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附件17代代理理出出口口货货物物证证明明申申请请表表受托方纳税人识别号（统一社会信用代码）：受托方纳税人名称：金额单位：元（列至角分）序号编号委托方纳税人名称委托方统一社会信用代码/纳税人识别号出口货物报关单号贸易方式出口商品代码出口商品名称计量单位出口数量成交币制成交总价美元离岸价委托(代理)协议合同号委托出口货物证明号码备注12345678910111213141516声明：此表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，本人（单位）对填报内容（及附带资料）的真实性、可靠性、完整性负责。纳税人（签章）：年 月 日经办人：经办人身份证号：代理机构签章：代理机构统一社会信用代码：受理人：受理税务机关（章）：受理日期：年 月 日填表说明：1.第5栏至第12栏：按照出口货物报关单据实填写。2.第15栏“委托出口货物证明号码”：如果属于按规定需要委托方开具委托出口货物证明的，填写委托出口货物证明号码。