失n n低血压低血压低血压低血压n n心输出量减少心输出量减少心输出量减少心输出量减少n n慢性心衰心
7、功能慢性心衰心功能慢性心衰心功能慢性心衰心功能IVIV级级级级n n肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物(NSAIDs)(NSAIDs)n n肾脏移植肾脏移植肾脏移植肾脏移植n n低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症(35 g/L(35 g/L)n n操作相关的危险因素操作相关的危险因素操作相关的危险因素操作相关的危险因素n n7272小时内注射多次对小时内注射多次对小时内注射多次对小时内注射多次对比剂比剂比剂比剂n n动脉内注射动脉内注射动脉内注射动脉内注射n n所用对比剂的体积比所用对比剂的体积比所用对比剂的体积比所用对比剂的体积比较大较大较大较大n n高渗对比剂高渗对比剂
8、高渗对比剂高渗对比剂 CIN的危险因素的危险因素n n血清肌酐水平升高，尤其是继发于糖尿病肾病GFR(mL/min/1.73 m2)Kidney Damage1 90Mild in kidney function26089Moderate in kidney function33059Severe in kidney function41529Kidney failure515(dialysis)Increasing risk for CIN National Kidney Foundation.K/DOQI.Am J Kidney Dis.2002;39(Suppl 1):S1-S266.C
9、INCIN的危险因素的危险因素 许多研究显示n n72小时内重复注射则CIN的发生率升高n n与使用更大量的CM的情况下CIN发生率15%-20%相比，接受100-140 mL的CM时CIN发生率最低n n超过100mL,CM用量增多，CIN危险性升高n neGFR很低(30 mL/min)的患者中，用-30 mL对比剂可以导致ESRD和透析 Morcos et al.1999;Taliercio et al.1986 Morcos et al.1999;Taliercio et al.1986；Taliercio et al.1986;McCullough et al.1997;Talier
10、cio et al.1986;McCullough et al.1997;Freeman et al.2002 Freeman et al.2002；Manske et al.1990 Manske et al.1990造影剂的造影剂的特点特点RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体离子型单体泛影葡胺泛影葡胺碘酞酸盐碘酞酸盐非离子型单体非离子型单体碘帕醇碘帕醇(碘比乐）碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）碘佛醇（安射力）离子型二聚体离子型二聚体碘克酸（海赛显）碘克酸（海赛显）非
11、离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）举例举例分子结构分子结构年代年代1950s1980s1980s1990s备注备注高渗高渗 血液渗透压的血液渗透压的58倍倍低渗低渗血液渗透压的血液渗透压的2倍倍亲水性改善亲水性改善渗透压为渗透压为血液的血液的2倍倍(300 mg I/ml)渗透压渗透压=血液血液粘度增加粘度增加平衡的平衡的Na+/Ca2+造影剂造影剂的渗透压的渗透压05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普尔碘佛醇碘普胺碘帕醇碘喷托碘海醇碘比醇泛影葡胺泛影葡胺渗渗透透压压(mOsm/kg水水)+碘克沙醇碘克沙醇是非离子型二聚体，配方中是非离
12、子型二聚体，配方中Ca2+和和Na+比例均衡，比例均衡，在各种碘浓度下都与血浆等渗在各种碘浓度下都与血浆等渗*碘克沙醇碘克沙醇*320 mg I/mL 350 mg I/mL 370 mg I/mL*血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现Nash et.al.Am.J.Hematology;2001 Lametschwandtner A Lametschwandtner A et al,et al,Data on file 1994,Nycomed AmershamData on file 1994,Nycomed Amersham红细胞红细胞红细胞红细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞
13、等渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂(290(290mOsm/kg HmOsm/kg H2 2O)O)生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水(与血浆等渗与血浆等渗与血浆等渗与血浆等渗)离子型离子型离子型离子型高渗对比剂高渗对比剂高渗对比剂高渗对比剂(2000(2000mOsm/kg HmOsm/kg H2 2O)O)非离子型非离子型非离子型非离子型低渗对比剂低渗对比剂低渗对比剂低渗对比剂(844(844mOsm/kg HmOsm/kg H2 2O)O)高渗高渗/低渗对比剂对血管内皮细胞的损害低渗对比剂对血管内皮细胞的损害n n 造成内皮细胞脱水，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加。造成内皮细胞脱水
14、，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加。n n 高渗对比剂造成的血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常，造高渗对比剂造成的血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常，造成血管舒张功能异常成血管舒张功能异常 。n n 促进血栓形成。促进血栓形成。促进血栓形成。促进血栓形成。“高渗对比剂可导高渗对比剂可导高渗对比剂可导高渗对比剂可导致内皮损害而引发致内皮损害而引发致内皮损害而引发致内皮损害而引发血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成.”-ESUR-ESUR-ESUR-ESUR欧洲泌尿生殖欧洲泌尿生殖欧洲泌尿生殖欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南放射协会对比剂指南放射协会对比剂指南放射协会对比剂指南LOCMLOCMHOCMH
15、OCM造影剂对肾小管上皮细胞的直接损伤作用造影剂对肾小管上皮细胞的直接损伤作用n n氧化性损伤：活性氧（ROS)产生过多n n磷脂酶活化：导致质膜和亚细胞器的磷脂水解、再酯化和脂类甲基化，影响细胞膜的通透性、线粒体功能、促进氧化代谢产物的堆积、炎症介质和血管活性物质的释放，影响酶及其转运系统n n蛋白酶激活 肾小管上皮细胞结构破坏肾小管的梗阻肾小管的梗阻n n脱落的肾小管上皮细胞和一些细胞碎片在管腔内与蛋白脱落的肾小管上皮细胞和一些细胞碎片在管腔内与蛋白质及其他一些基质形成管型，阻塞肾小管腔质及其他一些基质形成管型，阻塞肾小管腔 肾小球滤液不能排出肾小球滤液不能排出 滤液反漏入肾小管滤液反漏入
16、肾小管 管腔、囊内压管腔、囊内压 肾间质水肿肾间质水肿 GFR GFR 加重肾小管损伤加重肾小管损伤 加重髓质缺血加重髓质缺血 对比剂的渗透压和对比剂的渗透压和 CIN发生率发生率1研究研究对比剂对比剂渗透压渗透压37C37C条条件下的件下的粘度粘度CINCIN的定义的定义%CIN%CINP P值值Harris 1991Harris 1991碘酞葡胺碘酞葡胺碘海醇碘海醇HOCMHOCMLOCMLOCM4.4.0 06.36.3 SCr 25%SCr 25%48 h48 h内内14.014.02.02.0P 0.05 P 0.05 Taliercio 1991Taliercio 1991泛影葡胺
17、泛影葡胺碘帕醇碘帕醇HOCMHOCMLOCMLOCM8.48.49.49.4 SCr 0.5 mg/dlSCr 0.5 mg/dl1-5 d1-5 d内内19.019.08.08.0P 0.01P 0.01Rudnick 1995Rudnick 1995泛影葡胺泛影葡胺碘海碘海醇醇HOCMHOCMLOCMLOCM8.48.410.410.4 SCr 0.5 mg/dl SCr 0.5 mg/dl 48-72 h 48-72 h内内21.121.113.413.4P 0.001P 25%时死亡率显著升高(p501.Gruberg L et al.J Am Coll Cardiol.2000;36
18、:1542-1548.患者防治规范患者防治规范出院前或出院前或24-72 h内内测定血清测定血清Cr按临床常规按临床常规eGFR 60 ml/min停用二甲双胍停用二甲双胍计算计算eGFR评估评估CIN风险风险扩充血容量包括静脉内补充等渗晶体溶液1-1.5 ml/kg/h，造影检查术前补液3-12小时，术后补液6-24小时。考虑可能有益的药物，如茶碱、3-羟基-3 甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)，抗坏血酸(维生素C),前列腺素E1(这些药物均未被批准用于这一适应证)。计划应当在发生了CIN并且需要透析时制定。Cr=肌酐;eGFR=估计的肾小球滤过率;NSAIDs=非甾体抗炎药。eGFR
19、30 ml/min 住院住院 肾内科会诊肾内科会诊 透析安排透析安排 其他策略同其他策略同 eGFR 30-59 ml的情况的情况连续测定连续测定血清血清Cr和和电解质电解质eGFR30-59 ml/min停用停用NSAIDs,其他肾其他肾毒性药物毒性药物,二甲双胍二甲双胍 扩大血容量扩大血容量 选择合适的对比剂选择合适的对比剂2 限制对比剂用量限制对比剂用量(100 ml)考虑药物治疗考虑药物治疗1.McCullough PA et al.Am J Cardiol 2006;98(Suppl.6A).2.Adapted from McCullough PA et al.Am J Cardio
20、l 2006;98(Suppl.6A).等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析较的荟萃分析较的荟萃分析较的荟萃分析 JACC 2006JACC 2006n共2727例患者，来自16项双盲随机对照试验，这些试验都是碘克沙醇(n=1382)与LOCM(n=1345)的比较nLOCM包括碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789n结果碘克沙醇的 Scr升高幅度比 LOCM小(p.000.1)碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低(p0.0
21、01)特别是对于有慢性肾病的患者(p=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（p=0.003）对比剂用于对比剂用于经皮经皮穿刺冠脉腔穿刺冠脉腔内血管成形术（内血管成形术（PTCA）病人的随机试验）病人的随机试验COURT研究研究Ref.Davidson CJ et al.Circulation 2000;101:2172-72000年年目的目的n n 比较非离子型、等渗对比剂比较非离子型、等渗对比剂比较非离子型、等渗对比剂比较非离子型、等渗对比剂(IOCM)IOCM)的的的的碘克沙醇碘克沙醇碘克沙醇碘克沙醇（威视派克）和离子型低渗对比剂（威视派克）和离子型低渗对比剂（威视派克）和离子型低
22、渗对比剂（威视派克）和离子型低渗对比剂 (LOCM)(LOCM)碘克酸碘克酸碘克酸碘克酸（海赛显）对高危病人住院期间主要临床心脏不良（海赛显）对高危病人住院期间主要临床心脏不良（海赛显）对高危病人住院期间主要临床心脏不良（海赛显）对高危病人住院期间主要临床心脏不良事件事件事件事件 (MACE)(MACE)发生率的影响发生率的影响发生率的影响发生率的影响.COURT研究：研究：815例例PCI分析分析Davidson CJ et al.A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCADavidson CJ et
23、al.A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCA Circulation.2000;101:2172-2177.Circulation.2000;101:2172-2177.MIMI发生率下降发生率下降55%55%发病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55威视派克威视派克碘克酸盐碘克酸盐住院期间发生率%p=0.0275.49.50246810威视派克威视派克碘克酸盐碘克酸盐MACEMACE发生率下降发生率下降43%43%次要终点次要终点n n主要血管造影主要血管造影主要血管造影
24、主要血管造影 /手术并发症手术并发症手术并发症手术并发症n n两组相似两组相似两组相似两组相似n n血管造影血管造影血管造影血管造影/手术终点手术终点手术终点手术终点n n碘克沙醇明显较好碘克沙醇明显较好碘克沙醇明显较好碘克沙醇明显较好(p=0.004)(p=0.004)n n3030天时的总体临床事件天时的总体临床事件天时的总体临床事件天时的总体临床事件n n累计结果表明碘克沙醇组有减少趋势累计结果表明碘克沙醇组有减少趋势累计结果表明碘克沙醇组有减少趋势累计结果表明碘克沙醇组有减少趋势(p=0.07)(p=0.07)n n阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗n n使用使用 结果相似结果相似n n
25、不使用不使用不使用不使用 碘克沙醇组结果较好碘克沙醇组结果较好碘克沙醇组结果较好碘克沙醇组结果较好(p=0.001)(p=0.001)高危患者获益更大高危患者获益更大高危患者获益更大高危患者获益更大,MACEMACE事件相对降低事件相对降低事件相对降低事件相对降低80%80%COURT研究的结论研究的结论n n与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCAPTCA期间的临床不良事件显著减少期间的临床不良事件显著减少期间的临床不良事件显著减少期
26、间的临床不良事件显著减少n n碘克沙醇碘克沙醇碘克沙醇碘克沙醇的主要临床终点减少的主要临床终点减少的主要临床终点减少的主要临床终点减少43%43%n n碘克沙醇碘克沙醇碘克沙醇碘克沙醇组的手术成功率明显较高组的手术成功率明显较高组的手术成功率明显较高组的手术成功率明显较高n n使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果1,276例接受例接受PCI的病人使用碘克沙醇或碘帕的病人使用碘克沙醇或碘帕醇的比较研究醇的比较研究住院期间和住院期间和30天的主要心脏不良事件天的主要心脏不良事件(MA
27、CE)的比较的比较VICC研究研究Ref.Harrison JK et al.Circulation Ref.Harrison JK et al.Circulation 2003;108(Suppl IV):ABSTRACT 16602003;108(Suppl IV):ABSTRACT 16602003年年VICC 研究：研究：1,276例例PCI分析分析Harrison JK et al.Circulation 2003;108(Suppl IV):ABSTRACT 1660 MIMIMIMI的发生率下降的发生率下降的发生率下降的发生率下降53%53%53%53%3.47.50123456
28、78典比乐典比乐典比乐典比乐威视派克威视派克威视派克威视派克发病率%p=0.002住院期间发生%p=0.0039.04.80246810典比乐典比乐典比乐典比乐威视派克威视派克威视派克威视派克MACEMACEMACEMACE的发生率下降的发生率下降的发生率下降的发生率下降45%45%45%45%VICC研究研究:结论结论n与碘帕醇组相比，碘克沙醇组病人在住院期间与碘帕醇组相比，碘克沙醇组病人在住院期间/48小时的小时的PCI手术后主要临床不良事件减少手术后主要临床不良事件减少n本研究中碘克沙醇组的病人本研究中碘克沙醇组的病人PCI手术后心梗发手术后心梗发生率较低生率较低(相对危险性降低相对危险
29、性降低45%)，本研究中，本研究中，78%的患者接受了糖蛋白的患者接受了糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂治疗。受体拮抗剂治疗。n有急性冠脉综合征的病人中，有急性冠脉综合征的病人中，2项前瞻性随机试项前瞻性随机试验（验（COURT和和VICC）都表明：）都表明：与低渗对比剂与低渗对比剂与低渗对比剂与低渗对比剂相比，非离子型等渗对比剂相比，非离子型等渗对比剂相比，非离子型等渗对比剂相比，非离子型等渗对比剂(碘克沙醇碘克沙醇碘克沙醇碘克沙醇)可以降可以降可以降可以降低病人住院期间低病人住院期间低病人住院期间低病人住院期间PCIPCI手术后缺血并发症的发生手术后缺血并发症的发生手术后缺血并发症的发生
30、手术后缺血并发症的发生率率率率!n n高危患者应该选择等渗的非离子型对比剂！高危患者应该选择等渗的非离子型对比剂！高危患者应该选择等渗的非离子型对比剂！高危患者应该选择等渗的非离子型对比剂！NEPHRIC 研究I.I.欧洲的多中心试验：欧洲的多中心试验：欧洲的多中心试验：欧洲的多中心试验：1717个中心，个中心，个中心，个中心，5 5个国家个国家个国家个国家II.II.19991999年年年年1 1月月月月-2001-2001年年年年9 9月月月月III.III.135135例接受冠状动脉血管造影或主动脉股动脉血管例接受冠状动脉血管造影或主动脉股动脉血管例接受冠状动脉血管造影或主动脉股动脉血管
31、例接受冠状动脉血管造影或主动脉股动脉血管造影的病人入选造影的病人入选造影的病人入选造影的病人入选IV.IV.随机分组接受碘克沙醇随机分组接受碘克沙醇随机分组接受碘克沙醇随机分组接受碘克沙醇320mgI/mL320mgI/mL或碘海醇或碘海醇或碘海醇或碘海醇350mgI/mL350mgI/mLAspelin P et al.Aspelin P et al.New Engl J Med.New Engl J Med.2003;348 491499.2003;348 491499.高危病人的心血管造影的肾毒性研究高危病人的心血管造影的肾毒性研究n n入选标准入选标准入选标准入选标准 n n患者同时存
32、在糖尿病和肾患者同时存在糖尿病和肾患者同时存在糖尿病和肾患者同时存在糖尿病和肾功能受损功能受损功能受损功能受损n n血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐n n 133 133 133 133 mol/l(mol/l(mol/l(mol/l(男性男性男性男性)n n 115 115 115 115 mol/l(mol/l(mol/l(mol/l(女性女性女性女性)n n或肌酐清除率或肌酐清除率或肌酐清除率或肌酐清除率60ml/min60ml/min60ml/min60ml/min n n排除标准排除标准排除标准排除标准 n n不稳定的糖尿病不稳定的糖尿病不稳定的糖尿病不稳定的糖尿病n n血清肌酐血清
33、肌酐血清肌酐血清肌酐308mol/l308mol/l308mol/l308mol/ln n应用二甲双胍、肾毒性药物、非固应用二甲双胍、肾毒性药物、非固应用二甲双胍、肾毒性药物、非固应用二甲双胍、肾毒性药物、非固醇类抗炎药醇类抗炎药醇类抗炎药醇类抗炎药n n肾移植肾移植肾移植肾移植n n透析透析透析透析n n术前术前术前术前7 7 7 7天内或研究期间应用对比剂天内或研究期间应用对比剂天内或研究期间应用对比剂天内或研究期间应用对比剂 NEPHRIC 研究：研究：对象对象 基线至基线至基线至基线至3 3天血清肌酐增加峰值天血清肌酐增加峰值天血清肌酐增加峰值天血清肌酐增加峰值44.2mol/l44.
34、2mol/l和和和和88.4mol/l88.4mol/l Patients(%)NEPHRIC 研究研究:主要终点主要终点3.1%26.2%051015202530碘海醇碘海醇 44.2 mol/l015.4%051015202530碘克沙醇碘克沙醇碘海醇碘海醇 88.4 mol/lp=0.002p=0.001*Patients(%)碘克沙醇碘克沙醇n n即使低渗对比剂替代高渗对比剂，在糖尿病和肾功能受即使低渗对比剂替代高渗对比剂，在糖尿病和肾功能受即使低渗对比剂替代高渗对比剂，在糖尿病和肾功能受即使低渗对比剂替代高渗对比剂，在糖尿病和肾功能受损的患者中发生对比剂肾病的危险性仍很高损的患者中发
35、生对比剂肾病的危险性仍很高损的患者中发生对比剂肾病的危险性仍很高损的患者中发生对比剂肾病的危险性仍很高(25%)25%)n n对于高危患者应用碘克沙醇替代低渗对比剂，对比剂肾对于高危患者应用碘克沙醇替代低渗对比剂，对比剂肾对于高危患者应用碘克沙醇替代低渗对比剂，对比剂肾对于高危患者应用碘克沙醇替代低渗对比剂，对比剂肾病的相对危险度降低病的相对危险度降低病的相对危险度降低病的相对危险度降低1111倍倍倍倍n n应用碘克沙醇仅应用碘克沙醇仅应用碘克沙醇仅应用碘克沙醇仅5 5例患者就可避免例患者就可避免例患者就可避免例患者就可避免1 1例对比剂肾病的发生例对比剂肾病的发生例对比剂肾病的发生例对比剂肾
36、病的发生n n对于有对于有对于有对于有CINCIN危险性的病人，等渗对比剂（碘克沙醇）是危险性的病人，等渗对比剂（碘克沙醇）是危险性的病人，等渗对比剂（碘克沙醇）是危险性的病人，等渗对比剂（碘克沙醇）是首选的对比剂首选的对比剂首选的对比剂首选的对比剂Aspelin Aspelin et al.et al.New Engl J Med 2003;348:491499 New Engl J Med 2003;348:491499NEPHRIC研究证明研究证明等渗对比剂等渗对比剂碘克沙醇碘克沙醇具有良好的肾脏耐受性具有良好的肾脏耐受性 预防预防CINCIN的循证医学资料的循证医学资料 肯定有效n n
37、低渗造影剂（在肾衰患者中相对于标准造影剂可减低肾毒性）一项系统综述发现，在有基础肾功能衰竭的患者中，低渗造影剂相对于标准渗透压造影剂可减低肾毒性很可能有效很可能有效n n补液补液一项在心电生理导管检查患者中进行的随机对照试验一项在心电生理导管检查患者中进行的随机对照试验发现，与术后发现，与术后4848小时不限制饮水的水化方法相比，通小时不限制饮水的水化方法相比，通过静脉注射氯化钠溶液进行水化可以有效的减少术后过静脉注射氯化钠溶液进行水化可以有效的减少术后急肾衰的发生急肾衰的发生另一项随机对照试验显示，相对于另一项随机对照试验显示，相对于0.45%0.45%的氯化钠溶液，的氯化钠溶液，使用使用0
38、.9%0.9%的氯化钠溶液水化可减少造影剂肾病的发生。的氯化钠溶液水化可减少造影剂肾病的发生。并且其中三个亚组人群（包括女性、糖尿病以及造影并且其中三个亚组人群（包括女性、糖尿病以及造影剂使用剂量超过剂使用剂量超过250250mLmL的患者）受益更明显的患者）受益更明显一项随机对照试验对住院病人和院外病人不同水化方一项随机对照试验对住院病人和院外病人不同水化方法的效果进行了比较，得出的证据不明确法的效果进行了比较，得出的证据不明确效果不明效果不明n n碳酸氢钠溶液 有限的证据说明其在预防造影剂肾病方面可能优于氯化钠溶液一项在术前血肌酐稳定的患者中进行的单中心随机对照试验发现，在应用造影剂前后给
39、予碳酸氢钠溶液，相对于给予氯化钠溶液能更有效的预防造影剂肾病的发生 很可能无效或有害很可能无效或有害n n襻利尿剂一项系统综述和一项随后的随机对照试验发现，在高危患者中，加用襻利尿剂与单独补液相比，对于预防急性肾功能衰竭是无效的，甚至可能有害 很可能无效或有害很可能无效或有害n n利钠肽 一项大规模随机对照试验发现，利钠肽和安慰剂相比，在预防造影剂引起的急性肾功能衰竭方面没有显著性差异另一项大规模随机对照试验的研究对象为早期急性肾功能衰竭患者，对其中非少尿型患者进行亚组分析后发现，与安慰剂相比，利钠肽降低了不依赖血液透析的生存患者比例 具有高危因素的患者具有高危因素的患者 n n确保给患者补充
40、足够的液体确保给患者补充足够的液体依依临临床床情情况况而而定定，对对比比剂剂给给药药前前4 4小小时时至至给给药药后后2424小小时时至至少少每每小小时时补补液液100100mlml。可可口口服服（如如软软饮饮料料）或或静静脉脉补补充充（生生理理盐盐水水）以以增增加加液液体体容容量量。在在温温度度高高的的环环境境中中，还还需需适当增加液体量适当增加液体量n n使用低渗或等渗对比剂使用低渗或等渗对比剂n n停用肾毒性药物至少停用肾毒性药物至少2424小时小时n n选择不使用含碘对比剂的其它影像学技术选择不使用含碘对比剂的其它影像学技术 ESUR ESUR对比剂指南对比剂指南,2005,2005
41、避免下述治疗避免下述治疗使用高渗对比剂使用高渗对比剂大剂量对比剂大剂量对比剂使用甘露醇和利尿剂，尤其是袢利尿剂使用甘露醇和利尿剂，尤其是袢利尿剂短时间内多次造影检查短时间内多次造影检查在准备进行对比剂增强检查时，需要高度警惕在准备进行对比剂增强检查时，需要高度警惕在准备进行对比剂增强检查时，需要高度警惕在准备进行对比剂增强检查时，需要高度警惕“有有有有血清肌酐水平异常升高可能性的患者血清肌酐水平异常升高可能性的患者血清肌酐水平异常升高可能性的患者血清肌酐水平异常升高可能性的患者”申请检查的医生应当询问患者是否有以下病史：申请检查的医生应当询问患者是否有以下病史：n n肾脏疾病肾脏疾病n n肾脏
42、手术肾脏手术n n蛋白尿蛋白尿n n糖尿病糖尿病n n高血压高血压n n痛风痛风n n近期应用肾毒性药物近期应用肾毒性药物 必必须须与与影影像像检检查查申申请请单单一一道道将将上上述述问问题题的的回回答答结结果果提提供给放射科供给放射科 ESURESUR对比剂指南对比剂指南,2005,2005在准备进行对比剂增强检查时，需要高度警惕在准备进行对比剂增强检查时，需要高度警惕在准备进行对比剂增强检查时，需要高度警惕在准备进行对比剂增强检查时，需要高度警惕“有有有有血清肌酐水平异常升高可能性的患者血清肌酐水平异常升高可能性的患者血清肌酐水平异常升高可能性的患者血清肌酐水平异常升高可能性的患者”n n
43、应当在检查前7天内查血清肌酐n n如果血清肌酐升高，必须在约定的检查时间前至少24小时内通知放射科以便采取必要的措施 ESUR对比剂指南,2005 对血清肌酐异常的患者对血清肌酐异常的患者n n考虑其它不需要使用含碘对比剂的影像学检查考虑其它不需要使用含碘对比剂的影像学检查n n停用肾毒性药物至少停用肾毒性药物至少2424小时小时n n确保给患者补足液体确保给患者补足液体n n使用低渗或等渗对比剂使用低渗或等渗对比剂 ESUR ESUR对比剂指南对比剂指南,2005,2005肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标Cockcroft&Gault(C&G)Cockcr
44、oft&Gault(C&G)估计肌酐清除率的公式估计肌酐清除率的公式 (mL/min)(mL/min)MDRDMDRD估计估计 GFR(mL/min/1.73 mGFR(mL/min/1.73 m2 2)186 x SCr 186 x SCr-1.154-1.154 x x 年龄年龄-0.203-0.203 x(0.742,x(0.742,如果是女性如果是女性)x(1.21,)x(1.21,如果是黑人如果是黑人)（140-年龄年龄)x 体重体重(kg)72 x SCr(mg/dL)x 0.85(如果是女性如果是女性)K/DOQI K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指
45、南关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南心脏危险性人群：心脏危险性人群：心脏危险性人群：心脏危险性人群：急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性心梗的直接急性心梗的直接急性心梗的直接急性心梗的直接PCIPCI充血性心衰或射血分数低充血性心衰或射血分数低充血性心衰或射血分数低充血性心衰或射血分数低肾脏危险性人群：肾脏危险性人群：肾脏危险性人群：肾脏危险性人群：慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率GFR 60ml/minGFR 60ml/min，特别
46、是糖尿病患者特别是糖尿病患者特别是糖尿病患者特别是糖尿病患者小结：对比剂的选择应该成为小结：对比剂的选择应该成为PCI治疗治疗策略的重要一部分策略的重要一部分已有的研究证据表明：已有的研究证据表明：已有的研究证据表明：已有的研究证据表明：高危患者冠脉造影和高危患者冠脉造影和高危患者冠脉造影和高危患者冠脉造影和PCIPCI介介介介入治疗时应该选择入治疗时应该选择入治疗时应该选择入治疗时应该选择“等渗非离子型对比剂等渗非离子型对比剂等渗非离子型对比剂等渗非离子型对比剂”。最大推荐对比剂用量最大推荐对比剂用量(MRCD)MRCD=5(ml)X 患者体重患者体重(kg)/血清肌酐血清肌酐 (mg/dL
47、)操作手术前后用生理盐水补液进行水化治疗操作手术前后用生理盐水补液进行水化治疗操作手术前后用生理盐水补液进行水化治疗操作手术前后用生理盐水补液进行水化治疗:造影前造影前造影前造影前6-126-12h h开始直至造影结束后开始直至造影结束后开始直至造影结束后开始直至造影结束后24h,24h,补液速度补液速度补液速度补液速度1 1ml/kg/hml/kg/hAm J Cardiol.2002;90:1068-1073Am J Cardiol.2002;90:1068-1073*肌酐值换算肌酐值换算肌酐值换算肌酐值换算:1:1mg/dl=88.4mol/lmg/dl=88.4mol/l 对比剂肾病的预防措施对比剂肾病的预防措施n n避免使用高渗性对比剂避免使用高渗性对比剂n n避免使用高浓度对比剂避免使用高浓度对比剂n n避免使用高剂量对比剂避免使用高剂量对比剂n n避免短时间内多次使用对比剂避免短时间内多次使用对比剂n n避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂(速尿速尿速尿速尿)谢谢各位！谢谢各位！