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1、eCASH策略在预防ICU机械通气患者谵妄中的应用研究摘要：目的通过对新入重症监护病房（Intensive Care Unit,ICU）且首次行机械通气（Mechanical Ventilation,MV）的患者实施eCASH策略，旨在探讨eCASH策略对预防ICU机械通气患者谵妄的效果，通过促进机械通气患者达到目标镇痛镇静水平，改善患者睡眠质量，减少镇痛镇静药物用量，降低谵妄发生率及谵妄持续时间，以期缩短机械通气时间及ICU停留时间，进一步改善患者预后。方法1. 采用类试验性研究方法，选择2018年10月至2019年3月新入长沙市某三甲综合医院ICU接受机械通气治疗的100例患者，以患者入住
2、ICU的时间先后顺序编号，根据随机数字表法将入选研究对象分别纳入对照组（n=50）和eCASH组（n=50），对照组实施ICU机械通气常规护理；eCASH组在ICU机械通气常规护理基础上增加eCASH策略。采用Richards Campbell睡眠量表（RCSQ）比较两组睡眠质量；采用ICU意识模糊评估量表（CAM-ICU）评估谵妄发生情况；并记录两组镇痛镇静药物用量、谵妄持续时间、谵妄亚型、机械通气时间、ICU停留时间及转归情况。2. 统计数据应用SPSS20.0建立数据库及统计学处理，计量资料使用均数加减标准差表示，采用两独立样本t检验；计数资料使用频数和百分比表示，采用卡方检验，检验水准
3、=0.05，P0.05），两组基线一致，具有可比性。2. 两组患者睡眠质量比较，eCASH组RSCQ评分高于对照组，差异有统计学意义（t=-21.810,P0.05）。其中eCASH组感知睡眠深度得分高于对照组，差异有统计学意义（t=-6.773,P0.05），eCASH组夜间觉醒次数得分高于对照组，差异有统计学意义（t=-16.164,P0.05）, eCASH组夜间总体睡眠质量得分高于对照组，差异有统计学意义（t=-11.511,P0.05），eCASH组感知环境噪声得分高于对照组，差异有统计学意义（t=-14.163,P0.05）, 两组觉醒后再次入睡时间比较，差异无统计学意义（t=-1
4、.327,P0.05）。eCASH组床边夜间最大噪声低于对照组，差异有统计学意（t=9.039,P0.05）。3. 两组患者镇痛镇静药物用量比较，两组镇痛剂瑞芬太尼药物用量比较，差异无统计学意义（t=0.894,P0.05）。eCASH组镇静剂咪达唑仑药物用量少于对照组，差异有统计学意义（t=5.654,P0.05）。eCASH组镇静剂右美托咪定药物用量少于对照组，差异有统计学意义（t=9.295,P0.05）。4. 两组患者的谵妄发生情况比较，eCASH组谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（c2=5.877,P0.05），eCASH组谵妄持续时间低于对照组，差异有统计学意义（t=3.30
5、1,P0.05）。5. 两组患者中谵妄亚型比较，谵妄阳性患者中均以活动减少型谵妄例数最多(51.73%)，混合型谵妄次之(34.48%)，活动增多型谵妄最少(13.79%)。6. eCASH组机械通气时间低于对照组，差异有统计学意义（t=2.744,P0.05）, eCASH组ICU停留时间低于对照组，差异有统计学意义（t=3.052,P0.05）。7. 两组患者预后比较，eCASH组死亡/放弃治疗率低于对照组，差异有统计学意义（c2=4.336,P0.05). The baseline data of the two groups were consistent and comparable
6、.2. The sleep quality was improved in eCASH group after intervention. The RCSQ score of eCASH group was higher than that of control group (P0.05), In eCASH group, the patients perception of sleep depth, times of awakening at night, total sleep time, ICU environmental noise intensity were higher than
7、 those in the control group (P0.05). the Maximum noise by bed at night of eCASH group was lower than that of the control group,were had significant differences between the two groups (P0.05).3. The dose of Remifentanil in eCASH group was less than that in control group, but the difference was not st
8、atistically significant (P 0.05). The dose of Midazolam in eCASH group was less than that in control group (P0.05). The dose of Dexmedetomidine in eCASH group was less than that in control group, The difference between two group was statistically significant (P0.05) .4. The incidence of delirium of
9、eCASH group were significant decreased compared with control group (P0.05).5. In the two groups, the type of hypoactive delirium were largest, followed bymixed type, and the type of hyperactive delirium was least. 6. The mechanical ventilation time and ICU length of stay of eCASH group were signific
10、ant decreased compared with control group(P0.05).7. Compared with the prognosis of the two groups, the death/ abandonment rate of eCASH group were significant decreased compared with control group(P7d更易诱发谵妄的发生。刘丹12等对105名老年危重症机械通气患者的调查研究，结果显示谵妄发生率为40%。虽机械通气患者谵妄发生率呈下降趋势，但受不同评估工具、医护认知水平高低的影响，导致大部分谵妄阳性患
11、者未被识别，各研究报道的谵妄阳性结果差异较大且存在争议。Sweeney13等对英国重症监护学会成员进行的一项全国性调查研究结果显示，仅25%的医院定期评估并筛查谵妄，而使用谵妄筛查工具的ICU仅占其中的55%。2016年，国内学者汪静14等对来自中国158个城市的708家医院的临床医生进行多中心调查，结果显示谵妄评估率仅为66.77%。谵妄低评估率导致低识别率，Spronk15等的研究结果表明，ICU患者谵妄未识别率高达65%。国内一项回顾性研究10显示，1137例ICU患者中有491例患者未被识别谵妄阳性，谵妄未识别率为43.18%，而识别率仅为26.47%，谵妄未识别率显著高于已识别率。低
12、评估率、低识别率导致对ICU机械通气患者谵妄未被早期识别及早期预防，使谵妄发生率居高不下，因此ICU机械通气患者谵妄高发病率仍形势严峻。ICU谵妄的发生对机械通气患者存在严重近期和远期不良影响，可导致患者机械通气时间及ICU停留时间延长、病死率增加、住院费用增加及远期认知功能障碍增加等。2014年，Balas16等的前瞻性队列研究表明谵妄的发生使机械通气时间及ICU住院时间延长。而机械通气时间及ICU住院时间延长导致患者卧床时间延长，增加了呼吸机相关性肺炎及下肢深静脉血栓的风险17，甚至导致肺栓塞的发生18，最终增加患者病死率。Mesa7等以谵妄为因变量的多因素Logistic回归分析显示，机
13、械通气谵妄是患者死亡率过高的独立预测因素，谵妄可导致机械通气患者病死率增加。Shehabi等19对分别来自5个国家的354名ICU患者进行前瞻性队列研究，结果显示谵妄患者病死率显著高于非谵妄患者。随后，Mitchell20等的研究表明机械通气患者谵妄与出院后远期认知功能障碍及执行功能受损呈正相关。因此，进行积极有效的谵妄防治干预，预防ICU机械通气患者谵妄以减少其带来的不良后果具有重要临床意义。1.2 研究现状1.2.1 ICU谵妄管理现状目前，国内外对于ICU谵妄的非药物性预防分为单一性策略和综合性集束化策略，单一策略主要包括早期运动、睡眠促进、认知训练及音乐疗法等，综合策略有PAD、ABC
14、DE、ESCAPE等集束化干预。以上集束化策略将单一策略进行整合，但各策略的组合内容不尽相同。近年来，各研究使用以上策略预防谵妄的效果报道不一，可能与ICU谵妄发生机制复杂，各策略实施流程不同及医务人员依从性存在差异有关，且集束化干预策略实施强度大，导致临床实施时整体实施难度大，临床干预效果不佳。Miller21等于2012年对美国密歇根州的ABCDE集束化策略实施情况进行调查，结果显示策略整体实施率仅12%，而全部策略未实施占36%，实施进展情况不容乐观。Kotfis22等与2016年对波兰436个ICU进行调查，仅45%的ICU实施了谵妄非药物预防及治疗措施。国内学者周丹23对青岛3家医院
15、ICU医护人员进行调查，结果显示医护人员对集束化干预策略认知情况较差，且临床现状对集束化策略的实施依从性不高。综上所述，国内外医护人员对谵妄预防及管理呈积极态度，但集束化策略实践依从性仍处于较低水平。故完善谵妄预防策略、提高干预策略实施依从性，最大限度地降低谵妄发生率是应深入探讨的问题。目前国内外对ICU机械通气患者的有效谵妄预防策略较少，且现有集束化策略整合性不强，因此，在借鉴现有策略相关研究成果的基础上，总结前人经验并结合ICU实际情况制定科学合理的机械通气患者谵妄预防策略意义重大。1.2.2 eCASH策略应用现状1.2.2.1国外应用现状2016年，世界重症医学联盟（World Fed
16、eration Critical Care Medicine，WFCCM）主席Vincent教授及其团队提出了eCASH策略24，即以患者和家属为中心的舒适化浅镇静策略，该策略主张早期联合干预，强调促进舒适，优先镇痛，最小化镇静，注重人文关怀。随着eCASH策略的提出，该理念便在国外重症医学领域得到初步应用研究。Nuevo25等对镇静困难和混合型谵妄的体外膜肺治疗的患者实施eCASH策略，其研究结果显示该干预的实施缩短了患者住院时间，使患者在转出ICU前实现早期独立活动。Kotfits26等对71名成年机械通气患者的一项前瞻性队列研究中，通过eCASH策略指导ICU护理团队进行疼痛评估，结果证
17、实了该策略在缓解ICU疼痛的应用上发挥了重要作用。目前，关于eCASH策略的多国、多中心SPICE临床试验研究27正在开展，该试验将eCASH镇静策略与常规镇静策略进行随机对照研究，其试验结果将对ICU机械通气患者的镇静管理提供积极有效的临床指导。1.2.2.2国内应用现状在eCASH策略引入中国后，便在外科术后患者的疼痛管理中得到最先应用。陈淑芳28等对老年髋部术后患者实施eCASH护理模式，早期有效镇痛，一切医疗护理以患者舒适为中心，使患者术后谵妄发生率及术后并发症发生率降低，并缩短了患者住院时间。孙俊丽29等对胸外科手术患者采用eCASH策略进行干预，并制定针对性的呼吸功能性训练，研究结
18、果表明eCASH可有效改善患者呼吸功能及缓解疼痛。随后，该策略便被有效应用于危重症患者的护理中，赵先美30等对90例机械通气需要镇静镇痛治疗的患者实施以eCASH策略为指导的镇静镇痛管理，结果显示，该策略的应用使患者机械通气时间、ICU住院时间缩短，医疗费用及病死率下降，提高了患者和家属的生活质量，有助于促进医患和谐。朱小芳31以138名ICU患者作为研究对象，运用eCASH模式对患者进行干预，结果显示是eCASH策略可提高ICU患者肌力评分及生活自理能力，并降低患者焦虑、抑郁评分，降低ICU衰弱发生率。叶旭晖32等将基于eCASH的舒适化镇痛镇静方案应用于ICU机械通气患者，结果显示患者氧化
19、应激反应降低，镇痛镇静药物用量减少。eCASH策略改变了传统的镇痛镇静观念，提倡为患者提供舒适化的浅镇静治疗，是ICU机械通气患者镇痛镇静的理想管理方式，值得在临床其他领域进行广泛研究并推广，而目前，以ICU机械通气患者谵妄管理为前提的eCASH策略相关随机对照研究国内外鲜有报道。1.2.3 ICU机械通气患者实施eCASH策略的必要性从PAD到ABCDE集束化干预措施、再到eCASH策略，充分展示了以患者为中心的规范化镇痛镇静及舒适化治疗观念的转化，这一过程中，ICU中谵妄的评估及管理至关重要33。目前国内护理对机械通气患者的谵妄管理尚未形成系统化的干预策略，关于机械通气患者谵妄管理的随机对
20、照研究也相对欠缺，故在临床实践中不断探索ICU机械通气患者的个性化谵妄预防策略，将eCASH策略应用于机械通气患者的谵妄预防，把以患者为中心的人文关怀贯彻于ICU机械通气患者整个治疗护理中，亟待我们进一步研究及验证。1.3 研究目的与意义本研究旨在探讨eCASH策略对ICU机械通气患者睡眠质量、镇痛镇静药物用量、谵妄发生率、谵妄持续时间、谵妄亚型、机械通气时间、ICU停留时间及疾病预后的影响，为预防ICU机械通气患者谵妄提供新方法和理论指导。1.4 理论依据1.4.1协同护理模式（Collaborative Care Model, CCM）协同护理模式是指两个或两个以上的不同专业学科为患者或家
21、属提供多学科合作，以各学科特有技能及理论给与患者或家属多方位的专业技能指导及知识宣教，以协助处理各种健康问题并提高医疗护理质量。该模式强调以护士作为主导，发挥其临床教育者、支持者及协调者的角色，调整并优化健康护理集体的协同作用，以现有的人力资源最大限度地为患者和家属参与健康护理的能力，为患者及家属提供可持续、高质量的护理能力，对患者的预后产生积极效果。1.4.2罗伊适应模式（Roy Adaptation Model, RAM）罗伊适应模式将人作为一个整体性适应系统，人为了达到生存、成长、繁衍、自主和自我实现，需要持续地适应环境的变化，通过不断地与环境进行信息、物质和能量的交换维持自身的完整状态
22、，人的生命过程就是对内外环境各种刺激的适应过程。人的适应系统包括5个环节：输入、控制、效应器、输出和反馈。当内外环境刺激输入机体，通过认知-调节亚系统和稳定-变革亚系统促进机体进行调节，并以生物方式、自我概念、角色功能和相互依赖4个适应行为输出适应反应或无效反应，最后机体通过调节与控制对刺激做出反馈。罗伊适应模式指导下的护理程序为：行为评估（一级评估）、刺激评估（二级评估）、护理诊断、护理措施、护理评价。该模式的目的为提高患者对刺激的适应水平，从而能促进健康、提高生活质量。1.4.3相关理论在本研究中的应用本研究应用eCASH策略对ICU机械通气患者进行谵妄预防，综合运用了协同护理模式及罗伊适
23、应模式。eCASH策略的实施以组建多学科团队为前提，由专科护士、专科医生、康复治疗师、呼吸治疗及研究者组成谵妄干预小组，小组成员对入科后机械通气患者开展行为及刺激评估，识别机械通气患者谵妄发生危险因素，确定患者不舒适原因，根据医生提出的治疗及镇痛镇静目标，护士确定患者护理诊断，小组成员发挥各学科专业特色，对患者进行治疗、护理、康复、心理全方位谵妄预防干预措施，最后确定eCASH策略对ICU机械通气患者的谵妄干预效果。同时，本研究充分发挥患者及家属的主动性，发挥最大潜能，提高患者主动活动能力，并使家属参与患者治疗护理过程中，增进ICU机械通气患者适应性行为，改善患者情感状态，提高患者生存质量。患
24、者入ICU(Early after ICU admission)否是舒适(Comfort)疼痛患者为中心的人文关怀(Humane centred care)早期活动睡眠促进舒适护理家属参与认知训练是否悲伤、焦虑镇痛(Analgesia)（小剂量、多模态）是减少诱因有效沟通浅镇静(Sedation)1.4.4 理论框架图1.1 eCASH策略研究架构1.5 操作性定义1.5.1 eCASH即以患者和家属为中心的舒适化浅镇静策略，该策略主张早期联合干预（early implementation），强调促进舒适（Comfortable cooperative and calm），优先镇痛（Analg
25、esia first），最小化镇静（Sedatives mini-mized and targeted），最大化人文关怀（Humane person/family-centred）。1.5.2 机械通气（mechanical ventilation，MV）机械通气是利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸呼吸运动的一种通气方式。是在呼吸机的帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。本研究是指有创呼吸机辅助呼吸的患者。1.5.3 ICU谵妄（ICU delirium）为患者在ICU期间发生的一组以精神状
26、态波动、注意缺损、意识水平改变或思维紊乱为特征的认知障碍综合征。本研究指研究对象进入ICU接受机械通气治疗24h后，到转出ICU的治疗期间，ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）诊断为谵妄阳性者。1.5.4 ICU谵妄发生率观察时段研究对象中谵妄阳性发生例数占观察总例数的比例；本研究观察时段为接受机械通气起，至成功拔管后。计算公式：ICU谵妄发生率= 观察时段研究对象谵妄阳性例数 100% 同期研究对象总数1.5.5 ICU谵妄持续时间研究对象在ICU住院期间第一次诊断谵妄阳性至最后一次诊断为阳性之间持续的时间。1.5.6 谵妄亚型（delirium subtypes）根据谵妄的特征将谵妄分为
27、活动增多型、活动减少型和混合型种亚型。本研究中，谵妄阳性患者根据RASS评分判断亚型，-3RASS0分，则为活动减少型谵妄；+1RASS+4分，则为活动增多型谵妄；若RASS评分在正负分之间波动，则为混合型谵妄。第2章 研究对象与方法2.1研究对象 选择2018年10月2019年3月入住长沙市某三甲医院ICU符合纳入标准的100例机械通气患者作为研究对象。2.1.1 纳入标准：(1) 年龄18岁；(2) 收治ICU首次实施有创机械通气治疗患者；(3) 预计机械通气治疗时间24h；(4) APACHE评分24分；(5) 患者或家属自愿参与本研究。2.1.2 排除标准： (1) 有精神性疾病史或精神活性药物滥用史；(2) 中枢神经系统或脑部疾病、昏迷、痴呆；(3) 有睡眠障碍史；(4) 有严重视力、听力损害及认知障碍等因素无法沟通的患者；(5) 入科时已发生谵妄者；(6) 因病情需深度镇静患者（RASS-3分）；(7) 家属无法参与或不愿参与预约探视者。2.1.3 脱落标准:(1) 研究过程中，发生严重不良事件不宜再接受试验者；(2) 研究过程中，神志昏迷未好转者；