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1、脑梗塞的护理质量评价标准科别:床号：姓名：诊断：项目质量标准分值质量评价标准评估方法扣分情况病 情 评 估评估患者病 情、临床症 状及体征10责任护士热情接待新病人，测量生命体征。评估患者一般资料、既往史。评估患者神志、面色、头痛、头晕、肢体活动度、 吞咽功能及语言表达能力。评估患者的心理状态等。查看护士接待病 人情况评估方法不正确 扣1分护 理 措 施入院宣教10详细介绍床位医生、护士、科主任、护士长。介绍入院须知的内容、病区环境、便民措施，并做 好卫生宣教、安全指导及心理指导。查看患者知晓情 况病人不知晓扣1 分/处治疗及护理 病情观察60积极配合医生做好抢救工作，急性期卧床休息，取 平卧
2、位。肢体偏瘫患者保持肢体功能位，生命体征平稳后， 进行肢体功能锻炼。生活不能自理者协助翻身拍背， 加强基础护理，预防并发症，使用床栏，防止坠床。 吞咽功能障碍的患者予以鼻饲流质，做好口腔护理， 恢复期给予吞咽功能训练。失语患者教会患者使用简单手势交流，进行简单的 语言训练。严密观察生命体征、神志、面色、头痛、头晕、肢 体活动度、吞咽功能、语言表达能力及出凝血时间， 注意观察药物不良反应，及时发现并处理病情变化。 做好心理护理，保持情绪稳定。责任护士熟练掌握患者病情、治疗、及护理措施。询问护士、查看 病历病情不掌握扣1 分/处治疗及护理措施 为洛实或不及时扣2分/处健康宣教10做好饮食指导：饮食
3、宜清淡半避免高脂肪、高热量 饮食，戒烟限酒。做好药物指导，积极治疗高血压、高脂血症、糖尿 病，避免各种诱发因素。指导正确的康复锻炼。做好心理护理，保持情绪稳 定。询问病人 宣教未落实扣1 分/处出院指导10做好出院药物指导，介绍出院办理流程、随防时间， 帮助整理用物，送病人至电梯口，做好回访记录。查看患者出院相 关事项知晓情 况，未指导扣1 分/项得分：签名：时间:糖尿病护理质量评价标准及评估细则科另 床号：姓名：诊断：项 目质量标准分值质量评价标准评估方法扣分情况病 情评 估评估患者 病情、临床 症状及体 征10 责任护士热情接待新病人，测量生命体征。 评估患者一般资料、既往史、豕族史。 了
4、解患者的生活方式、饮食习惯、体重变化、伤 口感染及末梢血运等情况。 评估患者的心理状态等。查看护士接待 病人情况评估方法不正 确扣1分护 理 措 施入院宣教10 详细介绍床位医生、护士、科主任、护士长，入 院须知的内容、病区环境、便民措施，并做好安 全告知、安全指导、卫生宣教及心理指导。病人不知晓扣 1分/处治疗及护 理病情观 察60 积极配合医生做好糖尿病的救治工作，根据医嘱 给予降血糖、扩血管、改善微循环及预防感染等 治疗，O 严密观察生命体征、神志变化，监测血糖，及时 发现低血糖及酮症酸中毒等并发症，配合医生及 时处理。 做好心理护理，保持情绪稳定，避免情绪激动。 责任护士熟练掌握患者病
5、情、治疗、及护理措施。询问护士、查 看病历 病情未掌握扣 1分/处 治疗及护理措 施未落实或不 及时扣2分/处健康宣教10 做好饮食、药物、特殊检查宣教。 饮食：低盐、低糖饮食，严格控制摄入量。 药物指导：遵医嘱正确使用降糖药物，定期门诊 随访。 掌握糖尿病的相关知识，正确认识糖尿病，学会 常用的治疗技术，如血糖的监测，胰岛素的注射 方法，低血糖时的应急处理。 保持情绪稳定，合理安排休息和活动;注意个人 卫生，避免受凉，预防各种感染。询问病人 宣教未落实扣1分/处出院指导10 做好出院药物指导，介绍出院办理流程、随防时 间，帮助整理用物，送病人至电梯口，做好回 访记录。查看患者出院 相关事项知
6、晓 情况未指导扣1分/ 项得分：签名：时间:心律失常护理质量评价标准及评估细则科另 床号：姓名：诊断：项 目质量标准分值质量评价标准评估方法扣分情况病 情评 估评估患者 病情、临床 症状及体 征10 责任护士热情接待新病人，测量生命体征。 评估患者一般资料、既往史。 评估患者胸闷、心悸、头晕、乏力、心率、心律、 血压、心律失常。 评估患者的心理状态等。查看护士接待 病人情况评估方法不正 确扣1分/处护 理 措 施入院宣教10 详细介绍床位医生、护土、科主任、护士长，入 院须知的内容、病区环境、便民措施，并做好安 全告知、安全指导、卫生宣教及心理指导。病人不知晓扣 1分/处治疗及护 理病情观 察
7、60 积极配合医生做好严重的心律失常的抢救工作， 予以卧床、吸氧，建立静脉通路，根据医嘱给予 抗心律失常药物，控制输液速度，给予心电监 护，观察心律、心率、血压的变化。 及时发现并处理阿-斯综合征、室性早搏、室性 心动过速等严重心律失常，立即配合医生做好抢 救工作。 做好心理护理，保持情绪稳定，避免情绪激动。 责任护士熟练掌握患者病情、治疗、及护理措施。询问护士、查 看病历 病情未掌握扣 1分/处 治疗及护理措 施未落实或不 及时扣2分/处健康宣教10 做好饮食、药物、特殊检查宣教 饮食：宜清淡易消化、忌烟酒、浓茶、咖啡等 刺激性食物。 药物指导：正确使用抗律失常药物，定期门诊随 访。 避免上
8、呼吸道感染、情绪激动、剧烈运动等诱 发因素。劳逸结合，保持情绪稳定。 指导患者学会自己测量心律，观察胸闷、心悸心 律、心率的变化。询问病人 宣教未落实扣1分/处出院指导10 做好出院药物指导，介绍出院办理流程、随防时 间，帮助整理用物，送病人至电梯口，做好回 访记录。查看患者出院 相关事项知晓 情况未指导扣1分/ 项得分：签名：时间:消化道出血护理质量评价标准及评估细则科另 床号：姓名：诊断：得分:签名:时间:项 目质量标准分值质量评价标准评估方法扣分情况病 情评 估评估患者 病情、临床 症状及体 征10 责任护士热情接待新病人，测量生命体征。 评估患者一般资料、既往史。 评估患者神志、面色、
9、呕吐、大便情况，失血量 及贫血程度估计。 评估患者的心理状态等。查看护士接待 病人情况评估方法不正 确扣1分护 理 措 施入院宣教10 详细介绍床位医生、护土、科主任、护士长，入 院须知的内容、病区环境、便民措施，并做好安 全告知、安全指导、卫生宣教及心理指导。病人不知晓扣 1分/处治疗及护 理病情观 察60 积极配合医生做好消化道出血的救治工作，根据 病情予以卧床、吸氧，建立静脉通路，遵医嘱给 予止血、扩容、支持等治疗，必要时输血，控制 输液速度，给予心电监护，观察心率、血压的 变化。 严密观察生命体征、神志、意识变化，观察呕吐 及大便情况，出现失血性休克时配合医生及时抢 救。 做好心理护理
10、，保持情绪稳定，避免情绪激动。 责任护士熟练掌握患者病情、治疗、及护理措施。询问护士、查 看病历 病情未掌握扣 1分/处 治疗及护理措 施未落实或不 及时扣2分/处健康宣教10 做好饮食、药物、特殊检查宣教。 饮食：出血急性期需暂禁食，出血停止后予温凉 流质饮食。恢复期予易消化软食，宜少量多餐， 忌烟酒、辛辣刺激性食物。 药物指导：遵医嘱正确服用止血、抑酸、保护胃 黏膜药物，定期门诊随访。 生活要有规律，合理饮食，注意休息，适当的体 育锻炼，提高机体抵抗力；避免激动，保持情绪 稳定。询问病人 宣教未落实扣1分/处出院指导10 做好出院药物指导，介绍出院办理流程、随防时 间，帮助整理用物，送病人
11、至电梯口，做好回 访记录。查看患者出院 相关事项知晓 情况未指导扣1分/ 项胃、十二指肠穿孔，胃/肠癌护理质量标准及评估细则科别:床号：姓名：诊断：项 目质量标准分值内容与要求评估方法扣分 情况病情评估及时正确评 估生命体征、 临床症状及 体征10接诊护士常规测量生命体征，排便情况，听取患者主诉，判断发病诱因腹部体检判断疾病轻重询问既往史，评估疾病发展过程及患者对疾病的认知度评估患者的一般资料姓名、年龄、性别现场查看接诊不到位扣1 分/处评估不到位扣1 分/处急救处理及时有效的 救治患者， 遵嘱使用 抗生素，密 切观察病 情变化20急腹症患者快速诊断严格禁食，胃肠减压，维持水电解质平衡补充足够
12、液体量及能量遵医嘱使用抗生素，治疗6.8小时后，症状体征不见 好转反而加重者应立即改为手术治疗需做急诊手术者完善术前化验、备血、备皮、药物试 验、留置胃肠减压管和尿管做好心理护理，适当解释手术相关知识现场查看 急救处理不到 位扣2分/处 急救处理不及 时扣2分/处护理措施实施术前 护理，保证 手术安全 进行10急性发作期严格禁食指导或陪检完成胸片、心电图、腹部立卧位片，了解 心肺功能指导患者学习术后翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰、保 护切口、腹腔引流管护理知识做好心理护理，宣教手术相关知识有幽门梗阻者，术前3天，每晚温盐水洗胃术前一天做好药物试验、备血、备齐术中用物用药 术前晚做好肠道准备，使用皂
13、水灌肠或开塞露通便， 禁食12小时，禁水8小时术前2小时内进行皮肤准备术日晨患者佩戴腕带，护士送入手术室，做好交接查看患者 术前准备不到 位扣1分/处 术前宣教不到 位扣1分/处观察术后 生命体征、 切口及引流 液，观察并 发症20按外科手术后一般常规护理和麻醉后常规护理 按时测血压、呼吸、脉搏、SPO2,监护仪功能 保持切口敷料清洁干燥，及时通知医生换药 妥善固定各种导管，观察导管是否通畅，引流液性质、 量、色，避免扭曲受压密切观察病情，注意预防并发症的发生，术后密切观 察胃液的颜色，量，以判断有无术后胃出血密切观察腹部症状和体征以便及时发现有无吻合口屡 及梗阻等并发症根据体温及血、尿常规判
14、断有无感染定时翻身拍背，预防肺部感染查看患者及检 查病历观察内容不正 确扣1分/处 并发症预防不 到位扣2分/ 处护理措施基础护理到 位，对症护 理及时有效， 维持良好营 养，导管护 理稳妥20保持室内安静，舒适，空气新鲜床单位整洁，病衣裤无污迹无反指针者取半卧位术后床上擦身，皮肤清洁，无压疮发生，保持口腔清洁，鼓励自理口腔卫生，11腔无异味麻醉期后早期翻身及下床活动，促进肠蠕动恢复正确处理术后，有效控制感染及早干预疼痛护理，减轻患者不舒适遵嘱开展饮食指导，合理进食，禁食一拔管后少量 饮水一半量流质一全量流质一半流质（稀饭为宜） 一软食指导患者早期少量多餐，避免过甜流质，进餐后平卧 10-20
15、分钟各种留置管外壁、固定带、外敷料清洁，固定稳妥， 床尾悬挂导管警示标识观察排便情况，记录排便的色质量，查看患者 环境不符合要 求扣1分/处 基础护理不到 位扣1分/处 营养不符合要 求扣1分/处 对症护理不到 位扣1分/处 导管护理不符 合要求扣1分 /处有规范的安 全防范措施5有规范的安全防护措施，床栏，腕带的合理使用 安全宣教详尽有安全警示标识查看患者 安全防范措施 不到位扣1分/ 处健 康 教 育入院宣教及 时，术前后 指导详尽有 效，出院指 导全面15入院宣教因人而异，尽早开展，以减轻患者恐惧感 术前宣教解疑释惑，减少患者对手术认知的盲点 术后护理加宣教，帮助患者尽早恢复自理能力和健
16、康 水平指导患者养成少量多餐、定时定量的饮食习惯 指导服药的必要性及服药方法、时间介绍疾病临床症状及异常的就医指证注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式胃大部切除术后一年内胃容量受限，宜少量多次进食 高营养易消化食物，以后可逐步过渡至正常人饮食询问患者 患者及家属不 能叙述扣1分 /处得分:签名:时间:科另 床号：姓名：诊断：项目质量标准分值质量评价标准评估方法扣分情况病 情 评 估评估患者 病情、临床 症状及体 征10 责任护士热情接待新病人，测量生命体征。 评估患者一般资料、既往史。 评估患者神志、面色、大便及肛周局部情况。 评估患者的心理状态等。查看护士接待 病人情况 评估方法不正 确扣1
17、分/处护 理 措 施入院宣教10 详细介绍床位医生、护士、科主任、护士长， 入院须知的内容、病区环境、便民措施，并做 好安全告知、安全指导、卫生宣教及心理指导。查看患者知晓 情况病人不知晓扣1分/处治疗及护 理病情观 察60 积极配合医生做好痔疮病人的治疗护理工作， 需手术治疗的病人做好术前评估、术前准备及 术后护理，根据医嘱给予抗炎、止痛对症治疗， 正确实施专科护理及基础护理。 严密观察血压、脉搏、呼吸、及伤口渗血情况， 警惕内出血的发生。关心患者，如有不适主诉 或发现相关并发症及时告知医生并配合处理 病情变化。 责任护士熟练掌握患者病情、治疗、护理措施。询问护士、查 看病历 病情未掌握扣
18、1分/处 治疗及护理措 施未落实或不 及时扣2分/ 处健康 宣教10 做好饮食宣教，术后23日内进流质饮食， 然后改无渣或少渣饮食。愈后多吃新鲜蔬菜、 水果及多饮水，少吃辛辣食物，避免饮酒。 术后需要控制排便，尽量避免术后3天内解大 便，有利于手术切口愈合。若有便秘，可口服 液体石蜡或其他缓泻剂，禁忌灌肠。 温水坐浴术前术后每次排便后1:5000高锦 酸钾温水坐浴。排便或坐浴时应有人陪伴，以 免贫血头晕而跌倒受伤。 养成良好的工作、休息和饮食规律,避免劳累。 心理护理，保持情绪稳定，避免情绪激动。询问病人 宣教未落实扣1分/处出院指导10 做好出院带药指导，定期门诊随访。 介绍出院办理流程、随
19、防时间，帮助整理用 物，送病人至电梯口，做好回访记录。查看患者出院 相关事项知晓 情况未指导 扣1分/项得分：签名：时间:科另 床号：姓名：诊断：项目质量标准分值质量评价标准评估方法扣分情况病 情评 估评估患者 病情、临床 症状及体 征10 责任护士热情接待新病人，测量生命体征。 评估患者一般资料、既往史。 评估患者神志、营养状况、肿块大小、位置、 活动度、有无疼痛及消化道症状。 评估患者的心理状态等。查看护士接待 病人情况评估方法不正 确扣1分护 理 措 施入院宣教10 详细介绍床位医生、护士、科主任、护士长， 入院须知的内容、病区环境、便民措施，并 做好安全告知、安全指导、卫生宣教及心理
20、指导。病人不知晓扣1分/处治疗及护 理病情观 察60 积极配合医生做好疝气病人的治疗护理工 作，做好术前评估、术后护理，指导患者正 确体位、饮食和活动安排；根据医嘱给予抗 炎对症治疗，做好基础护理及生活护理。 严密观察生命体征变化及切口情况，关心患 者，如有不适主诉或发现相关并发症及时告 知医生并配合处理病情变化。 做好心理护理，保持情绪稳定，避免情绪激 动。 责任护士熟练掌握患者病情、治疗、及护理 措施。询问护士、查 看病历 病情未掌握扣 1分/处 治疗及护理措 施未落实或不 及时扣2分/处健康宣教10 做好饮食、药物、相关检查宣教。 饮食：多饮水、多吃蔬菜等含粗纤维多的食 物，避免辛辣刺激
21、性食物，禁烟酒。 防止腹内压升高，指导患者有效咳嗽，咳嗽 时用手掌按压，保护切口；避免重体力劳动 或提举重物；避免剧烈咳嗽，用力排便，保 持大便通畅；发现疝复发或术后并发症及时 就诊。 保持情绪稳定，注意休息及保暖，避免受凉。询问病人宣教未落实扣1分/处出院指导10 做好出院药物指导，介绍出院办理流程、随 防时间，帮助整理用物，送病人至电梯口， 做好回访记录。查看患者出院 相关事项知晓 情况未指导扣1分/ 项得分：签名：时间:科另 床号：姓名：诊断：项目质量标准分A白质量评价标准评估方法扣分情况病情评估评估患者 病情、临床 症状及体征10 责任护士热情接待新病人，测量生命体征。 评估患者一般资
22、料、既往史。 评估患者神志、面色、疼痛情况，有无恶心、 呕吐。 评估患者的心理状态等。查看护士接 待病人情况评估方法不 正确扣1分/ 处护 理 措 施入院宣教10 详细介绍床位医生、护士、科主任、护士长， 入院须知的内容、病区环境、便民措施，并做 好安全告知、安全指导、卫生宣教及心理指导。查看患者知 晓情况病人不知晓 扣1分/处治疗及护 理病情观 察60 积极配合医生做好胆石症病人的治疗护理工 作，手术病人做好术前评估、术前准备及术后 护理，根据医嘱给予抗炎对症治疗，指导患者 正确体位、饮食和活动安排，正确实施专科护 理及基础护理，做好导管护理。 严密观察生命体征变化，观察有无胆漏、胆道 感染
23、、胆道出血、肝功能异常及引流情况，关 心患者，如有不适主诉或发现相关并发症及时 告知医生并配合处理病情变化。 做好心理护理，保持情绪稳定，避免情绪激动。 责任护士熟练掌握患者病情、治疗、及护理措 施。询问护士、查 看病历病情未掌握 扣1分/处 治疗及护理 措施未落实 或不及时扣2 分/处健康宣教10 做好饮食、药物、特殊检查宣教。 饮食以低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化 的食物为宜。忌油腻食物及饱餐，戒烟酒。 养成良好的工作、休息和饮食规律，劳逸结合， 避免劳累。 保持情绪稳定，避免情绪激动。询问病人 宣教未落实扣1分/处出院指导10 做好出院带药指导，定期门诊随访。 带“T”管出院的患者穿宽松柔软的衣服，若 发现引流液异常或身体不适应及时就诊。 介绍出院办理流程、随防时间，帮助整理用 物，送病人至电梯口，做好回访记录。查看患者出 院相关事项 知晓情况 未指导扣1 分/项得分:签名:时间: