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1、华西医院.胃肠外科杨烈副教授结直肠癌的规范化诊治-病案讨论及分析课堂内容提纲理论知识概述病案讨论、分析给出病案，分组讨论，各组1-2名代表回答，分析典型病案举例总结扩展学习资源介绍理论知识概述：1.结直肠癌的临床表现、诊断与鉴别诊断；2.结直肠癌的术前评估手段及TNM分期；3.结直肠癌的规范化治疗原则：不同分期结直肠癌的治疗原则；有远处转移和无远处转移患者的治疗原则；什么是新辅助治疗(neoadjuvanttherapy)；4.结直肠癌的手术方式、切除范围及淋巴结清扫范围：左/右半结肠切除术；直肠癌低位/超低位前切除术经腹会阴直肠癌联合切除术(APR)；全直肠系膜切除(TME)原则；5.结直肠
2、癌术后随访：随访时机、检查手段如何判断有无复发转移复发、转移癌治疗原则第第7 7版结直肠癌版结直肠癌TNMTNM分期系统分期系统TTx侵润深度不详T0无原发肿瘤证据Tis肿瘤限于粘膜层T1肿瘤侵及粘膜下T2肿瘤侵及肌肉层T3原发癌穿透固有肌层至浆膜下或进入无腹膜包裹的结肠/直肠旁组织中T4T4a 癌肿穿透脏层腹膜T4b 癌肿直接侵入其他器管或结构T5T3或T4，但局部已超出邻近组织或器官NNx淋巴结情况不详N0淋巴结无转移N1有1-3个区域淋巴结转移:N1a 1个;N1b 2-3个;N1c:浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(td,tumor deposit),非区域淋巴
3、结N2有4个或更多区域淋巴结转移：N2a 4-6个；N2b 7个MMx有无远处转移不详M0无远处转移M1有远处转移：M1a 1个器官转移 M1b 1个或腹膜转移分期分期第七版第七版0TisN0MOIT1-2N0MOIIT3-4N0MO：IIA T3N0MO IIB T4aN0MO IIC T4bN0MOIII任何T,N1-2M0:IIIA T1-2N1MO,T1N2aM0 IIIB T3-4aN1MO,T2-3N2aM0,T1-2N2bM0 IIIC T4aN2aM0,T3-4aN2bM0,T4bN1-2M0任何T，任何N，M1:IV A 任何T，任何N，M1a IV B 任何T，任何N，M1
4、b理论知识概述：1.结直肠癌的临床表现、诊断与鉴别诊断；2.结直肠癌的术前评估手段及TNM分期；3.结直肠癌的规范化治疗原则：不同分期结肠癌、直肠癌的治疗原则；有远处转移和无远处转移患者的治疗原则；什么是新辅助治疗(neoadjuvanttherapy)；4.结直肠癌的手术方式、切除范围及淋巴结清扫范围：左/右半结肠切除术；直肠癌低位/超低位前切除术经腹会阴直肠癌联合切除术(APR)；全直肠系膜切除(TME)原则；5.结直肠癌术后随访：随访时机、检查手段如何判断有无复发转移复发、转移癌治疗原则无远处转移的结肠癌无远处转移的结肠癌无远处转移的结肠癌无远处转移的结肠癌（Colon cancer w
5、ithout metastasisColon cancer without metastasisColon cancer without metastasisColon cancer without metastasis）根根治治性性切切除除术 Tis,T1-2N0M0（I期）期）临床床试验；观察；察；卡培他卡培他滨或或5-Fu/LV可可切切除除定定 期期 复复 查 II期：无高危因素，期：无高危因素，未侵及未侵及浆膜膜（T3NOM0）II期：伴高危因素，期：伴高危因素，侵及侵及浆膜（膜（T4）III期（期（T1-4N1-2M0)FOLFOX XELOX高危复发因素：Grade 3,4;神经脉
6、管侵犯；肠梗阻；12个淋巴结；穿孔；切缘阳性或不确定FOLFOX(preferred)XELOX(category 1)FLOX (category 1)卡培他卡培他滨或或5-Fu/LV加加 强 化化 疗 不可切除不可切除（locally advanced）同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌（Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis Col
7、on cancer with synchronous metastasis）仅肝肝或或肺肺转移移结肠切除切除+同同时或分或分期期转移灶切除移灶切除术可可切切除除标准方案化准方案化疗新新辅助化助化疗（2-3月月)+结肠切除切除+同同时或或分期分期转移灶切除移灶切除术观察或短程化察或短程化疗结肠切除切除+辅助化助化疗（2-3月月)+分期分期转移灶切除移灶切除术不不可可切切除除无无肠梗阻或出血梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血化化疗每每 2月月定定期期评估估原原发癌姑癌姑息切除息切除可可切切除除同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌（Co
8、lon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis）腹腹腔腔或或腹腹膜膜转移移无无肠梗阻或出血梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血加加强化化疗原原发癌姑切癌姑切 结肠造口造口 旁路吻合旁路吻合 安置支架安置支架无远处转移的直肠癌无远处转移的直肠癌无远处转移的直肠癌无远处转移的直肠癌（Rectal cancer wit
9、hout metastasisRectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasis）cT1N0M0ERU或或MRI评估估：肠腔累及30%；直径3mm)；不固定；距肛缘8cm；无神经脉管受累无淋巴结受累；中到高分化经肛肛切切除除pT1-2N0M0pT3N0M0或或pT1-3N1-2M0cT1-2N0M0pT1，Nx,切切缘阴性阴性pT1，Nx 有高有高危因素危因素或或pT2Nx经腹切除腹切除术定定期期复复查辅助助治治疗辅助治助治疗：1、化、化疗+放化放化疗+
10、化化疗(三明治法三明治法)2、放化、放化疗+化化疗化化疗：5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他卡培他滨单药放化放化疗：持：持续静脉静脉5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他卡培他滨/RT(preferred)对于于pT3N0M0的高位直的高位直肠癌，如果切癌，如果切缘阴性且无高危复阴性且无高危复发因素，放因素，放疗对其的其的预后后改善效果不大，可考改善效果不大，可考虑仅作化作化疗。I期：期：无远处转移的直肠癌无远处转移的直肠癌无远处转移的直肠癌无远处转移的直肠癌（Rectal cancer without metastasisRectal cance
11、r without metastasisRectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasis）cT3-4N0M0或或任何任何T，N1-2放化放化疗(45-50 Gy)pT1-2N0M0pT3N0M0或或pT1-3N1-2M0局部局部进展癌展癌经腹切除腹切除术辅助助治治疗辅助治助治疗：1、化、化疗+放化放化疗+化化疗(夹心心疗法法)2、化、化疗+放化放化疗化化疗：5-FuLV,FOLFOX,XELOX,卡培他卡培他滨单药放化放化疗：持：持续静脉静脉5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他卡培
12、他滨/RT(preferred)化化疗（围术期期 6月）月）不能耐受新不能耐受新辅助助经腹切除腹切除术观察察II、III期：期：化化疗同时性远处转移的直肠癌同时性远处转移的直肠癌同时性远处转移的直肠癌同时性远处转移的直肠癌（Rectal cancer with synchronous metastasis Rectal cancer with synchronous metastasis Rectal cancer with synchronous metastasis Rectal cancer with synchronous metastasis）同同时性性远处转移移直直肠切除切除+同同
13、时或分或分期期转移灶切除移灶切除术可可切切除除新新辅助化助化疗 （2-3月）月）放化放化疗不不可可切切除除无无肠梗阻或出血梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血化化疗每每2月月评估估原原发癌姑癌姑息切除息切除可可切切除除pT1-2N0M1化化 疗pT3-4，any N,M1或或any T,N1-2,M1化化疗+放化放化疗+化化疗直直肠切除切除+同同时或或分期分期转移灶切除移灶切除术考考虑放化放化疗放化放化疗直直肠切除切除+同同时或或分期分期转移灶切除移灶切除术直直肠切除切除+同同时或或分期分期转移灶切除移灶切除术化化 疗理论知识概述：1.结直肠癌的临床表现、诊断与鉴别诊断；2.结直肠癌
14、的术前评估手段及TNM分期；3.结直肠癌的规范化治疗原则：不同分期结直肠癌的治疗原则；有远处转移和无远处转移患者的治疗原则；什么是新辅助治疗(neoadjuvanttherapy)；4.结直肠癌的手术方式、切除范围及淋巴结清扫范围：左/右半结肠切除术；直肠癌低位/超低位前切除术经腹会阴直肠癌联合切除术(APR)；全直肠系膜切除(TME)原则；5.结直肠癌术后随访：随访时机、检查手段如何判断有无复发转移复发、转移癌治疗原则结直肠癌手术原则结直肠癌手术原则结直肠癌手术原则结直肠癌手术原则（Principles of surgery for colorectal cancerPrinciples o
15、f surgery for colorectal cancerPrinciples of surgery for colorectal cancerPrinciples of surgery for colorectal cancer）1、于血管根部清、于血管根部清扫区域淋巴区域淋巴结；2、区域淋巴、区域淋巴结以外的可疑淋巴以外的可疑淋巴结应清除或活清除或活检；3、直、直肠癌手癌手术应遵循遵循TME原原则；中高位直中高位直肠癌癌远侧切切缘应在在肿瘤下瘤下缘4-5cm，低位直低位直肠癌癌(距肛距肛缘5-7cm)远侧肠壁切除壁切除1-2cm、且、且术中冰中冰冻病病检切切缘阴性；阴性；仅对临床可疑床
16、可疑侧方淋巴方淋巴结转移者考移者考虑侧方淋巴方淋巴结清清扫，不推荐常，不推荐常规侧方方清清扫；足量的新足量的新辅助放化助放化疗（5 周）后，周）后，应在在5-1012周内手周内手术；4、淋巴、淋巴结的的检获数数应12个，以确保个，以确保N分期的准确性；分期的准确性；5、腹腔、腹腔镜直直肠癌手癌手术的安全性和有效性目前的安全性和有效性目前还缺乏足缺乏足够的的证据，据，仅推荐推荐临床床试验；腹腔；腹腔镜结肠癌手癌手术已已获证实，可在以下条件下使用：，可在以下条件下使用：a.术者有足者有足够腹腔手腹腔手术经验；b.无无严重的粘重的粘连；c.非局部非局部进展期癌；展期癌；d.无癌性梗阻或穿孔；无癌性梗
17、阻或穿孔；e.小病灶小病灶应术前前标记;f.应作全腹腔探作全腹腔探查；6、对于于HNPCC患者患者应考考虑行：行：结肠次全切除次全切除术，或全，或全结直直肠切除、回切除、回肠Pouch-肛管吻合（肛管吻合（IPAA）！）！理论知识概述：1.结直肠癌的临床表现、诊断与鉴别诊断；2.结直肠癌的术前评估手段及TNM分期；3.结直肠癌的规范化治疗原则：不同分期结直肠癌的治疗原则；有远处转移和无远处转移患者的治疗原则；什么是新辅助治疗(neoadjuvanttherapy)；4.结直肠癌的手术方式、切除范围及淋巴结清扫范围：左/右半结肠切除术；直肠癌低位/超低位前切除术经腹会阴直肠癌联合切除术(APR)
18、；全直肠系膜切除(TME)原则；5.结直肠癌的术后随访：随访时机、检查手段如何判断有无复发转移复发、转移癌治疗原则术后随访术后随访术后随访术后随访（Postoperative surveillancePostoperative surveillancePostoperative surveillancePostoperative surveillance）1、病史、病史、查体及血体及血CEA：2年内每年内每3-6个月个月1次，然后每次，然后每6个月个月1次达次达5年；年；2、每年、每年1次胸、腹及盆腔次胸、腹及盆腔CT，共，共3-5年，尤其年，尤其对于有高危复于有高危复发风险者；者；3、术后后
19、1年内复年内复查全全结肠镜（但（但对于于术前未作全前未作全结肠镜者，者，术后后3-6个月个月应复复查肠镜），），对于于进展期癌，展期癌，术后第后第2年年应再次复再次复查，对于非于非进展期癌，展期癌，首次复首次复查后后3年内再次复年内再次复查，以后每，以后每5年年1次；次；对于行直于行直肠癌低位前切除癌低位前切除术(LAR)者或局部切除者，可每者或局部切除者，可每6个月直个月直肠镜达达5年；年；4、不推荐、不推荐PET-CT作作为常常规复复查手段。手段。对于于术后后CEA升高的患者，升高的患者，应作全作全结肠镜、胸腹盆腔、胸腹盆腔CT，若阴性，可考，若阴性，可考虑PET-CT或每或每3个月复个月
20、复查CT，不不应作盲目剖腹探作盲目剖腹探查。病案讨论、分析病案1：男性患者，65岁，以大便带血、次数增多3月为主诉来胃肠外科门诊就诊问题：1、你作为门诊医生，还应该询问哪些病史、症状？作什么体格检查？2、该患者可能的诊断？需与哪些疾病鉴别？3、需要做什么进一步检查？请讨论5分钟，随机抽3-5个组回答该患者结肠镜示：直肠距肛门7cm见一个结节状新生物，累及肠腔半周，质脆，其余结肠未见异常。病理检查：直肠腺癌。全腹部CT提示：直肠距肛门7cm处肠壁结节状增厚，累及肌层，周围未见肿大淋巴结，肝脾均未见异常。问题：1、该患者还需要做什么术前检查？2、直肠癌的术前TNM分期？3、如何治疗？（手术？肠镜？
21、化疗？放疗？）请讨论5分钟，随机抽3-5组回答病案讨论、分析若该患者全腹部CT提示：直肠距肛门7cm处肠壁结节状增厚，累及前列腺，周围未见肿大淋巴结，其余未见异常。胸部CT：未见异常。问题：1、该患者直肠癌的术前TNM分期？2、如何治疗？请讨论5分钟，随机抽3-5组回答病案讨论、分析若该患者全腹部CT提示：直肠距肛门7cm处肠壁结节状增厚，累及肌层，周围未见肿大淋巴结，肝右叶见一1.5cm低密度影，增强扫描呈周边强化的“牛眼征”。或：肝脏多发低密度影，增强扫描呈周边强化的“牛眼征”。胸部CT未见异常。问题：1、肝脏增强CT报告“牛眼征”-提示什么病灶？2、两种CT情况下如何治疗？（手术？化疗？
22、放疗？手术方式？）请讨论5分钟，随机抽3-5组回答病案讨论、分析牛眼病案讨论、分析病案2：女性患者，45岁，肠镜提示：升结肠近肝曲部见一环形溃疡性新生物，病检：腺癌。CEA:25.0ng/ml。腹部CT:升结肠近肝曲部肠壁环形增厚，后方肾前筋膜可疑受累，肝脏等脏器未见明显异常。胸部CT:未见明显异常。问题：该患者的治疗方案？请各组同学举手回答典型病案举例典型病案举例女性患者，64岁0月，因“便血、大便次数增多半年余，加重4月”入院。病史：入院前6+月，患者无明显诱因出现大便次数增多，平均4-5次/日，伴大便不成形，大便表面附着少量暗红色血液，里急后重，无发烧、咳嗽、感冒。4天前上述症状加重，遂
23、于成都市航天医院就诊，诊断为“直肠癌”。患者自患病以来，精神、食欲、睡眠可，大便如上述，小便正常，体重未见明显变化。既往史：否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，有颈部可见一手术瘢痕，患者自述为“脓疮引流”。查体：T：36.8oC，P：65次/分，R：20次/分，BP：126/84mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及肿大。直肠指检：距肛6cm可扪及一不规则隆起，光滑，活动度可，退出指套见暗红色血迹。辅助检查：结肠镜示“距肛6cm可见一环状新生物，色红，表面溃疡，组织质脆易出血，管腔狭窄肠镜不能通过”，病理示“腺癌”。CT提示
24、：直肠上段壁增厚，肝右后叶见一个2.0cm环状强化低密度影（牛眼征）。综上初步诊断：直肠腺癌 肝脏占位（转移癌？）典型病案举例典型病案举例 术前分期术前分期-cT2NxM1,IV期期典型病案举例典型病案举例FOLFOX6方案化疗2月后，病灶明显缩小典型病案举例（典型病案举例（10分钟）分钟）遂行手术，术中顺利切除原发病灶。但探查肝脏未扪及包块，术中彩超未发现肝脏占位，故未处理肝脏病灶！手术后3月，再次长大典型病案举例（典型病案举例（10分钟）分钟）再次手术，切除病灶典型病案举例（典型病案举例（10分钟）分钟）West China Hospital of S.C.U.多学科协作(MDT)、个体化
25、、合理化 术前：早期病变手术切除 局部较晚新辅助治疗手术切除 远处转移MDT讨论制定方案 术后：早期病变定期随访 局部较晚、远处转移辅助治疗 恶性肿瘤的规范化治疗原则恶性肿瘤的规范化治疗原则 根据肿瘤的病理类型、分期及全身情况制定综合治疗方案-总结总结学习资源：学习资源：National Comprehensive Cancer Network（NCCN）:（1）、登）、登陆主主页(http:/www.nccn.org/）学习资源：学习资源：National Comprehensive Cancer Network（NCCN）:(2）、点）、点击NCCN Guidelines 学习资源：学习资
26、源：National Comprehensive Cancer Network（NCCN）:(3)、点、点击NCCN Guidelines for Treatment of Cancer by Site学习资源：学习资源：American Cancer Society(ACS)（1）、登）、登陆主主页(http:/www.cancer.org/)学习资源：学习资源：American Cancer Society(ACS)（2）、点）、点击Learn About Cancer学习资源：学习资源：American Cancer Society(ACS)（3）、点）、点击Colon/Rectum C
27、ancer学习资源：学习资源：American Cancer Society(ACS)（4）、点）、点击相关知相关知识：学习资源：学习资源：National Cancer Institute(NCI)（1）、登）、登陆主主页(http:/www.cancer.gov/)学习资源：学习资源：National Cancer Institute(NCI)（2）、点）、点击Colon and Rectal cancer学习资源：学习资源：National Cancer Institute(NCI)（3）、点）、点击相关知相关知识：Thank You！West China Hospital of S.C.U.谢谢 谢谢！