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1、甘肃省新型农村合作医疗参合农民问卷调查尊敬的参合农民朋友：您好！新型农村合作医疗制度自实施以来得到了广大农民群众的拥护和支持，为进一步做好农民看病就医保障工作，及时了解和发现我们工作中的问题与不足，请您协助我们认真如实地填答这份问卷，希望得到您的理解和支持。请在您自己认为的选项上打或（）上写上相应的答案。家庭地址： 市 县 乡镇 村联系方式： 1.性别（ ）A.男 B.女2.年龄（ ）岁3.文化程度（ ）A.小学及以下 B.初中 C.高中、中专级职高 D.大专及以上4.家庭年收入（ ）元A.2万5.你认为你自己的身体状况怎么样?（ ）A.很好 B.一般 C.较差 D.很差6.家里有无人长期患病
2、?（ ）7.如果您生了病，一般选择什么地方看病?( )A.个体医生 B.村卫生室 C.乡镇卫生院 D.县级医院 E.市级医院 F.市级以上医院8.您主要通过哪些途径了解新农合知识？（ ）A.发放宣传单 B.张贴宣传标语 C.组织大家集中学习 D.挨家挨户进行动员 E.利用广播，电视宣传 F.其他的形式9你是否参加了新型农村合作医疗?（ ）A.是的 B.不是10您是自愿参加新型农村合作医疗了吗?( )A.是的 B.不是11.参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗?( )A.看过 B.没有看过12.您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗?( )A.方便及时 B.不方便不及时13.您清楚新型农村合作
3、医疗的报销制度吗（ ）A.很清楚 B.知道 C.知道报销一说，不知道怎么实现 D.不知道14.您对新型农村合作医疗服务人员的满意程度如何?（ ） A.很不满意B.不满意C.一般D.满意 E.很满意15.您认为到新农合定点的医院去看病、检查、治疗的满意程度如何？（ ）A.很不满意B.不满意C.一般D.满意E.很满意16.您对新型农村合作医疗报销比例的满意程度如何?（ ）A.很不满意 B.不满意C.一般D.满意 E.很满意17.您对新型农村合作医疗报销范围的满意程度如何?（ ）A.很不满意B.不满意C.一般D.满意E.很满意18.您认为新农村合作医疗报销程序是复杂还是简单?（ ）A.很简单B.较简
4、单C.一般D.复杂E.很复杂19.您对甘肃省农村重特大疾病的报销政策了解多少?（ ）A.农村重特大疾病的病种 B.大病就诊的定点医疗机构 C.大病的报销比例 D.大病的报销式20.您对当地推行新型农村合作医疗的效果满意吗?（ ） A.很不满意B.不满意C.一般D.满意E.很满意21.您会继续参加新型农村合作医疗吗?（ ）A.会B.无所谓C.不会22.新型农村合作医疗与其它商业保险相比，您认为新型农村合作医疗如何?（ ）A.好很多 B.好一些C.差不多 D.差一点 E.差很多F.不清楚 23.您认为新型农村合作医疗在实际中还存在什么问题?（ ）A.社会满意度低B.报销比例低C.宣传不到位D.参加登记程序繁琐E.报销程序繁琐F.政府不够重视24.在没有得病的情况下，村上是否通知过去取药，否则交的钱将作废?（ ）A.有 B.没有25.您是否听说过骗取新农合资金、冒领新农合报销资金事件?（ ）A.没有 B.有 ，具体是： 26.与参加合作医疗前相比，您认为现在的医疗费用情况怎么样？（ ）A.费用下降了 B .费用上涨了 C.价格没变 D.不清楚27.近几年您和您的家人有没有享受过新农合报销？如果有门诊，门诊医疗机构为 ，总费用为 元，报销金额 元；如果有住院，住院医疗机构为 ，病种是 ，总费用 元，报销金额 元。28.如果您对卫生工作和新农合有任何建议请写在下方空白处。