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1、常见症状3（发绀、出血、腹泻、恶心、呕吐、水肿、黄疸）8发绀一、定义：还原型血红蛋白增多或血中有异常血红蛋白衍生物皮肤黏膜青紫。二、病因与临床分类：（一）还原型血红蛋白增多中心性、周围性、混合性。（二）异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。三、临床表现（一）中心性紫绀：全身性除颜面四肢外，主要累及粘膜和躯干皮肤，发绀部位皮肤温暖。1.肺性发绀：肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化、大量胸腔积液、自发性气胸。2.心性发绀：法乐式四联征（二）周围性紫绀：周围性紫绀：常发生于肢体的末梢与下垂部分（肢端、耳垂、鼻尖），局部皮肤发凉，加温消退。1.淤血性周围性紫绀：右心衰、缩窄性心包炎
2、、局部静脉病变。2.缺血性周围性紫绀：严重休克、肢体动脉闭塞、雷诺式病。（三）异常血红蛋白衍生物1.高铁血红蛋白：（1）高铁血红蛋白30g/L出现发绀。常见于亚硝酸盐中毒、磺胺中毒。（2）起病急，病情重，氧疗无效，亚甲蓝、硫代硫酸钠、大剂量维生素C有效。2.硫化血红蛋白血症：（1）硫化血红蛋白50g/L出现发绀。（2）起病时间长血液蓝褐色。（四）伴随症状呼吸困难杵状指意识障碍小结1、发绀定义及常见病因2、不同类型的发绀如何进行鉴别9出血 呕血定义:是上消化道或全身性疾病引起急性消化道出血，血液经口腔吐出。一、呕血的病因 1、消化道溃疡（最常见）2、肝硬化门静脉高压 3、急性胃黏膜病变 4、胃癌
3、二、呕血的临床表现1 1、决定呕出血液的性质和颜色的因素 a、出血量 b、胃内滞留时间鲜红或暗红:量多，时间短；咖啡渣样棕褐色:量少，时间长。呕血的临床表现22、不同出血量的临床表现 a、出血量为血容量的10%-15%：头晕，畏寒；血压，脉搏无明显增快；b、出血量 血容量的20%:出冷汗,四肢厥冷，心慌，脉搏增快；c、出血量血容量的30%:脉搏细弱，血压下降，呼吸急促，甚至休克。三、根据伴随症状鉴别呕血的四大病因（消化性溃疡、肝脾肿大、急性胃黏膜病变、胃癌）1、上腹痛上腹痛 消化性溃疡 a.伴有慢性反复周期性，节律性上腹疼痛。b.出血前腹痛加重；c.出血后腹痛缓和2 2、肝脾肿大肝脾肿大 肝硬
4、化门脉高压a.脾大、蜘蛛痣、肝掌、静脉怒张,腹水b.化验:肝功能障碍 肝癌 a.肝区疼痛、肝大、质硬、表面凹凸不平b.血液化验:AFP阳性根据伴随症状鉴别呕血的四大病因（消化性溃疡、肝脾肿大、急性胃黏膜病变、胃癌）3、急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变:大面积烧伤，颅脑外伤等出现呕血与黑粪4、胃癌胃癌:伴不明原因食欲不振，消瘦，胃酸缺乏小小 结结1、呕血的四个常见病因（消化性溃疡最常见）2、根据哪些呕血伴随症状鉴别四大病因。课后复习题课后复习题 1、一呕血、黑便患者，应问诊什么？阳性体征有哪些 能鉴别病因是消化性溃疡还是门脉高压？2、一病人患消化性溃疡，经内科治疗效果欠佳，最近出现消瘦、食欲下降、贫
5、血，提示什么？要确诊还需做哪些检查？便血一、便血的病因：1、上消化道疾病（即屈氏韧带以上的消化器官）:黑便2、下消化道疾病（小肠、结肠、直肠肛门疾病）:鲜血便 3、血液病及全身性疾病。二、临床表现及伴随症状（4个方面）1、痔疮、直肠肿瘤:血色鲜红不与粪便混合，仅附于粪便表面 2、肛裂:排便后有鲜红色的血滴出或喷出3、上消化道出血黑便或柏油样便（出血量60ml）再根据伴随症状进行区别：a、消化性溃疡:伴慢性反复发作，周期性，节律性上腹疼痛 出血后腹痛缓解b、肝硬化门静脉高压:伴蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，脾肿大，腹水c、胃癌:年龄40岁，伴不明原因的消瘦、食欲减退及贫血d、食用动物血，猪肝，铁剂
6、等可使粪便变黑区别:便隐血试验4、便血伴腹痛4、便血伴腹痛：见于A.急性菌痢：排出黏液脓血便伴有里急后重B.阿米巴痢疾：排出暗红色果酱样便粪检找到阿米巴原虫 C.溃疡性结肠炎：排出粘液脓血便，腹痛-便意-便后缓解，不伴里急后重，粪检无病原体D.急性出血坏死性小肠炎：排出洗肉水样血便有特殊恶臭，休克。小小 结结 把握如何鉴别引起黑便及鲜血便的原因课后复习题课后复习题 1、一病人粪便变黑，如何区别是上消化道病变引起的，或是因为食用了动物血或铁剂等其他原因？2、便血伴腹痛，如何根据粪便的性状来鉴别是菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎，还是急性出血坏死性小肠炎？咯血咯血:喉及喉以下呼吸道出血，经口排出者需
7、要鉴别的2种情况：v1、咯血与口腔与鼻咽部出血 v2、咯血与呕血咯血与呕血区别（8方面）1a a、病因、病因咯血：肺结核，支扩，肺炎，肺脓肿，心脏病呕血：消化性溃疡，肝硬化，胃炎，胆道出血b b、出血前先兆症状出血前先兆症状 咯血：喉部痒感，胸闷，咳嗽呕血：上腹部不适，恶心，呕吐咯血与呕血区别2c c、出血方式：、出血方式：咯血：咯出 呕血：呕出,可喷射状 d d、血中混合物：血中混合物：咯血：痰、泡沫呕血：食物残渣、胃液e、酸碱反应：酸碱反应：咯血：碱性 呕血：酸性咯血与呕血区别3f、血色血色咯血：鲜红呕血：棕黑、暗红，有时鲜红g、黑便黑便咯血：除非咽下,否则无呕血：有,可为柏油样便 h h
8、、出血后痰性状出血后痰性状 咯血：常有血痰数日 呕血：无痰一、病因1、支气管及肺部疾病2、心血管疾病 3、血液病或急性传染病4、肺部疾病二、临床表现 1 1、咯血者的年龄、咯血者的年龄a、青壮年咯血者:肺结核，支扩，二尖瓣狭窄；b、40岁以上有长期大量吸烟史者支气管肺癌。2 2、咯血量咯血量：a、小量:500ml大量咯血:肺结核空洞，支扩；d、持续痰中带血丝:支气管肺癌 3 3、血痰的颜色、血痰的颜色a、鲜红色痰：肺结核；支扩b、铁锈色血痰:大叶性肺炎c、粉红色泡沫样白痰:急性肺水肿小小 结结 1、咯血病因分析 2、咯血与呕血鉴别课后复习题课后复习题 如何鉴别咯血与呕血？10腹泻 定义：排便次
9、数增多，粪便稀薄，水分增多含未消化食物、脓、血、粘液等异常成分。一、病因 （1）急性腹泻:肠道疾病,急性中毒,全身感染性疾病 （2）慢性腹泻:见于消化道疾病二、临床表现及伴随症状 1、急性感染性腹泻，排便次数10次/天举例：菌痢：呈黏液脓血便，常伴里急后重，粪便找到致病菌阿米巴痢疾：呈果酱样便，粪便找到阿米巴原虫溃疡性结肠炎：呈黏液状脓血便，不伴有里急后重，呈腹痛-便意-便后缓解，粪便培养找不到病原体2、腹泻与腹痛关系a、小肠疾病:腹痛部位在脐周 便后腹痛缓解不明显 b、结肠疾病:腹痛部位在左下腹 便后腹痛缓解 小小 结结（1）腹泻的定义（2）腹泻病人着重询问哪些内容以帮助鉴别诊断。课后复习题
10、课后复习题 一急性腹泻的患者，每天排便10次，如何根据其伴随症状或粪便的性质来鉴别其患的是菌痢，阿米巴痢疾，还是溃疡性结肠炎？11恶心、呕吐恶心的定义：呕吐的前期表现。呕吐的定义：保护性反射动作。一、病因1、胃肠源性呕吐:胃，十二指肠疾病2、反射性呕吐:咽部受刺激，肝胆疾病 3、中枢性呕吐:颅内感染，脑血管疾病，颅脑损伤4、神经精神性呕吐:胃肠神经官能症，癔病二、临床表现及伴随症状（5方面）1、呕吐的时间呕吐的时间 a、晨起呕吐，见于早期妊娠；尿毒症；功能性消化不良 b、晚上或夜间呕吐:幽门梗阻2、呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系 a、餐后不久发生集体性呕吐:中毒 b、餐后即刻呕吐:精神性呕吐
11、 c、餐后数小时后出现呕吐，且呕吐物有酸臭味:提示幽门梗阻3、呕吐的特点呕吐的特点a.颅内高压或青光眼：呕吐前无恶心，呈喷射性呕吐，伴剧烈头痛。b.前庭功能疾病：呕吐时伴眩晕，眼球水平性震颤。4、呕吐物的性质和气味呕吐物的性质和气味幽门梗阻:发酵腐败气味低位肠梗阻:粪臭味十二指肠球部溃疡:有酸味贲门松弛症：无酸味5、呕吐的伴随症状呕吐的伴随症状急性胃肠炎:伴腹痛，腹泻。急性 胆囊炎或胆结石症:伴有右上腹痛，发热及黄疸小小 结结 根据呕吐的临床表现及伴随症状能进行鉴别诊断。12水肿水肿水肿:组织间隙过多的液体积聚使组织肿胀。按部位分类 1.全身性水肿 2.局限性水肿 按性质分类:1.凹陷性 2.
12、非凹陷性一、病因与临床表现（全身性水肿、局限性水肿）1、全身性水肿根据原因分为：（1）.心源性水肿 （2）.肾源性水肿 （3）.肝源性水肿 （4）.营养不良性水肿 （5）.（1）心源性水肿心源性水肿 原因：右心衰竭；心包积液 水肿特点:1）首先出现在身体下垂部位，对称，凹陷 2）常伴有颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，静脉压升高等表现（2）肾源性水肿肾源性水肿 病因：肾炎和肾病 水肿特点 1）早期眼睑与颜面，以后发展至全身 2）肾病综合症为高度水肿 3）伴尿液改变，高血压心源性水肿与肾源性心源性水肿与肾源性 水肿的鉴别水肿的鉴别1 1、起病部位：、起病部位：a.肾源性水肿 从眼睑、颜面开
13、始而延及全身b.心源性水肿 从足部开始，向上延及全身2、发展快慢发展快慢 a.肾源性水肿 发展常迅速 b、心源性水肿 发展较缓慢3、水肿性质水肿性质 a、肾源性水肿 软而移动性大 b、心源性水肿 比较坚实，移动性较小4、伴随病征伴随病征 a、肾源性水肿 伴有其他肾脏病征 b、心源性水肿 伴有心功能不全病征（3）肝源性水肿肝源性水肿A.病因：肝硬化失代偿 B.水肿特点 a.腹水 b.先踝部水肿，逐渐向上蔓延 c.伴肝功能减退和门静脉高压（4）营养不良性水肿营养不良性水肿原因：慢性消耗性疾病，营养缺乏，蛋白丢失。特点：从足部开始逐渐蔓延全身。（5）特发性水肿 全身性水肿除上述四种常见病因外，还应考
14、虑：1）粘液性水肿:非凹陷性颜面以及双下肢最为明显见于甲低2）经前期紧张综合症 a.经前7-14天出现b.眼睑，踝部及手部轻度水肿c.伴乳房胀痛d.月经后水肿消退 3）特发性水肿 4）药物性水肿2、局限性水肿原因 a.血栓性静脉炎 b.丝虫病所致象皮腿 c.局部炎症等致毛细血管通透性增加 二、根据水肿伴随症状鉴别病因 1、水肿伴肝脏肿大 心源性:伴颈静脉怒张 肝源性:腹壁静脉曲张；脾肿大 营养不良性:伴消瘦 2、水肿伴蛋白尿 肾源性:伴重度蛋白尿 心源性:伴轻度蛋白尿 小结小结1、全身性水肿的病因及表现特点 2、心源性水肿与肾源性水肿的区别 3、水肿伴肝脏肿大或蛋白尿，如何进行鉴别课后复习题课
15、后复习题 1、心源性水肿与肾源性水肿、及心源性水肿与肝源性水肿的区别 2、哪些原因可引起水肿（全身性或局限性）13黄疸黄疸的定义：血中胆红素超过正常-皮肤、粘膜、巩膜黄染。一、胆红素正常值和分类1.正常值：总胆红素17.1mol/L结合胆红素(直接胆红素）3.42 mol/L非结合胆红素（间接胆红素）13.68 mol/L2.分类：隐性黄疸，显性黄疸二、病因、临床表现（分三类）1 1、肝细胞性黄疸、肝细胞性黄疸（1）原因：肝细胞广泛损坏（2）临床表现：皮肤粘膜浅黄至深黄 乏力，食欲减退 严重者有出血倾向（3）实验室检查：a、血中结合和非结合胆红素均增加。b、尿胆红素强阳性，尿胆原增加。c、肝功
16、能损害。2、胆汁淤积性黄疸、胆汁淤积性黄疸（1）原因：肝内、肝外胆汁淤积（2）临床表现：皮肤呈暗黄色(最重)，皮肤瘙痒，心动过缓，尿色深，粪便呈白陶土色。（3）实验室：a、结合胆红素增加，而未结合胆红素不增加。b、尿胆红素强阳性，尿胆原减少。c、血清碱性磷酸酶及血胆固醇增高。3 3、溶血型黄疸：、溶血型黄疸：（1）原因：先天或后天获得性溶血性贫血（2）临床表现：皮肤黄染较轻呈浅柠檬色（最轻）。（3）分类：急性溶血:发热寒战，头痛，呕吐，腰痛，贫血和血红蛋白尿，急性肾功能衰竭慢性溶血:伴有贫血，脾肿大。（4 4）实验室：a、非结合胆红素增加为主。b、尿胆红素阴性，尿胆原增加。三种黄疸的实验室检查区别：TB、CB、CB/TB、尿胆红素及尿胆原（以后详细讲解)。血中胡萝卜素增加或某些药物可引起皮肤黄染。三、伴随症状（1）夏科三联症 黄疸，右上腹剧痛，寒战，高热 提示:急性化脓性胆管炎（2）黄疸伴胆囊肿大按压肿大胆囊无疼痛，胆囊持续增大提示:胰头癌压迫胆总管，急性胆囊炎（按压胆囊疼痛）小小 结结三种类型黄疸的临床表现和实验室检查。