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1、强强 迫迫 症症上海市心理咨询中心 张海音关于名称：神经症n神经官能症n神经衰弱n植物神经功能紊乱神经症在精神疾病中的分类地位n精神病n神经症n人格障碍n其他-神经症的概念n是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。n有一定人格基础和起病常受心理社会（环境）因素影响。n症状没有可证实的器质性病变作基础，并与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。神经症的诊断标准一、症状标准：至少有下列 1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。二、严重标准：社会功能受损或无法摆
2、脱的精神痛苦，促使其主动求医。三、病程标准：符合症状标准至少已 3个月，惊恐障碍另有规定。四、排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如分裂症、偏执性精神病，及情感性精神障碍等。神经症的特点n不安全感n不确定感n明知没有必要，但控制不了n感到不被理解发病机制发病机制n神经症的形成是一个复杂的过程n心理动力学理论和学习理论应受到重视n遗传学及器质性因素也应注意，以免陷入片面性。发病机制发病机制nHoffmann认为神经症的形成概括起来有以下步骤：早年的心理发展过程中出现冲突，错误的学习过程，以后在相应的生活环境中“引发”冲突，形成防御性妥协的症状表现
3、，进一步的条件化过程，最终达到症状的慢性化。神经症的病因和危险因素n遗传n家庭背景和成长经历n条件化n应激n个人信念和人生态度n表达情感的能力家庭背景和成长经历n父母有精神障碍n从小接受父母关于“世界不安全”的影响n父母过分挑剔、批评或要求过高n童年情感不安全n父母压制自主性n父母情感忽略n害羞，缺乏主见应激n社会-经济地位下降n躯体状况差n过高的责任n下岗n有过焦虑发作n生活变动多n丧失或亲人得病n社会支持差诊断线索n过度担忧，总想会有不好的结果n回避一些害怕的情景n无法解释的躯体不适主诉n过度换气n肩颈部肌肉紧张n持续“绷紧感”n“不真实感”n灾难性想法n仪式化动作-缓解焦虑评估自杀危险n
4、合并人格障碍n合并情感障碍(抑郁症)n合并物质滥用n注意防范自伤(缓解紧张和痛苦)精神障碍的分类和诊断系统nCCMD-3nDSM-IVnICD-10美国精神障碍分类（DSM-IV）nDisorders Usually First Diagnosed in Infancy,Childhood,or AdolescencenDelirium,Dementia,and Amnestic and Other Cognitive DisordersnMental Disorders due to a General Medical Condition Not Elsewhere ClassifiednS
5、ubstance-Related DisordernSchizophrenia and Other Psychotic DisordersnMood DisordersnAnxiety DisordersnSomatoform DisordersnFactitious DisordersnDissociative DisordersnSexual and Gender Identity DisordersnEating DisordersnSleep DisordersnImpulse-Control Disorders Not Elsewhere ClassifiednAdjustment
6、DisordersnPersonality Disorder国际精神障碍分类（ICD-10）F00-F09:器质性,包括症状性精神障碍F10-F19:使用精神活性物质所致的精神和行为障碍F20-F29:精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍F30-F39:心境（情感）障碍F40-F48:神经症性、应激相关的及躯体形式障碍F50-F59:伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征F60-F69:成人人格与行为障碍F70-F79:精神发育迟滞F80-F89:心理发育障碍F90-F98:通常起病于童年与青少年的行为与情绪障碍F99 ：未特定的精神障碍精神障碍分类（CCMD-3）n00:脑器质性与躯体疾病所致的精
7、神障碍n10:精神活性物质所致的精神障碍n20:精神分裂症n30:情感性（心境）障碍n40:偏执性精神障碍n50:心理生理障碍、神经症与心因性精神障碍n60:人格障碍与性心理障碍n70:精神发育迟滞n80:儿童少年期精神障碍n90:其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况以往的神经症分类（CCMD-2-R）n恐惧症n焦虑症n强迫症n疑病症n神经衰弱n抑郁性神经症n癔症与神经症相关的现代分类:CCMD-3n心境障碍n癔症n神经症神经症：CCMD-3n恐惧症：场所、社交、特定n焦虑症：惊恐、广泛性n强迫症强迫症n躯体形式障碍：躯体化、疑病等n神经衰弱神经症的症状和特定的表现障碍 症状和特定的表现n惊
8、恐障碍 经历反复和无法预期的惊恐发作后，持续担心再一次出现惊恐发作或惊恐发作时的某些表现（如感到就要死去或发疯了）。n广场恐怖症 担心在难以逃避、窘迫的或不易得到帮助的情境中会出现惊恐发作或惊恐样症状。这种焦虑通常会导致对某些特定情境的回避（如人多的场所或独自旅行）焦虑障碍的症状和特定的表现障碍 症状和特定的表现社交恐怖症 担心万一出丑或出现明显的焦虑症状时被人审视或谈论。这些焦虑通常导致对某些情境的回避（如：在人前进食、演讲或书写，或社交集会）。特定的恐怖症 对特定的物体或情境有持续的、不合理的恐惧，如幽闭恐怖（恐惧封闭的空间）、恐惧动物或恐惧高处，这种担心通常导致对那些物体或情境的回避。焦
9、虑障碍的症状和特定的表现障碍 症状和特定的表现广泛性焦虑障碍 对他们生活的诸多方面都有过度和持续的担心，包括家庭、健康、工作或经济状况。强迫症 出现难以控制的不愉快和侵入的强迫思维，（如担心污染或伤害己和家人）。这种强迫思维常导致不能控制的强迫仪式行为（如反复清洗、检查、计数）。强迫症n强迫症患者表现为反复地、不合理地担忧，并不得不通过行为来抵消所担忧的危险以得到安心。强迫症：描述n强迫症（OCD）的特征是患者有持续存在、强加的、不想要的思维，并对这种思维感到难以控制。强迫性思维通常为污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎神灵、暴力、性或其他令人痛苦的话题。这些思维是患者自己的，而不是由外界插入的（
10、如精神分裂症的“思维插入”）。这种思维也包括在脑中的想象或情景，这种思维和想象使患者非常痛苦，并可导致极度不安。强迫症：描述nOCD也有持续的、不能控制的要进行某些行为（仪式动作）的强制冲动或愿望。如果这种强制冲动很强烈，可导致焦虑和极度不安，通过进行特定的仪式动作可暂时减轻这种不安。这些仪式动作通常与强迫思维有关，例如，患者认为“我的手是脏的”，由此激发起反复洗手。另一些患者反复想象自己的房子可能会烧成灰烬，因此激发起对电器或煤气用具的反复检查。大部分常见强迫仪式动作是清洗或检查，其他仪式动作包括对事物的计数，排列，或做事有特定的和刻板的次序。强迫症：描述n虽然，仪式动作是为了缓解焦虑或不安
11、，但这种焦虑的减轻通常是短暂的，同样，除非这个仪式动作进行得很完美，否则患者会认为有必要重复这种仪式许多次。由于许多OCD患者有一种以上强迫思维和有关的仪式动作，因此一天中很多时间都会被这些仪式动作所占据。另外，OCD会导致对一些事物或情境的回避（如污物，离开家以避免锁门），从而对生活造成了影响。OCD的症状对患者、家庭、朋友和同事是支配的，无益的和烦扰的。强迫症状的特点v有意识的强迫和反强迫并存，二者的强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦。v体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制。v患者意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。v社会功能可以受到严重的损害。强迫观念v攻击性强
12、迫观念：害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐怖的想象，害怕说出侮辱性语言，害怕作出令人尴尬的事情，害怕作出非意愿的冲动（如刺伤亲人、朋友），害怕不小心伤害别人。v污染性强迫观念：关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕脏物或细菌，过分关注环境中的污染物，家庭用品、动物或粘性东西，单性受到污染而患病，担心因传染污物而使别人患病。v性的强迫观念：被禁止的可能反常的性方面的思想，难以控制的性想象或性冲动，内容涉及同性恋或乱伦，指向他人的性行为冲动，其它强迫观念还包括害怕说出违反道德的话。强迫行为v强迫性检查：表现为反复检查门是否锁好，东西是否已放好，水电气开关是否已关好，自行车是否
13、已锁好，每天可占用大量时间。v强迫性洗涤：反复洗手、洗衣服、洗澡。v强迫性计数：如见到电线杆、窗户反复计数。v强迫性仪式动作：总要做一定的动作，以此象征着吉凶祸福，如进门时先进两步，再退一步，表示他父亲的病就能逢凶化吉。COURSE OF ILLNESS(N=100)nTypen Continuous:85%n Deteriorative:10%n Episodic:2%nfrom Rasmussen SA.Clin Psychiatry 1992强迫症：诊断1.符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列 1项：1)以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害
14、怕丧失自控能力等；2)以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；3)上述的混合形式；强迫症：诊断2.病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；3.强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并以感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。二、严重标准：社会功能受损。三、病程标准：符合症状标准至少已 3个月。四、排除标准：1.排除其它精神障碍的继发性强迫症状，如分裂症、抑郁症，或恐惧症等；2.排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。强迫症：鉴别诊断（）有有内在愉快感的过度重复行为，如赌博，饮酒或吸烟，不能认为是强迫行为。强迫行为所进行的行为是不愉快的重复。强
15、迫症：鉴别诊断（）抑郁障碍常可表现为对特定的想法进行过度的反复思考或思虑。然而，抑郁障碍的这些想法不象OCD那样是无意义的。在OCD患者中同时发生抑郁是常见的，需要分别进行治疗。强迫症：鉴别诊断（）强迫症的强迫思维有时会被误认为是精神分裂症的妄想。然而，OCD患者常有自知力，并认为这种强迫思维是不现实的，而精神分裂症患者的妄想是不可动摇的。强迫症：流行病学n以往认为OCD颇为罕见，但现在显示OCD可能比以前认为的要常见。男女发病几乎相等。OCD通常在儿童或青少年早期发病。不经治疗OCD的症状会有时缓解有时加重，呈波动病程。部分患者的症状可保持稳定，而部分患者的症状可逐渐恶化。Prevalenc
16、e rates and age-of-onset by sex for OCD in cross-national sitesn Lifetime Annual Mean Age of _Lifetime Rate/100_ nSite Rate/100 Rate/100 Onset in Years Female Male Female/Male RationUSA 2.3 1.3 26.2 2.8 1.7 1.6nEdmonton 2.3 1.4 21.9 2.7 2.0 1.3nPuerto Rico 2.5 1.8 35.5 2.7 2.3 1.2nMunich 2.1 1.6 30.
17、6 1.9 2.5 0.8nTaiwan 0.7 0.4 34.6 0.9 0.5 1.8nKorea 1.9 1.1 29.8 2.0 1.7 1.2nNew Zealand 2.2 1.1 27.2 3.4 0.9 3.8nfrom Weissman MM.J Clin Psychiatry 1994OCD的处理方案n治疗的关键是让他们面对所害怕的事，不采取抵消的行为，就会发现这种强迫思维没有基础。药物可减少这种强迫思维的强度，并使患者容易抵抗。但真正的康复是面对强迫思维没有焦虑，而药物做不到这一点。OCD的处理方案nOCD是一种严重的心理障碍，需根据行为治疗的原则进行特别的的治疗。有效的
18、治疗包括帮助患者系统地暴露在他们所特别害怕的强迫思维中，鼓励患者对强迫思维不作出强迫行为或抵消性思维。首要的治疗目标不是治愈OCD，而是让患者能够控制强迫症。n有些OCD患者应用5-羟色胺再摄取抑制剂抗抑郁药可使他们的症状得到改善。这些药物可用于辅助治疗，或当得不到行为治疗时作为替代治疗。药物治疗1.氯丙咪嗪：氯丙咪嗪：具有5-HT回收抑制作用，其活性代谢产物去甲氯丙咪嗪具有NE回收抑制作用。抗强迫剂量：250-350mg/日起效时间：2-3周维持：3-6月主要副作用：口干、便秘、头痛、头昏、男性性功能抑制、心动过速、心慌。药物治疗2.SSRI：优点是无氯丙咪嗪的抗胆碱能副作用，对心血管副作用
19、小，较少诱发癫痫发作，现在引入抗强迫的一线药。3.SSRI合并氯丙咪嗪合并氯丙咪嗪：优点为除治疗强迫症状外，还可改善睡眠、抑郁情绪，减少任一种药单独使用的副作用。注意：各自剂量不宜过大，否则可出现血清素综合症。4.抗强迫增强剂：抗强迫增强剂：氯硝安定：除增强抗强迫作用外，还有改善睡眠，减轻焦虑、抑郁的作用，预防氯丙咪嗪的诱发癫痫副作用。碳酸锂：与氯丙咪嗪合用有增强抗强迫作用强迫症的逐级暴露和反应预防n治疗策略为使患者暴露于害怕情境，激发起焦虑或不安。然后，让患者自愿忍住不表现出仪式动作或强迫行为。强迫症的逐级暴露和反应预防n第一步是帮助患者制订逐步地、有系统地进行暴露的计划。对于每个仪式动作，
20、要求患者对引起焦虑并导致仪式动作的活动或情境列出清单。然后根据如果不实施特定的仪式动作，评定在每个活动或情境中引起的焦虑或不安的大小，然后按引起焦虑程度的从小到大把这些活动或情境依次排列出来。清单中的第一步任务是一项有轻度焦虑，但不是太困难的活动。清单中最后一级任务是患者想象中最困难的情境。强迫症的逐级暴露和反应预防例如，一位有强迫思维的患者害怕家中被细菌污染而反复洗手，除非感到每样东西都十分干净才停止。对于这种行为可实施下列计划：l用洗碗机前不洗手（焦虑评定5/10）l在外面晒衣前不洗手（焦虑评定6/10）l用电话前不洗手（焦虑评定7/10）l从信箱取信后不洗手（焦虑评定8/10）l在超级市
21、场购物后不洗手，然后将食物放入碗橱和冰箱（焦虑评定9/10）l将家中垃圾箱中的垃圾倒入门外的垃圾箱中，将门外的垃圾箱拿到院子外待运不洗手（焦虑评定10/10）。强迫症的逐级暴露和反应预防n每一步骤中，指导患者忍受洗手的冲动，继续有规律地活动，直到焦虑或不安明显减少。当洗手的行为受到限制，在那种情境中感到脏的焦虑将逐渐减弱。经反复实践后，这种焦虑或冲动将得到抑制。上述例子中，治疗的第一步是打开洗碗机前忍受要洗手的冲动，一旦这一步成功，就尝试下一步。设立一些基本规定n设立一些“规定”也很重要，即在暴露期外的任何时间也要严格执行这些“规定”。例如上述例子中，只能一次快速洗手，不反复清洗或冲洗水龙头。
22、维持新的行为模式n一旦患者在逐级暴露中完成了一个特定的步骤，指导他在所有情境中维持这个新的行为。例如，在逐级暴露练习中，成功地完成了一项暴露任务（如不洗手打开一个干净的洗碗机），希望从今以后一直做到打开干净的洗碗机前不洗手。鼓励患者经常练习n患者每天保证进行暴露训练十分重要。患者在家中进行训练时监测自己的焦虑水平将有助于保证取得进步。避免对有关危险的可能性给予保证n医生应认识到一项任务对患者来说是困难的，患者会对这项任务是否安全产生疑虑，很重要的是医生不能对患者担保不可能有危险或伤害。例如，医生应避免说“如果你不洗手就做饭，就会对家人下毒的事是不可能发生的，你不会毒死他们，你没事”，而宁可让患
23、者面对担心和带着疑虑生活，这样才能使这些担心减退。暴露训练的持续时间和设置n最好在强迫思维症状自然出现时进行暴露治疗。反复清洗和检查的行为通常在家中和工作中发生。因此，暴露训练通常是在治疗中讨论，在家中进行实践。需尽可能地延长暴露时间（45分钟至2小时）以保证有足够的时间使焦虑或不安减轻，而不需要做仪式动作（强迫行为）。强迫症治疗的总体现状n治疗率低n有效药物的出现提高了治疗率n行为治疗的疗效得到一致公认n心理治疗取得的疗效更持久n治疗目标为维持一定社会功能n仍在探索神经外科等治疗方法药物治疗：总体疗效n50-70%（时段）n易波动n较高剂量SSRIn医患关系强迫症人格特征n认真、仔细、敏感、
24、在乎别人的评价、小心谨慎、按部就班、刻板、追求完美、难以原谅自己做得不好等。强迫思维的形成n思想矛盾：“思维应该能够控制”“不正常的想法”让人烦恼 控制不住就做不好一切 焦虑，精神交互作用，恶性循环强迫行为的形成担心“万一”，引起不良后果（思想矛盾）通过行为缓解担心难以完全放心不断重复强迫症治疗过程中的常见问题1对治疗方法期望很高对治疗师期望很高二个极端：n让治疗师十分努力，不让患者失望n让治疗师拒绝患者强迫症治疗过程中的常见问题2n过分追求理性认识：拘泥于概念，追求感觉和期望完全一致强迫症治疗过程中的常见问题3注意下列可能表示失望或不满的表达：n要求合并用药n在别处配了药，前来询问n中途更换医生n询问其他疗法n本人不来，家属来治疗原则治疗原则治疗师如何体现顺应自然为所当为？n面对患者对治疗设置的期望n面对患者对治疗师能力的期望n面对患者对症状未消除的失望治疗策略1n充分了解强迫症个性特点n倾听、反馈产生共感n良好医患关系治疗策略2n充分肯定接纳强迫症个性有利的一面，理解其强烈的“生的欲望”。治疗策略3n确立判断疗效的标准：行动准则治疗策略4n及时调整治疗目标，“允许患者做不到”谢谢！