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1、机械通气护理进展机械通气护理进展 呼吸内科呼吸内科 伍小群伍小群如何应对机械通气并发症，减少意外如何管理气道湿化如何监测危重症患者呼吸功能如何应用无创通气如何护理呼吸重症病人的皮肤如何胸部物理治疗新技术：体外膜氧合技术ECMO 支气管活瓣肺减容BLVR如何应对机械通气并发症，减少意外一、连接异常气管插管位置异常，球囊使用不当。二、低血压1、低血容量：脱水、静脉回流受阻、心功能不全、感染中毒性休克。2、医源性：使用降压药物。三、急性呼吸窘迫症（人机对抗：机械通气或病人因素）四、反复高压报警气道阻力增加、呼吸系统顺应性下降、肺外伤五、低氧血症呼吸机相关性、原有肺病进展、新发并发症、介入操作。六、插
2、管内出血医源性（机械性损伤）、感染、气囊压迫、肺水肿、凝血功能异常、肺栓塞。七、VAP八、氧中毒高危：FiO260%,24h;FiO2接近100%，6h，可引起吸收性肺水肿、V/Q比例失常和分流。九、呼吸机所致肺损伤如何管理气道湿化湿化与气道功能吸气阶段空气被加温加湿呼气阶段热量和水分回收防护机制粘液纤毛转运系统从气道里清除污染物和分泌物2012年美国呼吸治疗协会临床实践指南有创和无创机械通气时的气道湿化1.有创通气患者均应进行气道湿化。2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适性。3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在34-413
3、4-41C C之间，相对湿度达100%。4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿化交换器提供的吸入气体湿度至少达到30H2O/L。5.不主张无创通气患者进行被动湿化。6.对于小潮气量的患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为会导致额外的死腔产生，增加通气量需求及PaCO2。7.不建议使用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。HMV（吸湿性冷凝湿化器）禁忌症对机械通气患者吸入气体进行湿化属于生理替代，无禁忌症。在某些情况下，人工鼻（HME)的使用有禁忌症有明显血性痰液，痰液过于黏稠而且痰量过多的患者呼出潮气量低于吸入潮气量70%的患者对于小潮气量通气患者的气道湿化，不主张
4、应用HME。体温低于32C的患者。自主分钟通气量过高（10L/min)的患者增加额外的呼吸做功面罩漏气量过多的无创通气量HMV院感控制重复使用的HH应该经过高水平的灭菌消毒后再应用与不同的患者。通过人工手段向湿化器内加水时应保持无菌，并采用灭菌注射用水。应用密闭加水系统时，瓶中未用的那部分水仍可被视为无菌的。更换呼吸机管路时可以重复使用，自动加水系统应保证一人一套。患者呼吸回路内产生的冷凝水被认为感染性废物，不可逆流至湿化罐内，应按照院感制度严格管理。当管路有问题或者管路内有可视的分泌物时应按需更换。不必为了感染控制或者维持其性能而每日更换HME，至少可以安全使用48小时，对某些患者，HME可
5、以应用达一周以上。湿化效果评价 患者患者听诊听诊痰液痰液满意呼吸通畅无痰鸣音稀薄，能顺利咳出或吸引，导管内无痰栓不足吸气性呼吸困难，烦躁、心率升高、血压下降气道内有干鸣音粘稠，不易咳出或吸出，导管内有痰痂过度频繁咳嗽、烦躁不安、人机对抗大量痰鸣音过度稀薄需不断吸引密闭式吸痰封闭式吸痰是控制VAP的重要手段有效预防吸痰引起的低氧血症明显降低呼吸道感染发生率不需要常规每日更换最长使用时间有待确定湿化液的选择0.9%0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液进入呼吸道后随着呼吸时水分的蒸发,钠离子沉积在支气管和肺泡内，形成高渗状态，易引起支气管炎、肺水肿，影响气体交换，而且导致痰液脱水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰
6、痂、痰栓,增加肺部感染率。临床上宜慎用。0.45%0.45%氯化钠溶液（国外推荐）氯化钠溶液（国外推荐）湿化效果优于生理盐水,它吸收后在气道内浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激。灭菌注射用水灭菌注射用水稀释黏液作用较强,但刺激性较生理盐水大,可用在分泌物粘稠、量多、需要积极排痰的患者。灭菌注射用水若长期应用,可导致过度湿化,使细小支气管粘膜表面粘液超过气管、肺对液体的清除能力,阻碍气体与呼吸道粘膜的接触,可导致氧分压降低。1.25%1.25%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。但碳酸盐是一种抗酸药，用量大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加
7、重肺水肿。人工气道监测人工气道监测01070605040302呼吸监测机械通气波形监测内源性呼气末正压监测呼出气CO2监测氧合监测气道压力监测通气功能监测如何监测危重症患者呼吸功能人工气道监测气管插管深度和固定稳定性气囊压力(小于35cmH2O)通气功能监测潮气量潮气量V VT T吸入性与呼出性潮气量，现代呼吸机监测的均是呼出气潮气量。分钟通气量分钟通气量MVMV成人每分钟通气量6-10升/分，根据动脉血PaCO2 调节。V VD D/V/VT T(生理无效腔与潮气量比例生理无效腔与潮气量比例)生理无效腔是指潮气量中没有参加肺内气体交换的那部分气量。健康人为0.3，增加主要是肺泡死腔（气体分布
8、不均和肺泡无灌注），其比值可达0.7以上，是二氧化碳潴留的重要原因气道压力监测气道阻力气道阻力机械通气时气流克服患者气道阻力形成的压力，正常人为06-2.4cmH2O.s/L。胸肺顺应性胸肺顺应性单位压力改变所引起的容量改变，它代表了胸腔压力改变对肺容积的影响。呼吸功呼吸功在呼吸过程中，呼吸肌为克服弹性阻力和右面弹性阻力而实现肺通气所作的功。最大吸气压最大吸气压在残气位阻断气道时,用最大努力吸气产生的最大口腔压。评价吸气肌功能。呼气末正压监测内源性内源性PEEP(PEEPi)PEEP(PEEPi)患者的气道压在呼气末不能回复零位或比设定的PEEP水平高出的部分。最佳最佳PEEPPEEP功用：机
9、械性扩张支气管，降低气道阻力增加功能残气量，改善氧合。抵消PEEPi，减轻呼吸肌负荷，降低呼吸功。增加肺、胸廓的弹性回缩力，是呼气流速加快，气体呼出增加。组织氧合监测经皮氧饱和度混合静脉血分析（较准确反映心排出量）血乳酸水平（缺氧可引起体内乳酸升高）胃粘膜PH值（直接反映胃肠粘膜血液灌注和氧合状态，早期预警信号）局部PaCO2 上机前，详细了解患者的病情评估向病人解释、选择合适的鼻面罩、头带解释、准备选择合适的呼吸器、通气模式、参数上机观察以及有关指标的调定观察无创通气的应用鼻罩面罩和全面罩管在NIPPV中的比较鼻罩鼻罩面罩面罩全面罩全面罩通气效果通气效果+耐受性耐受性+漏气漏气+死腔死腔+不
10、宜使用鼻面罩通气的情况神志障碍或不能合作的病人气道分泌物多自主排痰障碍存在急性面颌或上呼吸道损伤以及副鼻窦炎和中耳炎等无创通气过程中最关键的是要无创通气过程中最关键的是要保持鼻腔通畅保持鼻腔通畅呼吸机模式：S/TS模式(Spontaneous Triggered)：同步触发（自主模式）T模式(Timed Safety Frequenly)：时间安全频率（时间模式）此为备用模式，当病人的自主呼吸频率低于呼吸机所设定的备用呼吸频率时，呼吸机则自动转为时间模式。S/T模式：S和T模式的结合。（PSVPCVPEEP）S模式：IPAP（吸气压）减少呼吸功、提高潮气量。EPAP（呼气压）对抗上气道塌陷、对
11、抗PEEPi、促进氧的弥散，减轻肺水肿。调节原则：1、从较低的支持水平开始调节2、吸气压与呼气压的差值至少在4-6cmH2O3、用最小的压力为病人调节最好的血气水平COPD，哮喘病人应用小呼气压5-6cmH2O心力衰竭、ARDS、重症肺炎病人应用大呼气压8-12cmH2OT模式：f（每分钟呼吸次数）备用呼吸频率Ti（吸气时间调节键）保证保证I:EI:E在在1:1.51:1.5日常维护每日清洗，更换吸入空气滤膜。建议每日清洗和消毒管道及加温湿化器。每日清洗和消毒面罩。如何护理呼吸重症病人的皮肤压疮定义 压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死
12、。2007美国国家压疮咨询委员会NPUAP压疮新定义 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮分期压疮预防措施七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班1、避免局部组织长期受压（更换卧位，保护骨隆突处和支持身体空隙处，半卧位时床头太高勿超过30度，30翻身）。2、避免局部刺激。3、促进局部血液循环（严禁按摩已发生的压疮）。4、改善机体营养状况。5、增加病人的活动。6、增加病人及家属的有关健康知识。可疑深部组织损伤谨慎处理！不能被表象迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部伤害。1、严禁强烈和快速的清创。2、早期可使用水胶
13、体敷料，使皮肤软化，自溶性清创。3、密切观察伤口变化。不可分期压疮有坏死组织/腐肉，硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。伤口清创是基本的处理原则。如何胸部物理治疗原理是利用机械力量使呼吸道内分泌物松动并排除体外。胸部物理治疗简称CPT,包括深呼吸,有效咳嗽,胸部叩击,体位引流,和机械吸引的一组治疗护理措施。传传统统治治疗疗：体位引流、叩击法、摇振法、呼吸锻炼及咳嗽锻炼。现现代代治治疗疗：传统治疗+体位+运动治疗+心肺康复。胸部物理治疗目标促使塌陷的肺组织恢复，矫正肺不张。恢复正常的胸廓形态促进分泌物的排除通过运动锻炼恢复整体的健康适应症痰液过多浓痰阻塞可能导致血气异常及意识障碍因昏迷、瘫痪、疼痛
14、以及咳嗽微弱而导致排痰不畅需要气管插管与呼吸机支持的患者肺不张上腹部手术后禁忌症生命体征不稳定严重心律失常颅内压高未受控制者气胸（未经处理者）严重凝血功能障碍者严重气管痉挛严重癫痫胸部物理治疗胸部物理治疗控制性控制性呼吸技术呼吸技术气道分泌物气道分泌物廓清技术廓清技术缩唇呼吸缩唇呼吸前倾位前倾位控制性深呼吸控制性深呼吸腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼体位引流体位引流 胸部扣拍、胸部扣拍、振动和摇动振动和摇动 咳嗽训练咳嗽训练 用力呼气技术用力呼气技术 胸部物理治疗的循环管理模式:分析分析计划计划实施实施评价评价评估评估总结机械 通气是双刃剑，细节决定成败。注重人管机连接，保证各环节通畅。综合各个环节，
15、以人为本，人机合一。体外膜氧合技术ECMOECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用。ECMO运转时，血液从静脉引出，通过膜肺吸收氧，排出二氧化碳。经过气体交换的血，在泵的推动下可回到静脉(VV通路)，也可回到动脉(VA通路)。前者主要用于体外呼吸支持，后者因血泵可以代替心脏的泵血功能，既可用于体外呼吸支持，又可用于心脏支持。当患者的肺功能严重受损，对常规治疗无效时，ECMO可以承担气体交换任务，使肺处于休息状态，为患者的康复获得宝贵时间。同样患者的心功能严重受损时，血泵可以代替心脏泵血功能，维持血液循环。支气管活瓣肺减容BLVRBLVR是使用纤维支气管镜在支气管内放置活瓣支架以形成医源性肺不张从而达到内科肺减容的目的。