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1、胸腔镜心脏手术32例报告胸腔镜心脏手术已经发展了 io多年，其手术适应范围也不断扩大。国内外多家医疗机构 已成功开展胸腔镜二尖瓣置换术、二尖瓣成形术及三尖瓣成形术等1数据和方法1.1 临床表现及诊断纳入患者均为二尖瓣病变患者，其中二尖瓣风湿性病变16例，退行性病变11例，感染性 心内膜炎4例，合并先天性心脏病1例;所有患者中单纯二尖瓣狭窄3例，余均为二尖瓣 关闭不全。术前经病史、体格检查，超声心动图、胸部正侧位X线及心电图明确诊断，年 龄50岁的患者常规行冠状动脉造影检查。其中男14例、女18例，年龄1980(55. 617. 3)岁,体重 3778 (55. 79. 7) kg,体表面积 L
2、 30L 95 (1.670. 16) m1.2 方法1.3 . 1体外循环上腔静脉引流本组32例患者手术均采用左侧双腔支气管内插管机械通气，静脉吸入复合全身麻醉，同 时经口插入经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)探头用于术 中监测。麻醉满意后，右侧颈部经皮上腔静脉插管(1418Fr)用于体外循环上腔静脉引 流，经左或右侧颈内静脉置入7. 5 Fr三腔中心静脉导管。取仰卧位，右侧垫高30。，显 露右侧腹股沟，取纵切口，显露股动静脉，全身肝素化后分别行股动、静脉插管建立体外 循环，股静脉引流下腔静脉。经右侧胸壁行全胸腔镜或胸腔镜辅助手术。
3、其中行全胸腔镜 心脏手术27例，胸腔镜辅助手术5例。全胸腔镜手术取右侧第4肋间锁骨中线外4 cm为 操作孔，右侧第3肋间靠近腋前线2.0 cm切口为CHITWOOD主动脉阻断钳入口及辅助孔， 腋中线第5肋间1 cm切口为胸腔镜孔。胸腔镜辅助手术采用右前外第4肋间开胸约5 cm, 微创牵开器牵开肋间，在腋中线水平，经第4肋间插入腔镜，经腋前线第3肋间插入 CHITWOOD主动脉阻断钳1. 2. 2心脏超声心动图、心电图、呼吸体计划术后检测并发症的发生情况，并对生存患者术后1周及术后3个月常规进行心脏超声心动 图、心电图及胸部X线片检查。观察人工瓣膜功能、心腔大小及心室功能。病例对照资料对出院患者
4、进行电话或信件随访。了解患者的生存情况、药物服用情况、临床表现及术后 主要并发症情况，评估患者心功能。登记患者在门诊随诊或再次住院的临床资料。并查阅 患者门诊病历资料，包括超声心动图各项指标、实验室检查结果、心电图结果以及相关治 疗。1.3均数标准差应用SPSS 13.0统计学软件进行统计处理，计量资料用均数土标准差(ue003s)表示， 术前、术后1周及术后3个月期间资料比较采用配对t检验，计数资料采用x2检验或 Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。2结果2. 1手术及术后处理所有患者均行胸腔镜下二尖瓣生物瓣置换术(其中1例患者因二尖瓣成形不理想，术中通 过TEE评估后重新
5、行二尖瓣置换术)，采用Medtronic Hancock II生物瓣27例，Medtronic Mosaic生物瓣5例。其中生物瓣直径25 mm 12例，27 mm 18例，29小成 例。 同期行三尖瓣成形术13例(其中三尖瓣成形环11例，De Vega成形1例，Kay s成形1 例)，同期行房间隔缺损修补术1例。全组升主动脉阻断时间55169 (92.330. 0) min, 体外循环时间88240 (138.840. 9) min,术后呼吸机辅助时间5149 (21. 127. 5) h, 重症监护室停留时间15214 (43. 342.6) h,住院时间652 (16.69. 2) d。
6、全组患者 住院期间无死亡，术后行再次止血3例，未发生低心排血量综合征及肾功能衰竭等并发症。 术后1周内复查心脏彩色超声心动图，所有患者人工二尖瓣功能良好，无瓣周漏发生。术 后1周内患者心功能较术前明显改善，心功能分级(NYHA)恢复至I级9例，II级17例， 川级6例。术后1周内左心房内径(LA)及左心室舒张期末内径(LVDd)与术前相比均明 显减小，术前左心室收缩期末内径(LVDs)与术后1周的差异无统计学意义。术后1周左 心室射血分数(LVEF)与术前相比有所降低。手术前及手术后1周超声心动图指标比较见 表2o2.2彩色超声心动图检查全组患者均得到随访，随访率100%,随访期间无心力衰竭及
7、抗凝并发症等发生，并在术后 3个月行超声心动图检查。术后3个月复查心脏彩色超声心动图提示，所有患者人工二尖 瓣功能良好，无瓣周漏发生。术后3个月LA及LVDd与术前相比均明显减小，术前LVDs 与术后3个月的差异无统计学意义。术后3个月LVEF与术前相比有所降低。术后1周与 术后3个月超声心动图各指标差异无统意义，见表2。3胸径生物瓣置换术电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery, VATS）自20世纪90年代被应用 于临床以来，现已成为胸心外科临床中最常用的新技术 目前全胸腔镜或胸腔镜辅助下二尖瓣机械瓣置换术在全国各大中心已较广泛开展，随着患 者对于微创
8、及生活质量要求的提高，在需行二尖瓣置换术、窦性心律的特定患者中，如年 龄265岁、有出血性疾病不能耐受长期抗凝治疗、拒绝长期服用抗凝药物及术后需妊娠的 育龄女性等，均有强烈的生物瓣使用需求为使上述特定患者能够实现手术微创及术后生活质量两方面的最大获益，我中心自2013 年3月起开展了胸腔镜下二尖瓣生物瓣置换术，至2013年12月，共对32例患者顺利施 行该术式。本组腔镜手术操作孔约45 cm,采用传统的生物瓣直接植入方法不可行。而 Medtronic Hancock II 和 Medtronic Mosaic （Medtronic, Minneapolis, USA）人造生物瓣 由于其专利的C
9、INCHII旋转收缩瓣角机制，其持瓣器上配有棘齿机制能将瓣架柱回缩，可 减小置入时所需要的空间，使其在小切口的情况下也可顺利通过。故本组所有患者均使用 Medtronic生物瓣膜，在生物瓣植入前，顺时针旋转持瓣手柄将瓣架柱回缩成类锥形（图 1）,在生物瓣通过操作孔时去除持瓣手柄，倾斜瓣体，使生物瓣顺利通过由（软组织） 牵开器牵开的胸壁切口（图2）;轻轻牵拉周围缝线，将生物瓣膜缓慢推送至瓣环位置，缝 线打结固定瓣膜后去除持瓣支架系统（CINCH固定器）。整个过程通过持瓣支架和回缩的 支架柱保护脆弱的生物瓣叶，达到避免生物瓣损伤的目的。术后复查所有患者人工瓣膜功 能良好，无瓣膜损坏，无左心室破裂及瓣周漏发生，心功能明显恢复。因胸腔镜二尖瓣生物瓣置换术只是改变了观察和操作方法全组患者手术室内麻醉后均常规行TEE检查，体外循环前主要用于：（1）指导体外循环插 管，如上腔静脉插管、股静脉插管等；（2）判断有无主动脉瓣关闭不全，是否需要处理以 及是否需要逆行灌注心脏停博液；（3）判断二尖瓣病变情况，指导选择手术方式；（4）判 断三尖瓣病变是否需要处理，指导手术入路的选择总之，在严格掌握手术适应证的基础上，胸腔镜下行二尖瓣生物瓣置换术安全可行，创伤 小，并发症少，使用特殊类型生物瓣并采用特殊的手术技巧可减小手术切口，使特定患者 能够获得手术微创及术后生活质量两方面的最大获益