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1、扩张型心肌病患者的护理扩张型心肌病患者的护理内二科 彭华蓉【概念概念】扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DcM)指多种原因导致以左心室、右室或双心腔扩大和心肌收缩功能减退为主要病理特征，常并发心力衰竭、心律失常的心肌病。在我国发病率为1310万8410万。男性多于女性，是临床心肌病最常见的一种类型，近年来发病率呈上升趋势。病死率较高。【病因及病理病因及病理】病因与发病机制未明，DCM中30%-50%有基因突变和家族遗传背景。目前已定位了26个染色体位点与该病相关，对继发性DCM，持续病毒感染是其重要原因，最常见的病原有柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类免疫
2、缺陷病毒等，持续病毒感染对心肌组织的直接损伤，自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤等可导致和诱发扩张型心肌病。此外，围生期、酒精中毒、抗癌药物、硒缺乏、系统性红斑狼疮、嗜铬细胞瘤、淀粉样变性等因素亦可引起DCM。临床表现临床表现起病缓慢，早期病人可有心脏轻度扩大而无明显症状，当病人出现气急甚至端坐呼吸、水肿等心力衰竭的表现时始被诊断，常出现各种心律失常，部分病人可发生栓塞或猝死，主要体征为心脏明显扩大、奔马律、肺循环和体循环淤血的表现等。实验室及其他检查实验室及其他检查1、X线检查 心影明显增大，心胸比.50%。肺瘀血征。2.心电图 可见多种心律失常如室性心律失常、心房颤动、房室
3、传导阻滞等，此外尚有ST-T改变，低电压。R波减低，少数病人可见病理性Q波。3.超声心动图 心脏各腔均增大，以左心室扩大早而显著，室壁运动减弱，LVEF明显下降，提示心肌收缩力明显下降，彩色血流多普勒显示二尖瓣、三尖瓣反流，左心室心尖部附壁血栓等。4.其他 心导管检查和心血管造影。放射性核素检查、心内膜心肌活检等均有助诊断。治疗要点治疗要点目前治疗原则是防治基础病因介导的心肌损害，控制心力衰竭和心律失常，预防栓塞和猝死，提高病人生活治疗。1.病因治疗 对不明原因的DCM，应积极寻找，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，如控制感染、严格限酒或戒烟、改变不良的生活方式等，免疫学治疗、骨
4、髓干细胞移植、基因治疗等是目前正在探索的新疗法，可望防止DCM。2.控制心力衰竭 在心衰早期阶段积极地进行药物干预，使用受体阻滞剂、ACEI、减少心肌损伤和延缓病情，受体阻滞剂宜从小剂量开始，视病情调整用量，晚期心衰病人较易发生洋地黄中毒，应慎用洋地黄，有适应者可植入CRT。3.预防栓塞 栓塞是DCM常见并发症，对心脏明显扩大、有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞风险且没有禁忌症者，口服阿司匹林，预防附壁血栓形成，已有附壁血栓形成或发生血栓者，须长期口服华法林抗凝治疗。4.预防猝死 针对性选择抗心律失常药物，如胺碘酮，控制诱发室性心律失常的可逆因素：1纠正低钾低镁2.改善神经激素功能紊乱，选用
5、ACET和受体阻滞剂3.改善心肌代谢，可选用辅酶Q10，严重心律失常，药物不能控制者。可置入心脏复律除颤器，预防猝死发生。5.中医中药治疗 生脉饮、真武汤等中药可改善DCM的心功能，黄芪有抗病毒、调节免疫作用，对改善症状有预后有一定作用。6.手术治疗 对长期严重心力衰竭、内科治疗无效者，可考虑心脏移植。常见的护理诊断常见的护理诊断/问题、措施及依据问题、措施及依据一、气体交换受损气体交换受损;与肺循环瘀血及肺部感染有关与肺循环瘀血及肺部感染有关协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸
6、入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等 二、心输出量减少：与心脏负荷增加二、心输出量减少：与心脏负荷增加有关有关严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一
7、般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。三、体液过多：与静脉系统瘀血致毛细血三、体液过多：与静脉系统瘀血致毛细血管压增高有关管压增高有关予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌
8、倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾四、活动无耐力：与心输出量减少，组四、活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关织缺血、缺氧，四肢无力有关鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。根据心功能决定活动量：心功能级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制；心功能级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制；心功能级：严格限制体力活动；心功能级：绝对卧床，生活护理由护士完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床
9、病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动 五、胸痛：与劳力负荷下肥厚的心五、胸痛：与劳力负荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有关肌需氧量增加和供血供氧下降有关评估疼痛情况：评估疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式，注意血压、心率、心律及心电图变化。发作时护理：立即停止活动，卧床休息，安慰病人，解除紧张情绪，遵医嘱使用受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，注意有无心动过缓等不良反应，不宜用硝酸酯类的药物，氧流量3-4L/min。避免诱因：嘱病人避免剧烈运动、突然屏气或站立、持重、情绪激动、饱餐、寒冷刺激，戒烟酒，防止诱发心绞痛、疼痛加重或伴有冷汗、恶心、呕吐时告诉医护人
10、员。健康指导健康指导1.疾病知识指导症状轻者可参加轻体力工作，但要避免劳累。保持室内空气流畅，阳光充足，防寒保暖，预防上呼吸道感染，HCM病人应避免情绪激动，持重或屏气用力、剧烈运动如球类比赛等，减少晕厥和猝死的危险，有晕厥病史和猝死家族史者应避免独自外出活动，以免发作时无人在场发生意外。2.饮食指导 给予高蛋白、高维生素，富含纤维素的清单饮食，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力，心力衰竭时低盐饮食，限制含钠量高的食物。3、用药指导与病情监测坚持服用抗心力衰竭、抗心律失常的药物或受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等，以提高存活年限，说明药物的名称。剂量、用法，教会病人及家属观察药物疗效及不良反应，嘱病人定期门诊随访，症状加重时立即就诊，防止病情进展、恶化。