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1、目录前百我们对哮喘的了解有哪些？哮喘的诊断表1这是哮喘吗？哮喘掌握水平分级表2哮喘掌握水平哮喘治疗的四个组成局部第一局部：建立医患伙伴关系表3维持哮喘掌握的行动打算内容范本其次局部：识别并削减暴露于危急因素表4避开接触常见抗原和污染物的策略第三局部：对哮喘进展评估、治疗和监测表5基于哮喘掌握的治理方法表5A基于哮喘掌握的治理方法用于5岁及五岁以下儿童表6各种吸入糖皮质激素的估量等效剂量表7哮喘治疗中应监测的问题第四局部：掌握哮喘恶化表8哮喘发作的严峻度分级哮喘治理中需特别考虑的问题附件A：哮喘药物一览表掌握药物附件B：哮喘药物一览表缓解药物布地奈德雾化 吸入混悬液 （仅限儿童）250-5005
2、00-10001000环索奈德*80-160160-320320氟尼缩松500-750750-12501250氟替卡松100-200200-500500糖酸莫美他松 *100-200200-400400曲安奈德400-800800-12001200+依据疗效数据比较。+除非是短疗程，承受高剂量的患者应当经专业医师评估以考虑选择联合掌握药物。最 高的推举剂量没有特定的限制，但长期使用会增加全身不良反响的危急性。 对轻度患者获准可一日使用一次。还需留意： 最后小的剂量是临床医生依据患者对治疗的反响来确定的。临床医生必需监测患者在 治疗期间的反响并相应地调整剂量。一旦哮喘得到掌握，就应当慎重地将药物
3、剂量调 整到维持掌握所需的最小剂量，以削减发生不良反响的可能性。 低、中、高剂量的指示是由生产厂商供给的，但很少供给量效关系的明确证据。因此 原则上应当确定每位患者的最小掌握剂量，由于更高的剂量并非更有效却很可能导致 更大的副作用。 由于市场上开头停用氟利昂抛射剂（CFC）,临床医生需认真评估使用非氟利昂抛射剂 氢氟烷烧（HFA）时药物的等效剂量。表6-1各种吸入糖皮质激素的估量等效剂量药物成人日剂量（/g） +低中高+二丙酸倍氯米 松200-500500-10001000-2023布地奈德*200-400400-800800-1600布地奈德雾化 吸入混悬液（仅限儿童）环索奈德*80-160
4、160-320320-1280氟尼缩松500-10001000-20232023氟替卡松100-250250-500500-1000糖酸莫美他松*200-400400-800800-1200曲安奈德400-10001000-20232023监测以维持掌握 对于维持掌握、确定最低治疗步骤和最低剂量、节约本钱及增加安全性来说，持续监测 是格外重要的。 一般来说，患者应当在首诊之后一至三个月内回访，以后每三个月一次。每次急性加重 后，在两周至一个月内应当随访。 在每次随访时，依据表7列出的问题提问。 调整药物治疗：假设在目前治疗方案下哮喘未得到掌握，予以升级治疗。通常会在一个月内看到疗效， 但事先应
5、当回忆患者的用药方法、依从性和避开接触危急因素等状况。假设哮喘仅得到局部掌握，应当依据是否更有效、安全性、治疗费用和患者对所到达 的掌握水平的满足度考虑升级治疗。假设持续掌握到达3个月或以上，可逐步降级治疗。目标是将治疗削减到能维持掌握 状态的最少药物治疗。由于哮喘是一种易变的疾病，即使哮喘得到掌握，连续监测仍旧是必要的；应当依据病 症加重或发作所提示的掌握失败，定期调整治疗方案。表7哮喘治疗中应监测的问题哮喘治理打算是否到达预期目标？谏野静哮喘而在夜你的呼气峰流速是否低 值？你是否仍参与日常:间觉醒？;于你的个人最正确，的体力活动？考虑实行的行动：辎麟獭麒鹘算（升级或降级）。但需首患者是否正
6、确使用吸入剂、储雾罐或者峰流速仪？询问患者：请给我演示一下你如何用药。考虑实行的行动：穰翻雁累方法。患者是否依据哮喘治理打算使用药物和避开接触危急因素？询问患者, Illi 备赢?”例如：尔费实上是多久用一次药？这样我们可以 肌醐髀蹦里僦底嘉麟算触贾加切实可行。与患者一起解决问题，抑制执行打算时遇到的障 碍。患者是否有任何担忧的问题？询问患者：对你的哮喘病、药物或者治理打算你还有什么担忧 的问题吗？考虑实行的行动：供给更多的教育以解除忧虑，并且开放争论以抑 制障碍。第四局部：掌握哮喘恶化哮喘恶化哮喘发作）表现为呼吸急促、咳嗽、喘息或胸闷病症的进展性加重，或这些 病症同时消灭。不行低估哮喘发作的
7、严峻性：严峻的哮喘发作可能威逼生命，此类患者的治疗需亲热监 护。需要亲热留意有哮喘死亡高危因素的患者，在其哮喘恶化的早期就赐予紧急处理。这些 患者包括： 以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者 在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者 目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者 近期没有使用吸入糖皮质激素者 过度依靠于速效吸入型B受体感动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇（或2其他等效量）者 有精神或心理疾病，包括使用冷静剂者 对哮喘治疗方案依从性不佳者以下状况的患者均应马上赐予医疗护理： 重度发作见表8）：- 患者休息时呼吸困难，躬身向前，说话呈单字不能成句婴儿表现为拒食），焦躁 担
8、忧，嗜睡或意识模糊，有心动过缓，或呼吸频率大于30次/分- 喘鸣音洪亮或消逝- 脉搏大于120次/分婴儿大于160次/分- PEF低于估量值或个人最正确值的60%,即使在初次治疗后仍旧低- 患者处于衰竭状态 对最初的支气管扩张剂治疗反响缓慢，且不能持续3小时以上 开头口服糖皮质激素治疗2-6小时内病症未见改善 病情进一步恶化哮喘轻度发作，定义为最大呼气流量降低20%以下，夜间觉醒，速效B 受体感动剂用2量增加。假设患者具有包括分级治疗在内的个体化哮喘治疗方案，则通常可在家治疗。对于哮喘中度发作，门诊或住院治疗可能是需要的，而对于重度发作则通常是必需的。哮喘发作需要马上治疗： 吸入足量的速效|3
9、受体感动剂是格外必要的（第一个小时每20分钟2-4喷；然后轻 2度发作时每3-4小时2-4喷，中度发作每12小时6 10喷。）。 中度或重度发作时，及早应用口服糖皮质激素24小时内赐予0.5 Img/kg泼尼松龙 或同等量其他糖皮质激素）有助于逆转炎症并加速康复。 假设患者消灭缺氧，在保健中心或医院内应赐予吸氧使血氧饱和度到达95%）。 将0受体感动剂与抗胆碱能药联合使用，可降低住院率，改善PEF和FEV1。2 假设已应用了大剂量吸入B受体感动剂，不推举使用甲基黄喋吟类药物。然而假设没2有吸入型B 受体感动剂，可以使用茶碱。假设患者已每日定时应用茶碱，在加用短效 茶碱前应测定血浆中的茶碱浓度。
10、哮喘发作时不推举的疗法有：冷静药物（严格避开粘液溶解性药物（可能加重咳嗽）胸部理疗（可能会增加患者的不适感）成人和年长儿童的大量补液治疗对于年幼儿和婴儿可能是必需的）抗生素（不能治疗哮喘发作，但假设患者合并有肺炎或细菌感染如鼻窦炎可以使用）肾上腺素（可应用于对过敏反响与血管性水肿的急性期治疗，但不用于哮喘发作监护患者对治疗的反响：评价患者病症，并尽可能评价峰流速值。住院病人还应检查血氧饱和度；对于疑心有通 气缺乏、衰竭、严峻呼吸窘迫或峰流速仅占估量值的3050%患者，需做动脉血气分析。随访：在掌握恶化的哮喘之后，需识别导致哮喘发作的因素，制定将来避开接触该因素的策略，并 重评估该患者的治疗打算
11、。表8：哮喘发作的严峻度分级*工程轻度中度重度呼吸停顿预兆气短步行时口十足说话时 婴儿：微弱、/ JI V/、泣；喂食困 难&平似休息时婴儿：朋身问刖说话方式成句短语单字精神状态可能消灭 焦虑常常消灭 焦虑常常消灭 焦虑甯睡或意识模糊呼吸频率增快增快常第30次/分糊徐儿堇的止第吸频率年龄正常频率 2个月60次?分2-12个月50次/分1-5岁40次/分6-8岁30次/分关心呼吸肌活动和三凹征通常无通常有通常有胸腹反常呼吸运动哮鸣音中度，常 是唯一的 和呼气时 消灭洪亮通常洪亮消逝脉搏 100 次/分100-120 次/分y 120 次/分心动 过缓婴儿儿童的正常脉搏范围2-12个月正常频率 1
12、60次/分学龄前儿童12岁 正常频率 120次/分学龄儿童28岁正常频率110次/分TOW奇脉 25 mmHg（成人）20-40mmHg（儿童）提示呼吸肌疲乏初次吸入支气管扩张剂后PEF占 估量值或个人最正确值的%80% 以上约 60-80%60%估量 值或个人 最佳值 100 升/ 分，成人） 或作用时 间 2小时PaO （吸入空气时） 和/或paCO 2正常通常无需 检查60mmHg45mmHg45mmHg 可能有呼吸 衰竭（见正文）SaO% （吸入空气时）t 二 95%91-95%2次/周任何一周内有符合局部掌握水 平的三个或三个以上特征活动受限无任何程度夜间病症/觉醒无任何程度需用缓解
13、剂/急救治疗无（2次或更少/周）2次/周肺功能（PEF或FEV ） 1正常依据病情的严峻程度，每位患者都被安排到5个治疗“步骤”中的某一个。表5具体列 出了成人和5岁以上儿童每一个步骤的治疗。 在每一个治疗步骤中，缓解药物被按需用来快速缓解病症（但是，要了解患者缓解药物 的用量一一规律使用或用量增加意味着哮喘未得到掌握）。 从第2到第5步，患者还需要一个或多个常规使用的掌握药物，掌握药物能防止哮喘病 症的急性发作。吸入型糖皮质激素（表6）是目前能得到的最有效的掌握药物。 对于大多数诊断或未经治疗的哮喘患者来说，治疗应当从第2步开头假设病症格外 明显，则从第3步开头）。假设在目前的治疗方案下哮喘
14、未被掌握，则应当升级治疗直 到哮喘掌握。 对于5岁及5岁以下的儿童，推举使用小剂量吸入糖皮质激素作为初始掌握治疗（表5A）,假设这样不能掌握病症，增加糖皮质激素剂量将是最正确选择。 经第4步治疗仍旧未到达抱负掌握水平的患者，可以被认为是患有难治性哮喘。对于这些 患者，应当力求到达可能的最正确掌握状态一一尽可能削减对活动的影响和尽可能少的日 常病症，同时将治疗的不良反响可能性降到最小。找一名哮喘专科医师将是有益的。 哮喘治疗过程中有很多可用的掌握药物（附录A）和缓解药物（附录B）o全部的推举治 疗都只作为指南。应当依据当地资源和患者个人状况来打算每位患者共性化的治疗处 方。 首选吸入剂，由于它直
15、接作用于气道，发挥更有效的治疗效果及更小的全身副作用。目 前治疗哮喘的吸入剂包括：压力定量吸入剂（pMDIs）、呼吸驱动定量吸入剂、干粉吸入 剂（DPIs）和雾化器。储雾罐或手控阀门）装置 使得吸入剂更易使用，并且削减糖皮质激素的全身吸取和副作用。 教会患者和家长如何使用吸入装置，不同的装置需要不同的吸入技巧。 做示范，并赐予有插图的说明书。 每次随访时让患者演示使用方法。 在GINA网站上能找到不同吸入装置的使用方法信息。表5基于哮喘掌握的治理方法对于成人.青少年以及3岁以上的儿童10 tl1事分RMA2先ean.印 一一一一911 1i(3“ |I1，51环噎楮*检K?相遑效L受体戏总科改
16、印一棒甫加一立U AtKMB CM.Uvc a y c q 八依我Ct人中属tty白疗人中修常 M”第eAKtllKXlB*ICS=吸入型糖皮质激素*二受体拮抗剂或合成疝制剂表5A基于哮喘掌握的治理方法用于5岁以下儿童对于5岁以下儿童哮喘的治疗，现 有文献未给出具体的治疗方案。在这一年龄 段治疗哮喘，疗效最确实的是吸入糖皮质激 素，并且在第2步推举使用低剂量吸入糖皮 质激素作为初始掌握治疗。表6中列出了各 种吸入糖皮质激素每日单剂量的等效剂量可替代的缓解药物治疗包括吸入抗胆 碱能药物、短效口服B 受体感动剂、局部 长效B受体感动剂以及短效茶碱。不建议 常规使用短效或长效B受体感动剂，除非 同时常规使用吸入糖皮质激素。表6-2各种吸入糖皮质激