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1、脑出血护理业务查房记录查房主题：脑出血查房对象：患者A主查老师姓名：主查老师职称：护士查房时间：2022-12-25查房目标：1.掌握基本定义2 .了解此病常见病因、临床表现3 .掌握护理措施4 .熟悉此病护理诊断及健康宣教重点分析内容：L掌握脑出血的护理措施2.掌握脑出血病人一般护理及健康宣教拟提问的问题：1、脑出血的定义？脑出血(intracerebral hemorthage, ICH)又称自发性脑出血，是指 原发性非外伤性脑实质内出血。该病占急性脑血管病的20%30%。 发病率为6080人/(10万人口年)，急性期病死率约为30%40%, 是急性脑血管病中最高的。在脑出血中大脑半球出血
2、约占80%,脑干 和小脑出血约占20%。2、脑出血病人的临床表现？临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。出血量小者，可表 现为单纯某一症状或体征，无全脑症状或较轻;出血量大者，发病后 立即昏迷，全脑症状明显，出现脑水肿或脑疝。发生在脑干的出血， 即使出血量不大，病情也较凶险。1.临床特点 多见于50岁以上有高血压病史者，男性较女性多见， 冬季发病率较高;体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状;起 病较急，症状于数分钟至数小时达高峰有肢体瘫痪、失语等局灶定 位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状;发病时血 压明显升高。病例介绍：患者患者A,男，44岁，主因：左侧肢体活动不利2月 于
3、 2022-12-14 16:10 入院。1,既往高血压病史3个月，平时未规律口服降压药物，血压控制情 况不详；否认其他病史。2、患者2月前突发意识不清，呼吸不应， 恶心，呕吐咖啡色胃内容物，无发热，无抽搐，急呼120来院查颅脑 CT示：右侧丘脑出血破入脑室，后行脑室钻孔引流术，过程顺利， 后积极康复治疗，遗留左侧肢体活动不利3、查体：神清，言语欠清 晰，记忆力、定向力、计算力可，理解力正常，无妄想，无幻觉，无 错觉。患者高级皮层功能正常，双侧额纹对称，无口角下垂，伸舌居 中。左侧肢体力弱，左侧上肢、下肢肢体肌力3-级，右侧上下肢肢体 肌力5-级；四肢肌张力正常，四肢各肌腱腱反射正常，双侧骸振
4、挛、 踝阵挛阴性，右侧巴氏征阳性、左侧巴氏征阴性及双侧克氏症等均阴 性。床旁评估病人：全体来到病房，由责任护士携带用物到患者床旁。(1) 一般状态检查：患者意识清楚，精神可，饮食睡眠可，皮肤完 整。测：T 36.5。， P：72 次/分 R：18 次/分 BP:142/83mmHgo(2)检查者与患者沟通N：56床，您好，请问您叫什么名字？(同时核对腕带，床头卡)P：我叫患者AN：田先生，您好，我是您的责任护士，认识我吗？P：认识，你是李护士。N:嗯，对的，您以前血压怎么样？P：以前未规律服药，血压控制不好。N：血压控制的不好需要询问医生调节口服药查找原因的。P：现在知道严重性了，以前没太在意
5、。N：休息的怎么样？大小便正常吗？P：挺好的，正常。N：好的叔叔，感谢您的配合，如果您再有问题可以去护士站找我。 讨论记录：杨护士长：病史汇报的很全面，下面我们共同学习一下 脑出血的相关知识。哪位护士回答一下，脑出血的病因是什么？ 谢丹：高血压合并细、小动脉硬化，其他病因包括脑动脉粥样硬化、 颅内动脉瘤和动静脉畸形、脑动脉炎、血液病(再生障碍性贫血、白 血病、特发性血小板减少性紫瘢、血友病等)、梗死后出血、脑淀粉 样 血管病(ceiebralamyloidangiopathy , CAA)、 脑底异常血管网病 (moyamoya disease)、抗凝及溶栓治疗等。护士长：脑出血的临床表现是什
6、么？B：单纯某一症状或体征，无全脑症状或较轻护士长：哪位护士需要补充的吗？C：出血量大者，发病后立即昏迷，全脑症状明显，出现脑水肿或 脑疝护士长：患者出院时我们将给予什么出院指导？D：饮食上要营养丰富，低脂低盐清淡饮食。保持大便通畅，多饮 水，避免用力排便。护士长：还有需要补充的吗？E：遵医嘱正确服用降压药，防止血压骤升骤降，避免用力过猛、情 绪激动、过度劳累等诱发因素。护士长：你们几位说的都很不错，但是我们还应该更密切的观察患 者病情变化，及时发现变化及时解决。主查者小结：本次护理查房虽然准备的比较仓促，但是也做了充分 的准备，因为该病人病史简单，病情平稳，我认为加强健康宣教是该 病人的重点，包括：如何配合护理治疗，出院后如何饮食、活动、做 好自我监测，定期复查等，我们只有做好因人而异的护理，才是最全 面、最细致的护理。护士长小结：脑出血其实对于我们科室时常见病，因为血压波动，有 心脏病史及出血病史等容易诱发，病历选的挺好，我们又对脑出血进 一步加深了解认识。不错，还不是很清楚的下来以后再学习，好，今 天就到这里吧。照片粘贴处: