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1、特种设备安装改造维修告知书（表1）施工单位： （加盖公章） 使用单位： （加盖公章） 设备名称型号（参数）设备代码出厂编号设备制造单位全称制造许可证编号设备地点安装改造维修起止日期施工单位全称施工类别安装改造维修许可证编号许可证有效期联系人电 话传 真地 址邮 编使用单位全称联系人电 话传 真地 址邮 编注1：单台设备告知单按表1填写；注2：施工单位应提交特种设备安装改造维修许可证原件和复印件（加盖施工单位公章）。 注3: 提交特种设备安装改造维修告知书一式3份。特种设备安装改造维修告知书（表2）施工单位： （加盖公章）使用单位： （加盖公章） 设备制造单位全称制造许可证编号设备地点安装改造维
2、修起止日期施工单位全称施工类别安装改造维修许可证编号许可证有效期联系人电 话传 真地 址邮 编使用单位全称联系人电 话传 真地 址邮 编注1：2台设备以上告知单按表2填写；注2：施工单位应提交特种设备安装改造维修许可证原件和复印件（加盖施工单位公章）。注3：提交特种设备安装改造维修告知书一式3份。特种设备安装改造维修告知书附件（2台设备以上）施工单位： （加盖公章）使用单位： （加盖公章）序号设备名称设备型号设备代码出厂编号123451、 此附件加盖施工单位公章生效；此附件为告知书表2附表，2、 表头所示单位、编号、日期均与告知单相符。特种设备安装改造维修告知书（表2）施工单位： （加盖公章）
3、使用单位： （加盖公章） 项目名称安装地点安装改造维修起止日期施工单位全称陕西鼎固建筑工程有限公司施工类别安装改造维修许可证编号许可证有效期联系人电 话传 真地 址邮 编使用单位全称陕西榆林中燃天然气有限公司联系人电 话传 真地 址邮 编注1：2台设备以上告知单按表2填写；注2：施工单位应提交特种设备安装改造维修许可证原件和复印件（加盖施工单位公章）。注3：提交特种设备安装改造维修告知书一式3份。特种设备安装改造维修告知书附件（2台设备以上）施工单位： （加盖公章）使用单位： （加盖公章）序号管线起讫桩号管道级别设计 压力设计温度输送 介质管道 材质管道 规格管道 长度1234567891011合计：3、 此附件加盖施工单位公章生效；此附件为告知书表2附表，4、 表头所示单位、编号、日期均与告知单相符。